Súhrn

Východisko: Cieľom pilotnej štúdie bolo využiť videoanalýzu na komplexné kvalitatívne a kvantitatívne hodnotenie zmien statiky a dynamiky chrbtice a panvy, spôsobené funkčnými poruchami cervikokraniálneho prechodu.

Metodika: 10 náhodne vybraných žien bez vertebrogénnej choroby, priemerného veku 26,3 roka, absolvovalo manuálne vyšetrenia a videozáznamy pohybových testov optickým systémom. SMART. Videoanalýza bola zameraná na zmeny postavenia a rozsahu pohybov jednotlivých úsekov chrbtice a panvy pred a po manuálnom zásahu na cervikokraniálnom prechode. Priemerné hodnoty zmien sa porovnali párovým t-testom na hladine významnosti P = 0,05.

Výsledky: Vstupné vyšetrenie probandov preukázalo nesignifikantné predsunuté držanie tela a lateroflexiu chrbtice voči spinosus L5, ďalej rotáciu bitragického a biakromiového vektora proti bispinálnemu (P < 0,01) a bimaleolovému vektoru (P < 0,01), ako aj asymetriu výšky predných (P < 0,03) i zad­ných spín (P < 0,02). Manuálny zásah tieto zmeny zlepšil na šta­tisticky nevýznamné rozdiely. Zároveň zlepšil flexiu (P < 0,01) a extenziu (P < 0,02) krčnej chrbtice proti hrudnej, flexiu torakolumbálneho úseku (P < 0,01) a redukoval počet a kvalitu palpačného nálezu funkčných porúch panvového komplexu.

Záver: Práca objektivizuje a kvantifikuje rozsah reflexných porúch postury spôsobených funkčnými poruchami cervikokraniálneho prechodu. Ich odstránenie zlepšilo biomechaniku hrudnej, driekovej chrbtice a panvy aj bez zásahu na tieto oblasti. Výskyt týchto porúch u asympto­matických probandov poukazuje na význam diagnostiky a terapie tejto oblasti v prevencii závažnejších verebrogén­nych chorôb.

Kľúčové slová: funkčné poruchy – cervikokraniálny prechod – manuálna diagnostika – videoanalýza – statika a dynamika chrbtice a panvy.

Lek Obz, 59, 2010, č. 7-8, s. 287-290

Summary

Background: The aim of this pilot studies was utilization of video - analysis on comprehensive assessment changes of static’s and dynamics spine and pelvis, caused functional failures in craniocervical junction.

Patients and methods: 10 randomly selected women without actual spine affection, average age 26.3 years underwent manual examinations and video-recording dynamic tests using optic system SMART. Static and dynamic changes of spine and pelvis before and after manual intervention on craniocervical junction were objectified by using of quantitative video-analysis.

Results: Input examination has shown non significant forward attitude and lateroflexion of spine to the right from processus spinosus ot the fifth lumbar vertebrum, rotation bitragic and biacromial vectors towards bispinal (P < 0.01) and bimalleolar vector (P < 0.01), as well as asymmetry of height of the spina iliaca anterior superior (P < 0.03) and spina iliaca posterior superior (P < 0.02). Manual intervention improved these changes to statistically nonsignificant differences. Simultaneously improved flexion (P < 0.01) and extension (P < 0.02) of cervical spine towards thoracic spine, flexion of thoracolumbar sector (P < 0.01) and reduced number and quality of functional failures in pelvic region.

Conclusions: Functional disorders of cervicocranial junction cause statistically significant changes of statics and dynamics of spine and pelvis. Their diagnostics and therapy should not absent in vertebrogenic patients in any case.

Key words: functional disorders, craniocervical junction, manual investigation, video-analysis, static and dynamics of spine and pelvis.

