V januári 2008 sa v časopise Diabetes Care (31, 2008, suppl 1, s. S5-S11) zjavili dlhšie pripravované odporúčania (guidelines), dotýkajúce sa skríningu, diagnózy a liečby diabetes mellitus. Odporúčania vypracovala American Diabetes Association (ADA) a vlastne v predstihu sa zjavili aj na webe (www.medscape.com). Opakovane sa citujú v literatúre a využívajú v praxi ako štandardy určené klinikom, pacientom, výskumníkom, ale aj poisťovniam, pretože sa zaoberajú všetkými vekovými kategóriami a uľahčujú hodnotenie kvality starostlivosti o diabetikov. Chceli sme preto využiť endokrinologické zameranie tohto čísla a stručne oboznámiť so zásadami týchto odporúčaní našich čitateľov.
Odporúčania zahroujú diagnózu diabetes mellitus (DM), vyšetrovanie prediabetu, vyšetrenie DM 2. typu u detí, detekciu gestačného diabetes, prevenciu a odloženie prepuknutia DM 2. typu, samokontrolu glykémie, hemoglobínu A1C (HbA1C), výživu, fyzickú aktivitu, starostlivosť o komplikácie.
Odporúčania ADA predstavujú komplex aktuálnych poznatkov o súčasných metódach starostlivosti o diabetikov, cieľoch liečby a prostriedkoch monitorovania kvality tejto starostlivosti. Široký rozsah Odporúčaní obsahuje nielen diagnostiku DM 1. a 2. typu u dospelých aj detí, ale aj moderné metódy diétoterapie, fyzickej aktivity, psychosociálnej starostlivosti, problematiku hypoglykémií, imunizácie, artériovej hypertenzie a dyslipidémie a ich zvládnutie. Obsahujú metódy terapie antitrombocytovými preparátmi, význam prerušenia fajčenia, skríningu a liečby koronárnej choroby, diabetickej nefropatie, starostlivosti o nohy, špeciálne problémy DM u detí, adolescentov a starších ľudí, predkoncepčnú starostlivosť, starostlivosť o deti v škole, v diabetických táboroch, ati. Možno bez nadsadenia povedať, že Odporúčania riešia prakticky všetky závažné problémy, súvisiace s DM.
Odporúčania ADA predstavujú komplex aktuálnych poznatkov o súčasných metódach starostlivosti o diabetikov, cieľoch liečby a prostriedkoch monitorovania kvality tejto starostlivosti. Široký rozsah Odporúčaní obsahuje nielen diagnostiku DM 1. a 2. typu u dospelých aj detí, ale aj moderné metódy diétoterapie, fyzickej aktivity, psychosociálnej starostlivosti, problematiku hypoglykémií, imunizácie, artériovej hypertenzie a dyslipidémie a ich zvládnutie. Obsahujú metódy terapie antitrombocytovými preparátmi, význam prerušenia fajčenia, skríningu a liečby koronárnej choroby, diabetickej nefropatie, starostlivosti o nohy, špeciálne problémy DM u detí, adolescentov a starších ľudí, predkoncepčnú starostlivosť, starostlivosť o deti v škole, v diabetických táboroch, ati. Možno bez nadsadenia povedať, že Odporúčania riešia prakticky všetky závažné problémy, súvisiace s DM.
Uvádzame niektoré podstatné zásady odporúčaní:
- K diagnóze DM u detí a negravidných dospelých je najvhodnejšie vyšetrenie glukózy v plazme (FPG, fasting plasma glucose) a vyšetrenie HbA1c sa v súčasnosti k diagnóze DM neodporúča.
- Skríning prediabetu a DM 2. typu sa má robiť u asymptomatických osôb pri BMI ł 25 kg/m2 a aspoo ešte jednom ialšom rizikovom faktore. Vyšetrenie sa má začať vo veku 45 rokov, a ak sú výsledky v referenčných hodnotách, má sa vyšetrenie opakovať v 3-ročných intervaloch.
- Na diagnózu prediabetu a DM je vhodné vyšetrenie FPG alebo 2-hodinový orálny glukózo-tolerančný test (OGTT; 75 g nálož glukózy) alebo obe vyšetrenia. Vyšetrenie OGTT sa odporúča u pacientov s poruchou koncentrácie glukózy na lačno, pretože tým lepšie definuje riziko diabetes mellitus.
- K prevencii alebo oddialeniu začiatku DM sa odporúča, aby chorý stratil 5 - 10 % telesnej hmotnosti a zvýšil fyzickú aktivitu najmenej na 150 minút/týždeo (stredná aktivita, napr. prechádzky).
- Pacienti, u ktorých sa zistí prediabetes majú byť vyšetrovaní a liečení, ak majú ešte ialšie rizikové kardiovaskulárne faktory.
- U chorých, vysoko rizikových na DM možno použiť v prevencii liečbu metformínom, najmä a) ak majú kombináciu poruchy koncentrácie glukózy na lačno a ialšie rizikové faktory, b) sú obézni a mladší ako 60 rokov.
- Osoby s dokázaným prediabetom sa majú vyšetrovať na DM každoročne.
- Cieľová koncentrácia HbA1c u negravidných dospelých je < 7 %, pretože je spätá so znížením počtu komplikácií - neuropatií, mikro- a makrovaskulárnych poškodení.
- Vhodná je koncentrácia HbA1c blízko k referenčným hodnotám (< 6 %), dosiahnutá bez významnej hypoglykémie.
- U detí, u chorých s anamnézou závažných hypoglykémií, u osôb so závažnými inými chorobami a u chorých s dlho trvajúcim DM a malými mikrovaskulárnymi zmenami môže byť vhodnejšie použiť menej agresívne znižovanie HbA1c.
- Osoby s prediabetom alebo DM majú mať individuálnu diétu, riadenú špecializovaným dietológom. Toto odporúčanie majú brať do úvahy poisťovne.
- Individuálna diéta a životospráva musí brať do úvahy potrebu energie, nadváhu, obezitu, fyzickú aktivitu a zmeny správania; obmedziť prívod nasýtených tukov na 7 % energetického príjmu, na minimum obmedziť prívod trans tukov a riadiť príjem sacharidov.
- Monitorovanie prívodu sacharidov je kľúčová stratégia k dosiahnutiu kontroly glykémie. U chorých s DM využitie glykemického indexu a glykemickej nálože podstatne zlepšujú kontrolu glykémie v porovnaní s tým, kei sa berú do úvahy len celkové sacharidy.
- Riadená zdravotná výchova k samomonitorovaniu musí byť na začiatku choroby, ale aj v jej priebehu s cieľom upraviť starostlivosť o vlastné zdravie a psychosociálne chovanie.
- Osoby s DM musia venovať týždenne aspoo 150 minút aeróbnej fyzickej aktivite strednej intenzity.
"Pacientov s DM je potrebné hodnotiť individuálne, ich využitie má byť v špecifických zamestnaniach a ich liečba musí byť vždy individuálna" - uzatvárajú autori Odporúčaní. Sme presvedčení, že aj naši čitatelia sa budú k nim opakovane vracať.
Practice guidelines issued for screening, diagnosing, and treating diabetes
Šašinka, Hrušovský
