60 www.herba.sk kapilárna permeabilita, intersticiálny edém, zvýšená viskozita krvi, abnormálna reológia leukocytov, aktivácia leukocytov, kapilárna mikrotrombóza, ale aj dysfunkcia endotelovej bunky (25, 26). Pri nedostatočnom žilovom odtoku z končatiny, dochádza k spomaleniu krvného prúdenia v kapilárach, následnej adhézii leukocytov na endotel, k poškodeniu endotelovej bunky, k deštrukcii žilovej steny a ďalšiemu zhoršeniu žilového odtoku. Dôležitým mechanizmom v patogenéze CVI je aj hypoxia žilovej steny. Zmeny makrocirkulácie (venózna hypertenzia, dilatované žily) negatívne ovplyvňujú mikrocirkuláciu a naopak. Dlhotrvajúca distenzia v oblasti žíl ako aj mikrocirkulácie môže meniť šmykové napätie. Pokles šmykového napätia indukuje aktiváciu tak leukocytov, ako aj endotelových buniek (27). Vrstva glykokalyxu na povrchu endotelových buniek pomocou špecializovaných receptorov reaguje na zmeny šmykového napätia a má za následok expresiu adhezívnych molekúl, ktoré následne spôsobujú aktiváciu leukocytov (28). Aktivácia leukocytov, ich adhézia a migrácia cez endotelovú vrstvu buniek, ako dôsledok zmeneného šmykového napätia, prispieva k zápalu a následnej remodelácii žilovej steny a žilových chlopní (29). Zníženie šmykového napätia stimuluje tvorbu transformujúceho rastového faktora β1 (TGF-β1), ktorý produkujú aktivovavé endotelové bunky ako aj hladkosvalové bunky, pričom dochádza k migrácii hladkosvalových buniek do intimy a následne k ich proliferácii. Proliferované fibroblasty syntetizujú matrixové metalloproteinázy (MMP), pričom ich nadmerná koncentrácia prevýši účinok ich tkanivových inhibítorov (TIMP – tkanivové inhibítory metalloproteináz). Porušená rovnováha medzi MMP a TIMP má za následok degradáciu elastínu a kolagénu tak v stene ako aj v chlopniach žíl (30, 31). Táto nerovnováha môže prispievať k vzniku hypertrofických a atrofických žilových segmentov, ako aj k deštrukcii žilových chlopní. Toto potvrdzujú aj histologické obrazy kŕčových žíl, pozorované v elektrónovom mikroskope, kde sa zobrazujú atrofické a hyperplastické časti žilovej steny, dezorganizácia elastínu, ako aj mikroherniácie hladkosvalových buniek (32). Mení sa aj pomer medzi kolagénom typu I a III v porovnaní so zdravými žilami (33). Vzťah medzi morfologickými zmenami žilovej steny a jej chlopní a hemodynamickými silami nie je celkom objasnený. Permanentné zvýšenie žilového tlaku v stoji, ktoré nie je korigované ortodynamickými pohybmi, má za následok kaskádu dejov, ktoré len začíname lepšie spoznávať. Dlhodobý ortostatický stav (stoj, bez pohybu svalov dolných končatín) a v menšej miere aj dlhodobý sed prispieva k zvýšeniu venózneho tlaku a poškodeniu venóznej steny. Naopak, poloha v ľahu s elevovanými dolnými končatinami má prospešný účinok a znižuje žilový tlak (34). Permanentný vzostup venózneho tlaku vo vertikálnej polohe, zapríčinený refluxom alebo obštrukciou a potencovaný zlyhávaním svalovej pumpy, má priame účinky na mikrocirkuláciu (zachytávanie a hromadenie leukocytov, zvýšenie kapilárnej permeability, chronický zápal). Zvýšený tlak vo venóznej časti mikrocirkulácie majúci za následok zvýšenie intrakapilárneho tlaku naruší rovnováhu medzi hydrostatickým a koloidne osmotickým tlakom, filtrácia preváži nad resorpciou a dôsledkom je vznik edému (35). Zníženie žilového odtoku nepriaznivo ovplyvňuje nielen mikrocirkuláciu, ale v konečnom dôsledku aj tepnovú cirkuláciu. Kvôli patologickej priepustnosti endotelu kapilár, dochádza k prieniku erytrocytov, bielkovín a dalších krvných súčastí do perikapilárneho tkaniva. Stav sa zhoršuje transudáciou fibrínu, ktorý vytvára manžety okolo kapilár, do nich postupne vrastajú fibroblasty a vzniká fibrózne tkanivo, ktorého klinickým prejavom je lipodermatoskleróza. Hemosiderín z rozpadnutých erytrocytov zapríčiňuje vznik hyperpigmentácií kože. Vplyvom zmenených pomerov (nahromadenie odpadových produktov bunkového metabolizmu, zmeny pH) sa stupňujú fibrotizujúce procesy, vzniká indurácia podkožia, biela atrofia kože a nakoniec vred predkolenia. Edém vyvíjajúci sa v rigidnom tkanive vedie k zvýšeniu intersticiálneho tlaku, čím sa uzatvoria mnohé kapiláry a prekrvenie kože sa ďalej zhoršuje. Kľúčovú úlohu v patofyziológii CVD majú žilové chlopne, ktoré sú na všetkých úrovniach venózneho systému dolných končatín, aj v oblasti mikrocirkulácie, kde zabraňujú spätnému toku z postkapilárnych venúl späť do kapilár (36, 37). K poškodeniu žilových chlopní dochádza pri CVD vplyvom zápalu ako aj venóznej hypertenzie, vzniká insuficiencia chlopní a reflux krvi (obr. 4). Na úrovni makrocirkulácie sú klinickým dôsledkom kŕčové žily, na úrovni mikrocirkulácie trofické zmeny kože a podkožia. Poškodenie mikrožilových chlopní venóznou hypertenziou sa dokázalo aj v experimentálnych podmienkach na škrečkoch, kedy ligácia venuly viedla ihneď k zvýšeniu priemeru venuly, k zvýšeniu žilového tlaku a následne k zvýšenej adherencii leukocytov na mikrovalvulárnej úrovni (38). Obrázok 4. Poškodenie žilových chlopní a následné klinické prejavy. REFLUX ŽILOVÁ HYPERTENZIA Remodelácia žilovej steny + Poškodenie chlopne ZÁPAL Obr. 4. Poškodenie žilových chlopní a následné klinické prejavy makrocirkulácia mikrocirkulácia Pri CVI, ktorá je najčastejšie spôsobená insuficienciou chlopní povrchových žíl, vplyvom rizikových faktorov prostredia ako aj genetickej predispozície dochádza
RkJQdWJsaXNoZXIy MTYxNjU3OA==