Lek Obz, 59, 2010, 7-8, p. 287-290

Úvod

Manuálna diagnostika funkčných porúch pohybového aparátu je v praxi založená prevažne na subjektívnej interpretácii ich neparametrických prejavov. Podmienky Evidence Based Medicine síce vyžadujú štandardizované vyšetrovacie postupy s overeným ratin­gom a kategóriou dôkazu (17), ich optimálnym cieľom sú však lokálne funkčné poruchy. Objektivizácia ich vzdia­lených reflexných prejavov, resp. funkčnej patológie reťazenej do globálnych pohybových vzorov, je už nad rámec schopností i erudovaného terapeuta. Sledovanie 3D zmien a synkinéz počas reálneho vyšetrenia, resp. po manuálnom zásahu je fyzicky nemožné a rehabilitá­cia tak prichádza o kvantum informácií. Exaktnú a kom­plex­nú diagnostiku ponúka až digitálny videozáznam postúry s postprocesingom, ktoré umožňujú objekti­vizá­ciu kvality a timingu 3D zmien celej postury, nasle­dujúcich po konkrétnom manuálnom zásahu v reálnom čase, na základe rekonštrukcie a kvantifikácie trajektórií referenčných markerov.

Materiál a metodika

Pilotnú štúdiu absolvovalo 10 náhodne vybraných žien priemerného veku 26,3 roka, vyšetrených na Fy­ziatricko-rehabilitačnej ambulancii Nemocnice Koši­ce–Šaca, a.s., 1. súkromnej nemocnice, pre iné ako vertebrogénne choroby. Vylúčené boli stavy po úrazoch a operáciách chrbtice, s akútnymi vertebrogénnymi cho­robami, radikulopatiou, aktuálnym nálezom diskopatie v CT a MRI obraze, resp. so zápalovými chorobami pohybového aparátu.

Postup vyšetrení: po vstupnej manuálnej diagnostike a nalepení markerov nasledoval prvý videozáznam pohy­bových testov v poradí uvedenom v tab. 1 (I. meranie). Po ňom nasledovala manuálna terapia cervikokraniálne­ho prechodu (CCP) a druhý videozáznam identických testov (II. meranie). Manuálna diagnostika a terapia boli vykonané štandardnými postupmi s dôrazom na ma­ximálnu možnú objektivizáciu a úpravu diagnostikova­ných funkčných porúch. Videozáznam SMART systé­mom firmy eMOTION (v súčasnosti BTS) reprezentovala bezkontaktná digitálna registrácia pasívnych infračerve­ných markerov v pracovnom priestore sledovanom 6 kamerami. Ich alokáciu znázorňuje obrázok 1. Sú­radnicový systém predstavovala os X pre smer dopredu, os Y smer hore a os Z smer sprava doľava.

Na zber dát sa použil softvér (SW) SMART tracker, v ktorom bol z markerov vytvorený virtuálny model postury. Analýza statiky a dynamiky bola vykonaná v SW prostredí SMART analyser pomocou referenčných markerov a vektorov reprezentujúcich panvu a sledo­vané sektory chrbtice. Ich definíciu spolu s algoritmom testov uvádza tabuľka 1.

Pre štatistickú analýzu statiky boli použité priemerné hodnoty postavenia identických markerov pred každým testom a pre dynamiku priemerné rozsahy pohybov testov probandov v každom smere samostatne. Porovnanie štatistickej významnosti zmien medzi I. a II. meraním sa robili testovaním zhody dvoch stredných hodnôt dvojvýberovým párovým t-testom a štatisticky bolo spracované v programe Arcus QuickStat Biome­dical 1.1 a Statistica Cz 6.1. Na porovnanie rovnosti stredných hodnôt vybraných ukazovateľov medzi vybranými meraniami sa použila Friedmanova ANOVA s následnými viacnásobnými porovnaniami medzi jed­notli­vými skupinami. Za hladinu štatistickej významnosti bola zvolená hodnota P = 0,05.

Výsledky a hodnotenie

Hodnotenie manuálneho nálezu

Tabuľka 2 udáva počet diagnostikovaných a ošetre­ných porúch v CCP a tabuľka 3 špecifikuje nález funkčných porúch panvy pred a po manuálnom zásahu na CCP.

