• Betatalasímie na Slovensku. Epidemiologická štúdia
• Viera FÁBRYOVÁ, Pavol BABUŠÍK, Zuzana STRIEŽENCOVÁ-LALUHOVÁ, Monika DRAKULOVÁ, Emília FLOCHOVÁ, Martina OSLANCOVÁ, Martina MACICHOVÁ, Adriena SAKALOVÁ
• Lek Obz, 60, 2011, č. 3, s. 108 – 113

Súhrn

Východisko: Betatalasémia je vrodená choroba zapríčinená mutáciami betaglobínového reťazca hemoglobínu. U nás sa vyskytuje v heterozygotnej forme, ktorá sa v krvnom obraze prejavuje mikrocytózou erytrocytov pri referenčných hodno­tách parametrov železa. V elektroforéze hemoglobínu sa nachádza zvýšená hodnota frakcie A2-hemoglobínu, prí­-padne aj zvýšená hodnota fetálneho hemoglobínu F.

V minulosti sme publikovali výsledky prvej časti epidemiologickej štúdie týkajúcej sa vyhľadávania nosičov betaglobínového génu za roky 1993 – 2004. V r. 2005 bola založená Študijná skupina pre betatalasémie a ostatné hemoglobinopatie, ktorá pokračovala v štúdii.

Súbor a metódy: V rokoch 2005 – 2010 sa v troch centrách na Slovensku vyhľadávali nosiči betatalasemického génu, resp. iných hemoglobinopatií. Diagnostika sa vykonávala zväčša v hematologických ambulanciách, kde sa hodnotila hlavne rodinná anamnéza, celkový klinický stav, krvný obraz a krvný náter, parametre železa, hemolýzy a vyšetrenie elektroforézy hemoglobínu. Časť pacientov bola vyšetrená aj moleku­lovogenetickými metódami.

Výsledky: Z celkového počtu 1834 vyšetrení sa zistilo podozrenie na heterozygotnú beta-talasémiu u 390 pacientov (21,3 %). Z nich u 68 pacientov vyšetrených molekulovo-genetickými metódami sa zistili mutácie betaglobínového génu, kde najčastejšími boli mutácie IVS 2.1 (27,9 %) , IVS 1.110 (25 %) a IVS 1.1 (11,7 %), čo sú tzv. stredomorské mutácie. Pozoruhodný bol aj dôkaz hemoglobínu S (kosáči­ková anémia) v jednom prípade. U 23 dospelých jedincov sa zistili neobvykle vysoké hodnoty hemoglobínu F (6 – 21 %).

Záver: Štúdia dokázala, že na Slovensku sa vyskytuje veľký počet heterozygotov pre beta-talasémie a niektoré zriedka­vejšie hemoglobinopatie. Väčšina z nich ešte nebola diagnostikovaná a zaradená do celoslovenského dispenzára. Vo vyhľadávaní nositeľov patologických génov je potrebné pokračovať, aby sa podchytili postihnuté rodiny kvôli správnej liečbe, prevencii a genetickému poradenstvu. Bolo by potrebné na Slovensku rozvinúť hlavne genetickú diagnostiku uvedených porúch.

Kľúčové slová: betatalasémia – betaglobínový reťazec – génová mutácia – epidemiologická štúdia.

Lek Obz, 60, 2011, č. 3, s. 108 – 113

• Betathalassemia in the Slovakia. Epidemiological study
• Viera FÁBRYOVÁ, Pavol BABUŠÍK, Zuzana STRIEŽENCOVÁ-LALUHOVÁ, Monika DRAKULOVÁ, Emília FLOCHOVÁ, Martina OSLANCOVÁ, Martina MACICHOVÁ, Adriena SAKALOVÁ
• Lek Obz, 60, 2011, 3, p. 108 – 113

Summary

Background: The beta-thalassemia is a hereditary disorder caused by point mutations in a hemoglobin beta-globin chain. The heterozygous form produces microcytosis and normal iron levels, however, hemoglobin electrophoresis shows elevated amounts of hemoglobin A2 and eventually fetal hemoglobin F, too. We published the part I of the epidemiological study surveying mutations carriers (1993-2004). A Study group for beta-thalassemia and other hemoglobinopathies was formed in the year 2005 to continue the work.

