61 www.herba.sk k leukocyto-endotelovej interakcii, remodelácii žilových chlopní aj žilovej steny, vzniká chronický zápalový proces, ktorý udržiava venóznu hypertenziu aj žilový reflux (obr. 5). Systémový zápal sa dnes všeobecne akceptuje za najdôležitejšieho „hráča“ pri progresii tak žilových ako aj tepnových chorôb a hľadajú sa spôsoby ako systémový zápal ovplyvniť (39). Zmeny v žilovom aj tepnovom endotele sú odrazom pôsobenia rizikových faktorov. Skutočnosť, prečo sa rovnaké rizikové faktory niekedy viacej prejavia na tepnovom, inokedy na venóznom riečisku, je pravdepodobne podmienená geneticky. Obrázok 5. Patofyziológia chronickej venóznej choroby. 5 Rizikové faktory + genetická predispozícia Chronický zápalový proces Leukocyto-endotelová interakcia Remodelácia žilovej steny a žilových chlopní ŽILOVÝ REFLUX a ŽILOVÁ HYPERTENZIA Obr. 5. Patofyziológia chronickej venóznej choroby Patofyziologická liečba CVD a CVI Liečiť pacientov s vredom predkolenia je nesmierne ťažká úloha a predstavuje crux medicorum tak pre lekára, ako aj pacienta a jeho rodinu. Preto je nesmierne dôležité včas diagnostikovať pacienta – ideálne v klinickom štádiu C0-C1, najneskôr v štádiu C2 a primerane ho liečiť. Liečba skorých štádií CVD je vlastne prevenciou vzniku závažnej CVI, najmä vredu predkolenia. Liečba CVD musí byť celoživotná a komplexná. Okrem správnej životosprávy a fyzikálnej liečby sa používajú nasledovné spôsoby terapie – farmakologická, kompresívna, sklerotizačná a chirurgická. Venoaktívne lieky sa používajú ako prvá línia liečby na zmiernenie subjektívnych ťažkostí a opuchov dolných končatín, u väčšiny pacientov sa používajú súčasne s kompresívnou terapiou, v závažnejších štádiách CVD sa kombinujú s chirurgickou, endovenóznou alebo sklerotizačnou liečbou. Centrálnu úlohu v liečbe všetkých štádií chronickej venóznej choroby zohrávajú venoaktívne lieky spolu s kompresívnou liečbou. Cieľom liečby je ovplyvniť zvýšený venózny tlak, teda odstrániť, resp. znížiť venóznu hypertenziu v povrchovom žilovom systéme ako aj zmenšiť resp. odstrániť chronický zápal. Zníženie venóznej hypertenzie či priaznivé ovplyvnenie zápalovej reakcie možno považovať za patofyziologickú liečbu chronickej venóznej choroby. V nedávno publikovanom experimentálnom zvieracom modeli superficiálnej žilovej hypertenzie skoré podanie mikronizovanej purifikovanej flavonoidnej frakcie (MPFF) zabránilo vzniku zápalovej reakcie na mikrovalvulárnej úrovni (38). Dá sa tak predpokladať, že MPFF by mohla mať protektívny účinok na progresiu CVD a oddialiť vznik venóznej insuficiencie. Nielen experimentálne, ale aj klinické štúdie naznačujú, že MPFF dokáže zlepšiť mikrocirkuláciu, znížiť permeabilitu a priemer kapilár a postkapilárnych venúl, modulovať leukocyto–endotelovú interakciu, redukovať aktiváciu leukocytov pomocou inhibície sekrécie adhezívnych molekúl a prozápalových cytokínov, znížiť stázu krvi a zvýšiť krvný prietok v oblasti mikrocirkulácie (40). Vzhľadom na uvedené priaznivé účinky sa liečba s MPFF počnúc klinickým štádiom C1 až po štádium C6 dostala do viacerých národných a medzinárodných odporúčaní (9, 41, 42). Medzi liečivá, ktoré urýchľujú hojenie vredu predkolenia zaraďujú posledné odporúčania pre liečbu CVD tri preparáty – pentoxifylín, MPFF a sulodexid (9), ich účinok sa potvrdil tak u pacientov s vredom predkolenia, ako aj u pacientov s menej závažnými prejavmi chronickej žilovej choroby (43-45). Ako už bolo vyššie spomenuté, začať liečbu CVD v štádiu vredu predkolenia je príliš neskoro, a preto je dôležité začať liečbu chronickej žilovej choroby podstatne skôr – hneď v prvých klinických štádiách podľa CEAP klasifikácie a vybrať také liečivá, pre ktoré existujú dôkazy o ich priaznivom ovplyvnení nežiadúcich patofyziologických pochodov z hľadiska progresie choroby. Záver Doteraz sa medzi kardiovaskulárne choroby zaraďovali predovšetkým choroby artériového systému a zo žilových ochorení najmä hĺbková žilová trombóza, ale vzhľadom na výsledky GHS štúdie (1) je nevyhnutné zaradiť medzi kardiovaskulárne choroby aj chronické venózne choroby, predovšetkým chronickú venóznu insuficienciu. Rizikové faktory CVD sú už jasne vymedzené a známe. Problémom je, že im nevenujeme dostatočnú pozornosť, pritom práve ich včasné zistenie a následné riešenie môže zabrániť progresii chronickej žilovej choroby (3). Je zrejmé, že racionálna liečba zabraňujúca chronickému zápalu, resp. podporujúca inhibíciu zápalu a znižujúca žilovú hypertenziu dokáže pri včasnom začatí liečby spomaliť progresiu chronického žilového ochorenia dolných končatín, zvýšiť kvalitu života, ako aj znížiť výskyt CVI, predovšetkým vredu predkolenia, a v konečnom dôsledku znížiť ekonomické náklady spoločnosti na liečbu komplikácií či závažných štádií CVD. Na základe výsledkov GHS štúdie, ktorá zistila, že chronická venózna insuficiencia (najmä klinické štádium C4-C6 podľa CEAP klasifikácie CVD) je nezávislým rizikovým faktorom celkovej mortality, je nesmierne dôležitá skorá edukácia verejnosti o závažnosti CVD zameraná na zmenu životného štýlu. Ak dokážeme zmeniť zaužívané stereotypy, tak celkom určite môžme vznik kŕčových žíl, ako aj ich najobávanejšiu komplikáciu - vred predkolenia oddialiť či úplne eliminovať (27). V prípade, ak máme genetickú predispozíciu na kŕčové žily alebo zamestnanie v stoji či v sede, mali by sme pravidelnou športovou aktivitou, častými prechádzkami, plávaním či bicyklovaním, nosením elastických pančúch, užívaním venoaktívnych liekov zabraňovať vzniku a ďalšej progresii chronických žilových ochorení dolných končatín.
RkJQdWJsaXNoZXIy MTYxNjU3OA==