Hodnotenie statiky v sagitálnej rovine

Graf 1 znázorňuje v I. meraní tzv. predsunuté drža­nie hlavy vyplývajúce z postavenia akromionu, trochan­tera a kuboidea, ktoré sú za virtuálnou olovnicou zo zvukovodu. Druhé meranie po manipulácii funkčných porúch cervikokraniálneho prechodu dokumentuje síce úpravu sagitálnej statiky hlavy, trochanterov a kuboidea proti olovnici, avšak uvedené zmeny nie sú štatisticky signifikantné.

Hodnotenie statiky v transverzálnej rovine

Vstupné rotačné postavenie bitragového vektora proti trans­verzálnej osi Z doprava v rozsahu -3,67 predstavovalo signifikantnú rotáciu proti bispinálnemu vektoru (P < 0,01) a bimaleolovému vektoru (P < 0,01). Podobne sa našiel rozdiel v postavení biakromiového vektora (-3,81 stupňov vpravo) proti bispinálnemu (P < 0,01) a bimaleolovému vektoru (P > 0,03) (graf 2). Manipulá­cia cervikokraniálneho prechodu zlepšila postavenie hlavy a trupu proti osi Z i proti panve a maleolom na štatisticky nevýznamné rozdiely.

Hodnotenie statiky vo frontálnej rovine: Vstupnú lateroflexiu processus spinosus C 7 voči L 5 (–3,46 stupňa doprava) zmiernila manipulácia CCP na – 1,85 stupňa (P < 0,61).

Hodnotenie statiky panvy: Analýza I. merania potvrdila manuálny nález poklesu ľavej SIPS o 9,5 mm oproti pravej (P < 0,02) a pokles SIAS vpravo o 5,7 mm oproti kontralaterálnej (P < 0,03). Druhé meranie do­kumentuje symetrizáciu spín na štatisticky nevýznamné stranové rozdiely, predovšetkým zásluhou elevácie ľavostranných SIPS.

Hodnotenie dynamiky chrbtice

Manipulácia cervikokraniálneho prechodu zlepšila dynamiku krčnej (C) chrbtice oproti hrudnej (Th) do flexie i extenzie (obe P < 0,01), zlepšila lateroflexiu Th chrbtice doľava (P < 0,01) a flexiu Th – L úseku chrbtice (P < 0,01). Pohyblivosť C chrbtice do rotácií a i ostat­ných pohybov Th a Th – L úseku chrbtice sa síce zlepšila, avšak hodnoty nepresiahli hladinu štatistickej významnosti.

Diskusia

Vrodené či získané asymetrie a anomálie kostno­svalového a nervového systému môžu byť od včasného motorického vývoja po celý život zdrojom funkčnej – reverzibilnej, prípadne až štruktúrnej patológie. Menia biomechanické pomery a kompenzačné mechanizmy vytvárajú náhradné – patologické motorické vzory (8). Ľahšie poruchy (napr. funkčné blokády kĺbov) sú kompenzované lokálnymi adaptačnými mechanizmami, rozsiahlejšie si však vynucujú zmeny statiky a dynamiky väčších úsekov chrbtice, prípadne zmenu životných podmienok (16), alebo až terapeutický zásah.

Cieľom práce bolo získaťie objektívnych dôkazov o vplyve lokálnych funkčných porúch cervikokraniál­neho prechodu na biomechaniku pohybového aparátu. Dôvodom tohto rozhodnutia je význam cerviko­kra­niál­neho prechodu, ktorého dysfunkcia môže modifikovať motorickú ontogenézu už od včasného štádia. Zahŕňa aspekt vývojový (začiatok kraniokaudálnej motorickej ontogenézy, reakcia na podnety z okolia) (15, 16) a aspekt neuroreflexný (bohaté nervové zakončenia, okulovestibulárne spojenie, tonické šijové reflexy), ale i aspekt biomechanický, keďže zabezpečuje najväčšie rozsahy pohybov krčnej chrbtice, ale za cenu zníženej stabilizácie a zvýšenej zraniteľnosti. To môže viesť k dysfunkcii CCP a to už prenatálne (asymetrickou polohou hlavičky plodu, preferenciou pohybov ruka ústa pravou hornou končatinou) (13, 17), traumatizá­ciou pri pôrode, prevahou rotácie hlavičky pri dojčení doprava u 75 – 80 % u všetkých civilizácií (2, 4), ale i postupujúcou lateralizáciou podmieňujúcou vznik asymetrie okcipitálnych kondylov (6, 18), skoliózy neurokrania s dôsledkom na funkciu cervikokraniálneho prechodu (3). Ak nepočítame traumy (napr. whiplash), ďalšími príčinami dysfunkcie CCP je predovšetkým asymetrická ergonomika pracovných a fyzických aktivít súčasnej populácie. V mnohých prípadoch sú príčiny dysfunkcie cervikokraniálneho prechodu neobjasnené, resp. zostávajú asymptomatickou funkčnou patológiou.