Patients and methods: Between 2005-2010, in three centers in Slovakia, carriers of beta-thalassemic genes or other hemoglobinopathies were searched for. Diagnosis was performed by hematologists whereby the family history was evaluated, together with the overall clinical condition, blood count and blood smear, iron parameters, hemolysis and hemoglobin electrophoresis testing. A proportion of patients were examined by molecular genetic methods.

Results: A clinical suspicion of the heterozygous form of beta-thalassemia was documented in 390 patients (21.3%) out of the total number of examinations, which were 1834. From these patients, 68 underwent molecular genetic testing and mutations of beta globin genes were identified, where the most frequent mutations were IVS 2.1 (27.9%), IVS 1.110 (25%) a IVS 1.1 (11.7%), which are so-called Mediterranean mutations. Notable was also evidence of hemoglobin S (sickle cell anemia) in one case. Unusually high levels of hemoglobin F (6-21%) were found in 23 adult subjects.

Conclusion: The study showed that there are a higher number of heterozygotes for beta-thalassemia and rarely hemoglobinopathies. Most of them had not been diagnosed or included in the nationwide dispensary. It is necessary to continue in search of pathological gene carriers in order to identify the affected families for the purpose of administering the proper treatment, prevention and genetic counseling. It is necessary to develop the genetic diagnostic of these disorders in Slovakia.

Key words: beta-thalassemia, beta-globin chain, gene mutation, epidemiological study.

Lek Obz, 60, 2011, 3, p. 108 – 113

Úvod

Vrodeným poruchám červených krviniek sa popri ostatných naliehavých hematologických problémoch venuje málo pozornosti, keďže ich výskyt je zriedkavý a svojim nositeľom nespôsobujú väčšie ťažkosti. Na­priek tomu v hematologických ambulanciách sa vysky­tuje určité percento anémií, ktoré ostávajú nedoriešené a zaťažujú pacienta zbytočnými diagnostickými a liečeb­nými výkonmi. Z veľkej časti ide o hemoglobinopatie, hlavne betatalasémie. Aj keď sa choroba najčastejšie vyskytuje v oblasti Stredozemného mora a v juho­východnej Ázii, pri migrácii obyvateľstva sa s ňou môžeme stretnúť všade na svete. Slovensko vzhľadom na nájazdy dobyvateľov z juhovýchodnej Ázie a migrá­cie obyvateľstva od Stredozemného mora v minulých storočiach nie je výnimkou. Podobne po otvorení hraníc v posledných desaťročiach sa stretávame s uvedenými mutáciami u cudzincov prichádzajúcich k nám, stretá­vajú sa s nimi naši zdravotníci pracujúci v zahraničí a zjavujú sa u potomkov zo zmiešaných manželstiev s cudzincami z najväčšmi postihnutých oblastí.

Betatalasémie vznikajú mutáciami betaglobínového reťazca hemoglobínu a v klinickom obraze varírujú od úplne nenápadných zmien až po anémiu ťažkého stupňa. V bežnej praxi u nás sa heterozygoti prejavujú nápadnou mikrocytózou erytrocytov, normálnymi hod­notami parametrov železa a v elektroforéze hemoglo­bínu zvýšenými hodnotami frakcií A2 (HbA2), prípadne aj hemoglobínu F (HbF).

Keďže v minulosti sa diagnóza betatalasémie stano­vovala v hematologických ambulanciách skôr sporadic­ky, rozhodli sme sa v r. 1993 vykonať epidemiologickú štúdiu s cieľom aktívne vyhľadávať nositeľov beta­talasemických génov na Slovensku.

Cieľom štúdie bolo:

-    zjednodušiť diagnostiku betatalasémie a vyhnúť sa zbytočnej liečbe pacientov preparátmi železa,
-    zistiť výskyt a typ mutácií, ktoré sa na našom území nachádzajú,
-    podľa typu najčastejších mutácií vybrať vhodné genetické metódy na ich skríning,
-    zaviesť genetické poradenstvo (najmä pred sobášmi s partnermi z inkriminovaných oblastí),
-    poskytnúť výsledky do celoeurópskeho skríningo­vého programu na vyhľadávanie hemoglobino­-patií.

Prvá časť štúdie trvala 12 rokov (1993 – 2004), zúčastnilo sa jej 70 lekárov, centrom štúdie bola Klinika hematológie a transfúziológie, Oddelenie hematológie a transfúziológie Dérerovej nemocnice s poliklinikou a Oddelenie hematológie a transfúziológie Detskej fakultnej nemocnice s poliklinikou v Bratislave. Diagnos­tika spočívala v klinickom vyšetrení s dôkladnou, hlavne rodinnou anamnézou, s nálezom mikrocytózy erytrocy­tov v krvnom obraze pri referenčných hodnotách parametrov železa a so zvýšenými hodnotami HbA2, prípadne aj HbF v elektroforéze hemoglobínu.

