Urolithiasis in pregnancy

SUMMARY

Objective: To give a objective information above contemporary status of diagnosis and therapy in pregnant women with urolithiasis.

Methods: A review of the literature from 1970 to 2008 and own experience of author of this article.

Results: The reported incidence of urolithiasis in pregnancy varies widely from 1 in 200 to 1 in 2 000 pregnancies. Pathophysiology of urolithiasis (anatomic and physiologic changes, metabolic reasons) in pregnancy was discussed. Clinical presentation may mimic the normal findings of pregnancy (physiologic hydronephrosis) and other retroperitoneal and intra-abdominal conditions. Ultrasonography (USG) remains the cornerstone of imaging of urinary tract in pregnant women. Currently the most promising modification of USG is Doppler USG, which adds a functional element to the evaluation of the kidney. The role and place of magnetic resonance imaging (MRI) is continuing to evolve. Modifications of technique may allow safer use of ultra-low-dose computed tomography (CT) and intravenous urography (IVU) as second - line studies when clinically indicated. There were presented a algorithm for imaging in pregnant women with urolithiasis. As most stones will pass spontaneously (still during a pregnancy or in the postpartum period), expectant conservative management with supportive care should be attempted. More intervention therapy is required in a 15 - 30% of pregnant patients. Temporary urinary drainage (indwelling ureteral stent placement, or percutaneous nephrostomy) is effective resolution in a cases of pyonephrosis, urosepsis, obstruction of a solitary kidney, intractable pain and so on. Ureteroscopic management can be performed safely during pregnancy, but is better to make a definitive treatment of urolithiasis in post partum period. Extracorporeal shock wave lithotripsy (ESWL) remains contraindicated in pregnancy due to uncertain effects on fetus.

Conclusion: Urolithiasis in pregnancy remains a diagnostic and therapeutic challenge for doctors and pregnant women. Prompt diagnosis, adequate therapy and interdisciplinary collaboration (between urologist, radiologist and obstetrician) are strictly required for the possibilty of an excellent, stone free outcome.

Key words: urolithiasis - pregnancy - epidemiology - pathophysiology - diagnosis - treatment.

Podľa dostupných epidemiologických údajov sa incidencia urolitiázy u tehotných žien odhaduje na 1 : 200 až 2 000 (najčastejšie citovaný údaj 1 : 1 500) gravidít (18). Tehotenstvo zrejme nezvyšuje výskyt urolitiázy, aj keď sú známe niektoré fyziologické zmeny, ktoré teoreticky môžu podporovať tvorbu a klinickú manifestáciu tejto choroby práve v gravidite (tab. 1) (18). Konkrementy v gravidite (v porovnaní s celou populáciou) sa skôr prejavia príznakmi, pretože fyziologická dilatácia močového systému umožní ľahšie uvoľnenie a pasáž kameňa z obličky do močovodu, čo vedie k obštrukcii a bolesti. Dokázalo sa, že močové konkrementy sa počas tehotnosti dvakrát častejšie nájdu práve v močovode (14, 18 - 20). Nebola potvrdená vyššia incidencia močových kameňov u gravidných žien, ktoré už predtým mali dokázanú (aj recidivujúcu) urolitiázu (5, 18). V USA zaznamenali vyšší výskyt urolitiázy v gravidite v horských oblastiach a u žien bielej a hispánskej rasy (11, 18). Na Slovensku údaje o incidencii urolitiázy zatiaľ chýbajú. Viacerí autori potvrdili rovnakú frekvenciu výskytu močových kameňov v oboch obličkách, aj keď fyziologická hydronefróza v tehotenstve častejšie postihuje pravú stranu (3, 14, 18 - 20). Rovnako sa nedokázal veľký rozdiel v chemickom zložení konkrementov u tehotných žien v porovnaní s celou populáciou (13, 14, 18 - 20). Poväčšine ide o kalciové kamene, len 5 - 10 % z nich je vytvorených sekundárne pri hyperparatyreóze, incidencia struvitových konkrementov je podobná ako v netehotnej populácii (13, 14, 18 - 20).