Prítomnosť latentných funkčných porúch cerviko­kraniálneho prechodu v populácii dokumentuje i náš súbor. Ich prejavmi boli lokálne biomechanické poru­chy, prístupné manuálnej diagnostike. Ich existenciu však už sprevádzalo subklinické reťazenie reflexných kompen­zač­ných zmien až do globálnych statických a motorických porúch, často považovaných za samo­statné klinické jednotky (napr. dysfunkcia panvy). Nie­ktoré symptómy manuálnemu vyšetreniu unikli (pred­su­nuté držanie, rotácia a lateroflexia trupu). Objektivi­zácia iných napr. klasickým meraním (Tho­mayer, Schober, Stibor, Ott) (5, 19) by pravdepodobne podliehala inter- a intraindividuálnym rozdielom v hod­notení (7, 12), nehovoriac o časovo náročných a sukce­sívnych meraniach s klesajúcou validitou z časového posunu po manuálnom výkone.

Uvedené dôvody viedli autorov k použitiu videoanalýzy, ktorá sa na našom pracovisku využívala v iných indikáciách (11, 20), avšak jej využitie v ma­nuálnej medicíne nebolo doku­men­tované. Medzi jej naj­väčšie výhody patrí predovšetkým možnosť registrácie originálneho pohybu a post­pro­cessing umožňujúci ľubovoľnú 3D rekonštrukciu trajek­tórií markerov. Pri dostatočnej diskriminácii je potom možná kvantifikácia dynamiky a sledovanie známych, resp. neopisovaných pohybových synkinéz, vrátane ich dynamiky po terapii. Potvrdzuje to i komplexné hod­notenie jednotlivých meraní v našom súbore.

Súbor vykazoval v priemere predsunuté držanie tela a rotáciu trupu proti bispinálnemu a bimaleolovému vektoru doprava. Tieto poruchy imitujú vo frontálnej rovine fenomén lateroflexie C 7 voči L 5. Postavenie sa mení až po manipulácii na cervikokraniálneho prechodu, po ktorom sa reflexne upraví asymetria panvy i rotačné postavenie trupu. Z uvedeného vyplýva, že zlepšenie symetrie postury po manuálnom zásahu na cerviko­kra­niálnom prechode svedčí o značnom reflexnom vplyve cervikokraniálneho prechodu na chrbticu a pan­vu naj­skôr cez svalový aparát, čomu zodpovedá i klinic­ké zlepšenie ich statiky, dynamiky, svalovej dysbalancie so zmiernením bolestivosti svalov pelvifemorálneho komplexu.