V štúdii sme zachytili 346 pacientov so suspekt­nou heterozygotnou beta-talasémiou. Po klinickej stránke išlo výlučne o heterozygotov s betatalasémiou minor alebo intermedia. Na úplné doriešenie typu mutácie sme spolupracovali s prof. MUDr. K. Indrákom, DrSc., a s doc. RNDr. V. Divokým, CSc., z Fakultnej nemocnice v Olomouci, kde sa u 37 pacientov

(10,7 % zo súboru) vykonali aj molekulovogenetické vyšetrenia. Najčastejšiou mutáciou bola IVS 1.110 a IVS 2.1, ktoré sú obvyklými mediteránnymi mutáciami, čo zodpovedá historickému prenosu génov na naše územie z uvedenej oblasti. Výsledky štúdie sme publi­kovali (5, 6).

Po vyhodnotení prvej časti štúdie bolo jasné, že zachytené prípady predstavujú len vrchol ľadovca. Keďže z terénu naďalej pokračovali požiadavky na diagnostiku hemoglobinopatií, na centralizáciu pacien­tov aj s genetickým poradenstvom, rozhodli sme sa r. 2005 založiť Študijnú skupinu pre betatalasémie a ostatné hemoglobinopatie, ako aj pokračovať vo vyhľadávaní hemoglobinopatií na Slovensku (centrá a ich vedúci sú autori tohto článku). O pokračovaní epidemiologickej štúdie bola lekárska verejnosť infor­movaná na odborných podujatiach a v odbornej literatúre. Dôležitým príspevkom k riešeniu problematiky bolo, že na Slovensku sa začala vykonávať molekulovo­genetická diagnostika betatalasémií. V predloženej práci uvádzame výsledky druhej šesťročnej etapy štúdie (r. 2005 – 2010).

Súbor a metódy

Pacienti so suspektnou betatalasémiou sa riešili v rajónnych hematologických ambulanciách alebo boli odoslaní priamo do už uvedených hematologických centier.

Kritériá na zaradenie do štúdie:

?    anamnestické údaje (hlavne rodinná anamnéza);
?    objektívne vyšetrenie (napr. splenomegália) ;
?    mikrocytóza erytrocytov v krvnom obraze: MCV (stredný objem erytrocytu) < 78 fl, prípadne MCH (stredný obsah hemoglobínu v erytrocyte) menej ako 25 pg. Anémia nemusela byť prítomná;
?    nález v periférnom krvnom nátere: mikrocyty, terčo­vité erytrocyty, príp. ďalšie morfologické zmeny;.
?    normálne alebo zvýšené hodnoty sérového železa, hlavne feritínu alebo pretrvávajúca mikrocytóza erytrocytov po preliečení preparátmi železa;
?    pozitívne testy na hemolýzu (zvýšený počet retikulo­cytov, znížená hodnota haptoglobínu, zvýšená hodnota nepriameho bilirubínu atď.).

Metódy:

?    Parametre krvného obrazu (počet retikulocytov, MCV, MCH ) sa získavali z bežných vysoko­para­metrových počítačov krviniek.
?    Periférne krvné nátery sa hodnotili mikroskopicky (farbenie podľa Pappenheima).
?    Vyšetrenie parametrov železa, bilirubínu, prípadne ostatných biochemických parametrov sa vykonávalo na bežných biochemických analyzátoroch, vyšetre­nie haptoglobínu laserovou nefelometriou.
?    Vyšetrenie elektroforézy hemoglobínu sa robilo vo už uvedených hematologických centrách metódou na acetátcelulózových fóliách. Za referenčnú hodnotu sa považovali hodnoty frakcie HbA2 do 3,5 % a HbF do 1,1 percenta.

V prípade pozitivity uvedených testov sme požiadali o zaslanie príbuzných probanda k nám, a to vo vzostup­nej, zostupnej a horizontálnej línii v rodine. Súčasne sme nadviazali spoluprácu s laboratóriom ProGen, s.r.o., (laboratórium molekulovej genetiky) v Nitre, ktoré vyko­náva diagnostiku betatalasémií a ďalších genetických hematologických porúch. V zriedkavých prípadoch sme konzultovali pracovisko vo FN v Olomouci.

