Fibrilácia predsiení a mozog

Súhrn: Fibrilácia predsiení zvyšuje riziko náhlej cievnej mozgovej príhody asi 4-násobne. Mechanizmus vzniku je embolický, zdrojom embolov je trombotický materiál v ľavej predsieni. Riziko nezávisí od typu fibrilácie predsiení ani od klinickej manifestácie. Riziko mozgovej a systémovej ambolizácie pri fibrilácii predsiení je najvyššie u pacientov s chlopňovými chybami, hlavne mitrálnou stenózou. Pacienti bez chlopňových chýb majú riziko trombo-embólie závislé od prítomnosti rizikových faktorov. Podľa skórovacieho systému CHADS₂ sa zatrieďujú do skupiny s nízkym, stredným a vysokým rizikom. Účinnou tromboproxylaxiou u pacientov s vysokým a čiastočne stredným rizikom je warafarín. Antiagreganciá majú limitované použitie u pacientov s nízkym a parciálne stredným rizikom. Vyvíjajú sa nové antikoagulačné lieky s porovnateľnou účinnosťou lepším bezpečnostným profilom ako warfarín.

Kľúčové slová: fibrilácia predsiení, mozgová cievna príhoda, trombo-proxylaxia

FP je častá arytmia, charakterizovaná nepravidelnou elektrickou aktivitou srdcových predsiení o frekvencii približne 400/min a nepravidelnou činnosťou srdcových komôr. Prevalencia u  osôb mladších ako 60 rokov je menej ako 1% a stúpa na 10% u pacientov starších ako 80 rokov. Vzostup v závislosti na veku je výraznejší u mužov ako u žien. Incidencia fibrilácie predsiení sa v posledných rokoch zvyšuje, v Olmstead County study sa za 20 rokov zvýšila o 12,6% (1).

Postihnutie mozgu pri fibrilácii predsiení sa môže manifestovať ako mozgová cievna príhoda (MCP) alebo tranzitórny ischemický atak s fokálnym neurologickým deficitom, porucha kognitívnych funkcií alebo demencia (2.3.4). FP je nezávislý rizikový faktor cerebrovaskulárnych chorôb. Riziko vzniku MCP individuálne varíruje podľa prítomnosti rizikových faktorov. Riziko vzniku sa u pacientov s FP v porovnaní s pacientmi v sínusovom rytme zvyšuje asi štvornásobne, a to vo všetkých vekových kategóriách. Odhaduje sa, že asi 10 – 15% všetkých MCP vzniká v dôsledku fibrilácie predsiení. Pacienti s paroxyzmálnou a perzistujúcou fibráláciou predsiení majú rovnaké riziko MCP ako pacienti s permanentnou FP, bez ohľadu na symptómy fibrilácie predsiení.

Patofyziológia mozgových cievnych príhod pri fibrilácii predsiení

Mechanizmus vzniku MCP pri fibrilácii predsiení je embolizačný, trombogenéza prebieha obyčajne v  ľavej predsieni. U pacientov s fibriláciou predsiení sa dokumentovali všetky abnormality Wirchovovej triády, potrebné pre tvorbu trombov v ľavej predsieni. Stáza krvi v ľavej predsieni je typická pre fibrilujúcu predsieň. Chýba mechanická systola, pretože pri frekvencii fibrilačných vlniek okolo 400/min. nie je možná. Stáza, spomalenie prietoku a znížená rýchlosť toku krvi ušku ľavej predsiene sa pozorujú aj u pacientov s paroxyzmálnou a perzistujúcou FP v obdobiach sínusového rytmu. Práve zmeny rýchlosti prietoku krvi v ušku ľavej predsiene a v pulmonálnych žilách sú markerom vysokého trombotického potenciálu (5). U pacientov s FP boli dokumentované abnormality doštičkových funkcií a fibrinolýzy, ktoré predisponujú k trombóze. Môžu byť asociované s poškodením alebo dysfunkciou endotelu ľavej predsiene, následným uvoľňovaním mediátorov zápalu, rastových faktorov, alebo zmenou extracelulárnej matrix (6). Je známe, že niektoré choroby s častým výskytom fibrilácie predsiení a vysokým rizikom MCP majú abnormality steny ľavej predsiene a endokardu, ktoré sa podieľajú na vysokom riziku tromboembolizmu. Sú to napríklad mitrálna stenóza a ľavokomorová dysfunkcia. Klinické rizikové faktory MCP u pacientov s FP mávajú tiež stázu v ľavej predsieni alebo ľavom ušku. Napríklad vyšší vek a hypertenzia sú u pacientov s FP rizikové faktory tromboembólie. Oba mávajú zväčšenú ľavú predsieň a poruchy vyprázdňovanie ľavého uška.