Literatúra

1.    COENEN, W.: Neurologische und manuelle Standarduntersuchung bei Säuglingen mit Bewegungsstörungen, Manuelle Medizin, 42, 2004, č. 4, s. 293-303, ISSN 0025-2514.
2.    DYLEVSKY, I, CHALUPOVÁ, M.: Tvarové asymetrie lebeční báze a atlasu - možné důsledky pro biomechaniku krční páteře, Lékař a technika, 3, 1997, http://new.euromise.org/czech/magazine/dy_tvar.html, dostupné od 20. 1. 2010.
3.    DZIAKOVÁ, M., GALAJDOVÁ, A., MAJERNÍK, J., ŠIMŠÍK, D., ŽELINSKÝ, Ľ.: Objektivizácia účinku senzomotorickej stimulácie pomocou SMART-u, Rehabilitácia, 44, 2007, č. 4, s. 210-214. ISSN 0375-0922.
4.    DZIAKOVÁ, M., DOLNÁ, Z., MAJERNÍK, J., ŠIMŠÍK, D., ŽELINSKÝ, Ľ.: Objectification of rehabilitation treatment effects of static disorders and stereotype of gait using SMART system. In: Kierunki rozwoju fizjoterapii: Miedzynarodowy XIV kongres naukowy
Polskiego towarzystwa fizjoterapii; 19-21 pazdziernika 2007, Wroclaw, 2007. s. 248-251
5.    Ginsburg, H.J., Fling, S.H., Hope, M.L., Musgrove, D., Andrews, Ch.: Maternal holding preferences: A consequence of newborn head-turning response. Child Develop, 50, 1984, s. 280-281. In: COENEN, W.: Neurologische und manuelle Standarduntersuchung bei Säuglingen mit Bewegungsstörungen, Manuelle Med, 42, 2004, č. 4, s 293-303, ISSN 0025-2514.
6.    GÚTH, A. a kol.: Vyšetrovacie a liečebné metodiky pre fyziotera­peutov. Bratislava: Liečreh, 1995, 470 s.
7.    JIROUT, J.: Einfluss der einseitigen Grosshirndominanz auf das Röntgenbild der Halsvirbelsäule. Radiologie, 20, 1980, s. 466 – 469.
8.    Keating, J., Bergmann, T., Jacobs, G., Finer, B., Larson, K.: Inter-examiner reliability of eight evaluative dimensions of lumbar segmental abnormality. J Manipul Physiol Ther, 13, 1990, č. 8, s. 463.
9.    KOLÁŘ, P.: Systematizace svalových dysbalancí z pohledu vývojové kineziologie. Rehabil Fyz Lék, 8, 2001, č. 4, s. 152-154.
10.    Kováčiková, V.: Vývoj náhradní motoriky, Rehabilitácia, 31, 1998, č. 2, s. 68. ISSN 0375-0922.
11.    Lewit, K.: Manipulační léčba v rámci léčebné rehabilitace, Praha: Nakladatelství dopravy a spojů, 1990, 113 s.
12.    Plaugher, G., Lopes, M., Melch, P., Cremata, E.: The inter- and intra-examiner reliability of a paraspinal skin temperature differential instrument. J Manipul Physiol Ther, 14, 1991, č. 6, s. 361-367.
13.    Sparling, J. W., Tol, J., Chescheir, N.C.: Fetal and neonatal hand movement. Phys Therapy, 79, 1999, s. 24-39.
14.    Tošnerová, V.: Vývojové pojetí centrální koordina?ní poruchy. Rehabilitácia, 32, 1999, č. 2, s. 72. ISSN 0375-0922.
15.    Vařeka, I.: Vojtova reflexní lokomoce a vývojová kineziologie, Rehabilitácia, 33, 2000, č. 4, s. 196-200. ISSN 0375-0922.
16.    Wu, G., Cavanagh, P.R.: ISB recommendations for standardi­zation in the reporting data. J Biomech, 28, 1995, s. 1257-1261. http://isbweb.org/c/isb/pub/stories/documents/standards/isb_jcs_part_i.pdf, dostupné od 20. 1. 2010.

Function disturbances of craniocervical junction influence on spine and pelvis junction

Ľudovít ŽELINSKÝ, Jaroslav MAJERNÍK, Alena GALAJDOVÁ, Dušan ŠIMŠÍK,
(Z Fyziatricko-rehabilitačného oddelenia Nemocnice Košice-Šaca, a.s., 1. súkromnej nemocnice, primár MUDr. Ľ. Želinský, PhD., z  Ústavu lekárskej informatiky Lekárskej fakulty Univerzity Pavla Jozefa Šafárika v Košiciach, prednosta Ing. J. Majerník, PhD.,  z Katedry biomedicínskeho inžinierstva, automatizácie a merania Technickej univerzity Košice, vedúci katedry: Dr.h.c. prof. Ing. J. Živčák, PhD.)