Výsledky

Výsledky uvádzajú tabuľky. Prvý a druhý stĺpec tabuliek uvádza počet vyšetrení ELFO hemoglobínu v jednotlivých rokoch, ako aj celkový počet vyšetrení za šesť rokov. Tretí stĺpec uvádza počet pozitívnych výsledkov vyšetrení, t.j. nález hodnoty HbA2 viac ako 3,5 percenta. V štvrtom stĺpci je počet pozitívnych výsledkov, kde okrem zvýšeného hemoglobínu A2 bol súčasne zvýšený aj hemoglobín F nad 1,1 percenta. Pri hodnotení výsledku hemoglobínu sme vylúčili deti do jedného roka. Spolu sme evidovali 23 cudzincov ázijského pôvodu a ich detí.

• Tabuľka 1. Počet vyšetrených pacientov, počet výsledkov so zvýše­ným HbA2 a počet výsledkov so zvýšeným HbA2 a HbF v jednotli­vých rokoch a sumárne. Synlab s.r.o., Bratislava, hematologické laboratórium
• Table 1. Number of examinated patients, results with higher level of HbA2 and results with higher HbA2 + HbF.

• Tabuľka 2. Počet vyšetrených pacientov, počet výsledkov so zvýšeným HbA2 a počet výsledkov so zvýšeným HbA2 a HbF v jednotlivých rokoch a sumárne. Detská fakultná nemocnica s poliklinikou v Bratislave, hematologické laboratórium
• Tabuľka 2. Number of examinated patients, results with higher level of HbA2 and results with higher HbA2 + HbF.

• Tabuľka 3. Počet vyšetrených pacientov, počet výsledkov so zvýšeným HbA2 a počet výsledkov so zvýšeným HbA2 a HbF v jednotlivých rokoch a sumárne. Fakultná nemocnica, Košice, hematologické laboratórium
• Table 3. Number of examinated patients, results with higher level of HbA2 and with higher level of HbA2 + HbF. University hospital, Košice, hematol. laboratory

V tabuľke 1 (Synlab, s.r.o.) zisťujeme, že sumárny počet pozitívnych výsledkov (zvýšenie HbA2 nad 3,5 %) predstavoval 189 prípadov (52,3 %) z celkového počtu vyšetrení. Na pracovisku DFNsP v Bratislave podiel pozitívnych nálezov predstavoval 158 prípadov (16,2 %) a na pracovisku vo FN v Košiciach 43 prípa­dov (8,63 %). Na tomto pracovisku bol diagnostikovaný v jednej rodine u cudzinca aj hemoglobín S (kosáčiková anémia). Z celkového počtu 1834 vyšetrení ELFO hemo­globínu v troch uvedených centrách počet suspektných heterozygotných betatalasémií predstavoval 390 prí­padov (21,26 %).

Za povšimnutie stojí fakt, že v 23 prípadoch, z toho 5 rodín, sa u dospelých zistila neobvykle vysoká hod­nota hemoglobínu F (6 – 21 %) bez zvýšenej hodnoty HbA2, kde sme zvažovali neznámu hemoglobinopatiu alebo hereditárnu perzistenciu hemoglobínu F. U 85 pacientov sa vykonalo molekulovogenetické vyšetrenie na betatalasémiu, z nich u 68 sa zistila mutácia betaglobínového reťazca. Rozbor výsledkov ilustruje tabuľka 4.

• Tabuľka 4. Typy mutácií beta-globínového reťazca v študovanom súbore. Počet pacientov vyšetrených molekulovo-genetickými metódami s ich percentuálnym zastúpením pre jednotlivé mutácie
• Table 4. Mutations of beta globin genes in the studied group. Number of patients with molecular genetic testing and identified mutations (%)

Vo zvyšných prípadoch buď išlo o betatalasémiu alebo o mutáciu, ktorú sa dostupnými genetickými vyšetreniami nepodarilo zachytiť. Najčastejšie mutácie v našom súbore boli IVS 2.1 (G –A) v 27,9 %, IVS 1.110 (G-A) v 25 % a IVS 1.1 (G-A) 11,7 %, čo sú typické stredomorské mutácie, ktoré sa k nám dostali pravdepodobne s prisťahovalcami z uvedených oblastí (tab. 5). Prehľad mutácií betaglobínového génu, ktorý je lokalizovaný na krátkom ramene 11. chromozómu, uvádza obrázok 1.