Anatomické a fyziologické zmeny v močovom trakte tehotných žien

V priebehu tehotnosti dochádza k významným fyziologickým, anatomickým i funkčným zmenám okrem iného aj v močovom trakte (tab. 1) (18). Napríklad na vzniku fyziologickej hydronefrózy (HNF) v gravidite sa podieľa viacero faktorov: stlačenie močovodov zväčšujúcou sa maternicou oproti "pevnému" okraju panvy (najmä vpravo), tlak preplnených uterinných vén (tiež hlavne vpravo), vplyv hormónov (najmä progesterónu) a pod. (14, 18 - 20). Pravostranná hydronefróza sa vyskytuje teda častejšie (u 90 % tehotných žien) v porovnaní s ľavou obličkou a močovodom (67 %), pretože ureter na ľavej strane "chráni" pred stlačením prítomnosť hrubého čreva (10, 14, 18 - 20). Fyziologické rozšírenie však nepostihuje distálnu časť močovodov (pre neprítomnosť mechanickej obštrukcie pod okrajom vstupu do malej panvy a aj v dôsledku ochranného vplyvu Waldeyerovej pošvy uretera). Dilatácia horného močového traktu je bežne prítomná od 6. až 10. týždňa gestácie a môže niekedy pretrvávať aj 6 týždňov po pôrode. Fyziologická HNF v gravidite je spravidla asymptomatická. Niektoré štúdie zaznamenali zvýšenú incidenciu HNF u prvorodičiek - zrejme v dôsledku pôsobenia silnejšieho brušného svalstva u dovtedy nerodiacich žien (14, 18 - 20).

Patofyziológia urolitiázy v gravidite

Zistilo sa, že fyziologická stáza moču u tehotných žien môže umožniť supersaturáciu moču a podporiť tvorbu a rast kryštálikov v močovom systéme. Najčastejšie metabolické zmeny uplatňujúce sa pri vzniku konkrementov u tehotných žien sú podobné ako vo všeobecnej populácii s urolitiázou: hyperkalciúria, hyperurikozúria a hypercitratúria (4, 7, 14, 18 - 20, 23). Príčina hyperkalciúrie v gravidite je multifaktorová. Zvýšenie glomerulovej filtrácie u tehotných žien vedie k zníženiu tubulárnej reabsorpcie a ku zvýšenému vylučovaniu čistého vápnika močom, čoho dôsledkom je zvýšenie možnosti tvorby kalciovej urolitiázy. Zníženie vstrebávania kalcia v tubuloch obličky významne podporuje aj potlačenie tvorby paratyreoidového hormónu v dôsledku tvorby 1,25-dihydrokalciferolu v placente (4, 7, 14, 18 - 20, 23).

Hyperurikozúria (tiež ako dôsledok nadmerného vylučovania kyseliny močovej pri celkovom zvýšení glomerulovej filtrácie v tehotnosti) sa môže vyskytnúť v tehotenstve a spôsobiť vytvorenie konkrementov z kyseliny močovej. Je známe i to, že hyperurikozúria je rizikovým faktorom aj pre vznik kalciumoxalátovej nefrolitiázy (4, 7, 18, 19). Naopak, citráty zabraňujú vzniku urolitiázy viacerými mechanizmami: v komplexe s kalciom tvoria oveľa rozpustnejšie zlúčeniny v porovnaní s inými soľami vápnika, ďalej účinkujú ako inhibítory rastu a agregácie už vytvorených kryštálikov a pod. Zvýšenie citrátov v moči má pravdepodobne významný protektívny účinok na prítomnú hyperkalciúriu a hyperurikozúriu. Ialšie ochranné faktory zabraňujúce tvorbe konkrementov v gravidite predstavuje magnézium a glykoproteíny (14, 18 - 20). Samozrejme, čím menej je ochranných prvkov, tým väčšmi sa zvyšuje riziko vzniku urolitiázy.

Napriek všetkému uvedenému je všeobecne akceptované, že tehotenstvo nie je stav zvýšenej tvorby a rastu močových konkrementov, aj keď presné príčiny tohto tvrdenia nie sú zatiaľ celkom objasnené. Zrejme tu zohrávajú významnú úlohu dva faktory: zvýšená inhibičná aktivita ochranných mechanizmov a faktorov zabraňujúcich tvorbe urolitiázy a limitované trvanie gravidity (14, 18 - 20).