Stratifikácia rizika MCP u pacientov s FP

Riziko trombo-embolických komplikácií a mozgových príhod u pacientov s FP bolo hodnotené z epidemiologických štúdií a štúdií zaoberajúcich sa vplyvom antikoagulačnej liečby u pacientov s FP. Ukázalo sa, že riziko trombo-embolických komplikácií nie je u všetkých pacientov s FP rovnaké. 15-ročná kumulatívna incidencia MCP v populácii zdravých pacientov mladších ako 60 rokov s FP je 3,1% (1). Pacienti, ktorí už MCP mali, majú ročnú frekvenciu MCP 10 – 12% (7). Najvyššie riziko je u pacientov s mitrálnou stenózou. Analýza rizika MCP v neliečených ramenách 5 klinických štúdií potvrdila, že riziko trombo-embólie je u pacientov s FP 6-násobne vyššie ako u pacientov v sínusovom rytme. Pri porovnaní pacientov bez rizikového faktora a s rizikovým faktorom sa riziko MCP zvyšuje 2,5 násobne pri anamnéze predchádzajúcej MCP alebo TIA, 1,7 násobne u diabetikov, 1,6 násobne u hypertonikov, 1,4 násobne u pacientov so srdcovým zlyhaním a 1,4 násobne pri vyššom veku (8). Na základe skúmania rizikových faktorov MCP a systémových embólií boli vytvorené rôzne stratifikačné postupy hodnotenia rizika a predpovede účinku antikoagulačnej liečby. V Odporučeniach na diagnostiku a liečbu fibrilácie predsiení Európskej kardiologickej spoločnosti sa na stratifikáciu trombo-embolického rizika pre fibrilácie predsiení bez chlopňovej chyby cituje CHADS₂ skóre. Prediktívna hodnota tohto skóre bola potvrdená na 1733 dobrovoľníkoch americkej zdravotnej poisťovne Medicare(9). CHADS₂ je skratkou pre 5 rizikových faktorov angličtine: chronické zlyhanie srdca(chronic heart failure), hypertenzia (hyperenzion), vek viac ako 75 rokov (age), prekonaná MCP (stroke). Prítomnosť každého z týchto rizikových faktorov je ohodnotená 1 bodom, prekonaná MCP 2 bodmi. Podľa súčtu bodov sa pacient zaraďuje do skupiny s nízkym rizikom trombo-embolickej komplikácie FP ( 1% ročne), stredným rizikom (3-5% ročne) a vysokým rizikom (viac ako 5% ročne) – tab. č. 1. Pacienti s CHADS2 skóre sú nízko rizikoví, pacienti so skóre 2 majú stredné riziko a pacienti so skóre  2 a viac majú vysoké riziko trombo-embólie (10).