Klinické príznaky urolitiázy v gravidite

Urolitiáza v gravidite sa prejaví príznakmi najmä v druhom a treťom trimestri tehotnosti - t. j. v období, keď zväčšená maternica presahuje cez okraj malej panvy a môže stlačiť močovod (14, 18 - 20). Vo väčšine prípadov býva prítomná obličková kolika - prudká, náhle vzniknutá a kačovitá bolesť vychádzajúca z postihnutého kostovertebrálneho uhla, vyžarujúca nadol pozdaž močovodu do močového mechúra, často až do veľkých pyskov ohanbia, niekedy až na mediálnu stranu príslušného stehna (30). Často krát sú prítomné sprievodné príznaky: nauzea, vracanie, "iritačné" príznaky dolných močových ciest (polakizúria, imperatívne nutkanie na močenie, noktúria a pod.), niekedy však len tupé bolesti v postihnutom boku. Anatomické zmeny vznikajúce u gravidnej ženy však môžu zmeniť vnímanie, vyžarovanie a lokalizáciu bolesti - takže môžu "sťažiť" klinické zhodnotenie abdominálnej bolesti. Dôležité je rýchle stanovenie presnej príčiny bolestí u gravidnej ženy.

Ďalším príznakom môže byť hematúria (mikroskopická, ale aj makroskopická) (12, 14, 18 - 20). Pyúria a príznaky infekcie močových ciest (IMC) bývajú prítomné najmä u žien postihnutých struvitovou urolitiázou (4, 21, 28). Stothers a spoluprac. (26) zaznamenali, že až 42 % tehotných žien s urolitiázou a renálnou kolikou má súčasne prítomnú aj pyúriu. Uretrové konkrementy sa všeobecne najčastejšie manifestujú renálnou kolikou, kamene lokalizované v dolnej časti močovodu sú skôr spojené s mikčnými ("iritačnými") príznakmi (4, 12, 21, 24, 28). Infekcia močových ciest spojená s horúčkou by sa u tehotných žien mala vždy zhodnotiť s vedomím možnej prítomnosti komplikovanej urolitiázy. Ženy s obštrukčnou uropatiou sa môžu manifestovať aj preeklampsiou, alebo izolovaným zvýšením krvného tlaku. Takúto hypertenziu je možné zvládnuť uvoľnením obštrukcie (14, 18 - 20).

Diagnostické zobrazenie urolitiázy v gravidite

Zobrazenie močového traktu je dôležitou súčasťou presnej diagnostiky a plánovania vhodnej liečby močových kameňov u tehotných pacientok. Vysoké dávky radiácie pred implantáciou plodu a v priebehu prvých dvoch týždňov gravidity vedú však zväčša k úmrtiu plodu (14, 18-20). Diagnostické ožiarenie v období organogenézy (4. až 10. týždeň tehotnosti) má teratogénny efekt na fetus. Niektorí autori sa pokúsili stanoviť maximálnu "bezpečnú" dávku radiácie v tehotnosti na 50 mGy (miligrayov), ale tá môže závisieť aj od ďalších faktorov, napr. od kompozície tela matky, habky uloženia plodu od kože, miesta vstupu radiácie a pod. (tab. 2) (14, 18 - 20). V takýchto prípadoch je vždy potrebná konzultácia a spolupráca s rádiológom.

1. Ultrasonografia (USG). Výhodou USG je, že nevyužíva ionizačné žiarenie a je preto absolútne indikovaná ako prvé zobrazovacie vyšetrenie u gravidných žien s podozrením na urolitiázu. Ultrasonografia dokáže zhodnotiť celý močový trakt (renálny parenchým, kalichy, panvičku, ďalej močový mechúr a pod.). Nefrolitiázu identifikujeme ako hyperechogénny útvar v dutinovom systéme obličky alebo aj v dilatovanom (najmä hornom) močovode. Pri ureterolitiáze nachádzame zreteľné rozšírenie kalichovo panvičkového systému. Diferenciálne diagnosticky je potrebné rozlíšiť fyziologickú dilatáciu v gravidite, parapelvické cysty a pod. (12, 14, 16, 18 - 20). Zreteľné zníženie hrúbky renálneho parenchýmu svedčí o prítomnosti chronickej obštrukcie. Dilatácia nemusí byť prítomná v prípade, ak USG je urobená príliš skoro, napr. po renálnej kolike, alebo v prípade dehydratácie postihnutej gravidnej pacientky (14, 18 - 20). Na funkčné zhodnotenie obličiek, ako aj na posúdenie obštrukcie horného močového traktu je výhodné použiť tzv. dopplerovskú USG, ktorá podľa viacerých autorov umožní rozlíšiť skutočnú obštrukciu od dilatácie v dôsledku anatomickofunkčných zmien v gravidite (14, 17 - 21). Ialšie štúdie v tomto smere sú však potrebné.

2. Intravenózna urografia (IVU) síce poskytuje anatomické i funkčné zhodnotenie obličiek, ale má viaceré limity pre použitie v gravidite (tab. 2) (14, 18 - 20). Okrem teratogénneho účinku radiačného žiarenia na plod je potrebné si uvedomiť aj to, že voľný jód (z kontrastnej látky) preniká cez placentu a okrem iného môže potlačiť aj funkciu fetálnej štítnej žľazy (18, 28).

3. Počítačová tomografia (CT - computed tomography). Už v r. 1995 Smith a spoluprac. (24) zistili väčšiu presnosť CT (najmä tzv. "špirálového" CT) v porovnaní s IVU v diagnostike uretrových konkrementov v netehotnej dospelej populácii. V budúcnosti bude zrejme možné využiť CT aj v gravidite - pri dodržaní určitých bezpečnostných smerníc a pri znížení dávok žiarenia (tzv. "low dose" a "ultra low dose" protokoly) (tab. 2) (14, 18 - 20).

4. Magnetická rezonancia (MRI) je neinvazívna zobrazovacia technika (bez využitia ionizačného žiarenia), ktorá v bežnej populácii má až 93 % diagnostickú presnosť pri potvrdení a určení úrovne obštrukcie horných močových ciest. Výhodou MRI je aj to, že môže odlíšiť torziu vaječníka, prípadne zápal slepého čreva. Medzi nevýhody MRI patrí: vysoká cena a časová náročnosť vyšetrenia, neschopnosť určiť presnú príčinu obštrukcie kalichovo panvičkového systému a pod. (2, 14, 18 - 20, 25). Napriek tomu je odporučené MRI použiť u gravidných žien s bolesťami brucha, u ktorých nie je možné jednoznačne stanoviť diagnózu iným spôsobom (schéma 1) (12, 14, 18 - 20).

Diferenciálna diagnostika urolitiázy v gravidite

Bolesti v boku napodobňujúce urolitiázu sa môžu vyskytnúť aj pri fyziologickej HNF v gravidite, ďalej pri trombóze renálnych vén a i pri akútnej pyelonefritíde (12, 14, 16, 18 - 20). Rovnako apendicitída, cholecystitída, divertikulitída alebo placentárne poruchy sa môžu prejaviť netypickou bolesťou v netypických oblastiach brucha v dôsledku vytlačenia a presunutia postihnutých orgánov zväčšenou maternicou (12, 14, 16, 18 - 20). Hematúria býva u tehotných žien aj pri fyziologickej HNF v dôsledku ruptúry menších vén v oblasti renálnych pyramíd alebo obličkovej panvičky (14, 18 - 20). Ialšími možnými príčinami hematúrie v gravidite môžu byť renovaskulárne komplikácie, obličkové nádory, endometrióza a pod. (12, 14, 18 - 20). Infekcia močových ciest je tiež často spojená s prítomnosťou krvi v moči, najmä ak postihnutá žena má vrodenú alebo získanú anomáliu močového traktu (14, 18 - 20).

Liečba urolitiázy v gravidite

Zistilo sa, že väčšina (64 - 85 %) močových konkrementov u gravidných žien "odíde" spontánne (12, 14, 18, 19, 20). Viacerí autori potvrdili aj to, že polovica žien u ktorých nedošlo k samovoľnému odchodu kameňa počas tehotnosti, vymočí konkrement krátko po pôrode (12, 14, 18, 19, 20), takže u väčšiny tehotných žien so symptomatickou urolitiázou je potrebný síce konzervatívny, ale aktívny (!) liečebný prístup (12, 14, 18 - 20). Spôsoby liečby urolitiázy u tehotných pacientok sú ukázané v tabuľke 3 (12, 14, 18, 19, 20). Len 15 až 30 % gravidných žien s močovými kameňmi vyžaduje drenáž močových ciest buď stentom, alebo nefrostómiou, prípadne definitívne odstránenie konkrementu - aj to najmä po pôrode (14, 18 - 20).  Výber drenáže moču ovplyvňujú aj individuálne faktory u konkrétnej pacientky (tab. 3) (12, 14, 18, 19, 20).