Tab. č. 1. CHAD₂ stratifikácia rizika mozgovej príhody u pacientov s nevalvulárnou fibriláciou predsiení (10)

Prevencia MCP - antitrombotická liečba

Táto oblasť je dobre preskúmaná rôznymi klinickými štúdiami a meta-analýzami. V meta-analýze 13 randomizovaných štúdií so 14 423 pacientmi sa potvrdilo, že kontrolovaná liečba Warfarín om signifikantne znižuje o 2/3 riziko ischemickej mozgovej príhody alebo systémovej embólie v porovnaní s placebom (RR 0.33, 95%, CI 0.2 - 0.45).Nezistili sa signifikantné rozdiely vo výskyte intrakraniálneho krvácania medzi oboma skupinami (0.3% ročne v antikoagulovanej skupine, 0.1% ročne v kontrolnej skupine). Antikoagulačná liečba znižuje celkovú mortalitu o 31%. Warfarín v porovnaní s kyselinou acetylosalicylovou znižuje riziko ischemickej mozgovej príhody a systémovej embolizácie o 41% (RR 0.59, 95% CI 0.40 - 0.86). Kyselina acetylosalicylová v porovnaní s placebom redukovala riziko vzniku ischemickej mozgovej príhody o 22%. Pretože podobný účinok kyseliny acetylosalicylovej sa dokumentoval aj v štúdiách zameraných na prevenciu cievnych chorôb bez fibrilácie predsiení, účinok na trombo-embolické komplikácie fibrilácie predsiení je minimálny (11,12). Kyselina acetylosalicylová teda nemá benefit na redukciu recidív MCP alebo na zmenšenie ich závažnosti a nemožno ju použiť ako alternatívnu terapiu k antikoagulanciám v súvislosti s fibriláciou predsiení. Vzhľadom na jej účinky v primárnej a sekundárnej prevencii kardiovaskulárnych aterosklerotických chorôb je indikovaná len v skupine nízkorizikových pacientov s fibriláciou predsiení, s výhradami u osôb so stredným rizikom. Dá sa od neho očakávať redukcia iných ako embolických mozgových príhod, pretože rizikové faktory trombo-embólie sú súčasne rizikovými faktormi cievnych príhod aterosklerotickej genézy. Kombinácia kyseliny acetylosalicylovej s klopidogrelom má lepší trombo-profylaktický účinok ako samotná kyselina acetylosalicylová, avšak zvyšuje riziko krvácanie (13).

Potvrdilo sa, že Warfarín je efektívny na tromboprofylaxiu aj vo vysokom veku, pričom signifikantne nezvyšuje riziko krvácania pri cieľovom INR 2,5 (14). Je to veľmi silný argument na častejšie indikovanie liečby aj u starých pacientov. Popri dokázanom benefite warfarínu na trombo-profylaxiu sa diskutuje riziko krvácavých komplikácií. Odporúča sa klinicky zhodnotiť riziko krvácania pred začatím antikoagulačnej terapie u všetkých pacientov s vysokým rizikom krvácania, ako sú starí pacienti, pacienti so súčasným užívaním protidoštičkových liekov ( kyslina acetylosalicylová, ticlipidin, clopidogrel) a nesteroidných antireumatík.

Warfarín  v súčasnosti ovláda dlhodobú antikoagulačnú liečbu. Cieľová hodnota INR je v 2 – 3 a bola určená na základe závislosti medzi hodnotami INR, rizikom MCP a rizikom krvácania /graf č. 1.

Obr. č. 1. Vzťah medzi INR, rizikom ischemickej mozgovej príhody a intrakraniálneho krvácania. Optimálne INR je 2 – 3. Voľne podľa 15

Na druhej strane je to liek, ktorý má interakcie s mnohými potravinami a liekmi a jeho efekt sa musí exaktne kontrolovať. Preto sa hľadajú nové antikoagulanciá, ktoré by boli účinné najmenej tak ako warfarín , vhodné na perorálnu aplikáciu, nevyžadovali by kontrolu efektu a nemali by interferencie. Do klinického používania prichádza priamy inhibítor renínu dabigatran, ktorý preukázal porovnateľný efekt s warfarínom , ale významne nižší výskyt krvácaní (16). Po zverejnení výsledkov klinickej štúdie sa očakáva aj indikácia pre rivaroxabam (12).

Výber antitrombotických liekov je uvedený v tab. č. 2.

Gabriela Kaliská
Stredoslovenský ústav srdcových a cievnych chorôb. a.s., Banská Bystriaca, Oddelenie arytmií