Prospektívne štúdie porovnávajúce uretrové stenty s perkutánnou nefrostómiou boli zatiaľ urobené len u negravidných jedincov. Viacerí autori upozorňujú, že jedinci s drenážou moču s využitím vnútorného stentu mali signifikantne vyššiu spotrebu analgetík, viac mikčných ťažkostí (uskladňovacie - tzv. iritačné príznaky dolných močových ciest) a výraznejšie zníženú celkovú kvalitu života v porovnaní s pacientmi s perkutánnou nefrostómiou (8, 14, 15, 18 - 20). Nezanedbateľným problémom vnútorného stentingu močovodu je aj nebezpečenstvo rýchlej inkrustácie drenážnej cievky (najmä v dôsledku hyperkalciúrie a hyperurikozúrie) (8, 15, 18, 19). Niektorí autori preto odporúčajú výmenu vnútorného stentu v kratších časových úsekoch (po 4 - 8 týždňoch), prípadne, ak je potrebná drenáž močových ciest vo včasnej gravidite (pred 22. týždňom gestácie), tak uprednostňujú deriváciu moču perkutánnou nefrostómiou (8, 12, 14, 15, 18 - 20).

Ureteroskopia predstavuje v súčasnosti podľa niektorých odborníkov liečbu prvej voľby pre gravidné ženy s urolitiázou, u ktorých zlyhala vyčkávacia taktika (tab. 3) (12, 14, 18 - 20). Doteraz bolo publikovaných viac ako 100 ureteroskopií u tehotných pacientok s urolitiázou a len v jednom prípade endoskopia vyvolala predčasné kontrakcie maternice (9, 14, 18 - 20, 22). Urologické komplikácie sa vyskytli zväčša v súvise so zavedeným vnútorným stentom. In vitro štúdie zatiaľ potvrdili bezpečnosť (pre plod) použitia aj Holmiového laseru u gravidných samičiek (18, 27). Údaje sú však limitované a vysoko teoretické. Nezanedbateľnou nevýhodou je potreba celkovej anestézie pri endoskopickej manipulácii v močovode. Gravidita (v dôsledku zvýšenej hyperkoagulability, zníženia funkčnej kapacity pľúc, zvýšenej spotreby kyslíka, zvýšeného rizika aspirácie, zvýšenej záťaže pre kardiovaskulárny systém, prítomnosti fyziologickej anémie, signifikantných zmien v renálnej fyziológii a pod. ) predstavuje zvýšené riziko ako pre anesteziológa, tak aj pre matku i plod (14, 18 - 20).

Použitie mimotelovej litotripsie (ESWL) (extracorporeal shock wave lithotripsy) je v tehotnosti absolútne kontraindikované (12, 14, 18 - 20). Aj keď ojedinelé prípady aplikácie ESWL u žien v prvom trimestri nepoznanej gravidity nezaznamenali poškodenie plodu, je potrebné pamätať na priam fatálne účinky mechanických van pri ESWL na intrauterinnú graviditu, pozorované v početných experimentálnych štúdiách na zvieratách (1, 6, 14, 18 - 20, 29).

Záver

Diagnostika a liečba urolitiázy v gravidite nemusí byť vždy jednoduchá. Ultrasonografické vyšetrenie je základom ("zlatým štandardom") zobrazenia močových ciest v gravidite. Stále viac sa spresňuje úloha a postavenie MRI v algoritme vyšetrenia tehotných žien s urolitiázou. V blízkej budúcnosti možno očakávať aj bezpečnejšie použitie tzv. "lowe dose" CT, prípadne intravenóznej urografie (s minimálnou expozíciou) vo vybraných prípadoch. V priebehu prvého trimestra gravidity je potrebné "vyhnúť" sa akejkoľvek aplikácii ionizačného žiarenia. Pretože väčšina konkrementov odíde spontánne (v gravidite alebo tesne po pôrode), aktívne sledovanie s podpornou individualizovanou konzervatívnou liečbou je rozumným prvotným riešením pri nekomplikovaných stavoch. Dočasná derivácia moču (vnútorným stenting močovodu, prípadne perkutánna nefrostómia) je vysoko efektívna pri správnej indikácii. Definitívne riešenie urolitiázy (s využitím endoskopickej techniky, prípadne ESWL), najlepšie v období po pôrode, je rovnako úspešné a bezpečné. Použitie ESWL je absolútne kontraindikované v gravidite. Samozrejmosťou by mala byť medziodborová spolupráca urológa, gynekológa, rádiológa, prípadne ďalších špecialistov zapojených do starostlivosti o tehotnú ženu s urolitiázou.

Jozef MARENČÁK