• Tabuľka 5. Mutácie b-globínového génu – mediteranské varianty.
• Table 5. Mutations of beta globin genes – Mediterranean mutations.

• Obrázok 1. Mutácie beta-globínového génu na 11. chromozóme
• Figure 1. Mutations of beta globin genes on the chromosome 11

Diskusia

Celosvetovo sa rodí ročne 300 000 detí s vážnou vrodenou hemoglobinopatiou, približne dve tretiny z nich v málo alebo stredne rozvinutých krajinách. Z toho 83 % sú postihnuté kosáčikovou anémiou, 17 % talasémiami. Hemoglobinopatie zapríčiňujú 3,4 % úmrtí detí do 5 rokov na celom svete. Asi 7 % gravidných žien na svete sú nositeľkami génu pre beta- alebo alfatalasémiu, hemoglobín S, C, D alebo E. S postupne sa zlepšujúcimi hygienickými štandardmi v krajinách tretieho sveta klesá percento novorodeneckej a detskej mortality, čím sa zvyšuje nielen počet prežívania ťaž­kých foriem hemoglobinopatií, ale hlavne nosičstvo mutovaných génov. Vyhľadávanie nosičov génov v po­pulácii je zložité, keďže frekvencia výskytu a typy mu­tácií sú nerovnomerne rozdelené a zväčša v latentnej podobe. V rozvojových krajinách je stále málo možností diagnostikovať a sledovať postihnutých jedincov, ale aj v bohatých krajinách sú ešte nedosta­točné údaje o ich výskyte, klinickom priebehu a mor­talite. Neznalosť genetického terénu predstavuje veľké finančné riziko pre zdravotnícke systémy do bu­dúcnosti.

V krajinách juhovýchodnej Ázie s vysokým výsky­tom hemoglobinopatií je dlhodobá snaha po zmapovaní genetického terénu a zavedení účinných opatrení na zníženie ich výskytu. Výsledky závisia od možností zdravotníckych systémov. Napr. betatalasémie v Japon­sku sú výborne zmapované, incidencia výskytu niektorého z betatalasemických génov je 1/1000 obyvateľov (18). V Indii sa zistilo, že v populácii sa vyskytuje priemerne 4,05 % nosičov betatalasemického génu (od 1 do 17 % podľa oblastí) (15). V Bahraine v desaťročnej štúdii v súbore 60 000 zdravých jedincov sa zistilo 3,5 % nosičov génu, zo zistených 13 druhov mutácií až 80 % zastupujú len 4 z nich (16). V USA prebiehala v rokoch 1990 – 1996 veľká štúdia v Kali­fornii, kde sa u belochov nehispánskeho pôvodu zistil výskyt kosáčikovej anémie alebo talasémie v 0,17 per­centách. V černošskej populácii to bolo výrazne vyššie, u 4 % černochov bol prítomný hemoglobín S, u 1,5 % hemoglobín C a u 4 % betatalasémia.

Veľký počet štúdií z 80. a 90. rokov mapovalo situáciu v najväčšmi postihnutých krajinách Blízkeho východu a južnej Európy (2, 8, 9). V strednej Európe, s vysokým počtom imigrantov, napr. v Nemecku v r. 2000 registrovali 300 pacientov s betatalasémiou major (3) a vo Švajčiarsku od r. 1968 – 1974 v epide­miologickej štúdii zaregistrovali 2672 heterozygotov s betatalasémiou, z toho len 2,6 % boli jedinci domá­ceho pôvodu, ostatní boli imigranti z Turecka alebo z južnej Európy. Ročne pribudlo vo Švajčiarsku 10 hetero­zygotov z pôvodného obyvateľstva, spolu registrovali 56 homozygotov s ťažkou formou choroby (4). Po vzniku Európskej únie sa problematike venujú aj postsocialistické krajiny (Rumunsko, Bulharsko, krajiny bývalej Juhoslávie). Napr. v Rumunsku v prospektívnej štúdii sa zistila incidencia betatalasemického génu v 0,49 percenta (7).

Príkladným organizovaním diagnostiky a liečby he­mo­globinopatií sa stala Veľká Británia. Ako multi­kul­turálna krajina musela už pred niekoľkými desaťročiami riešiť problém vysokého výskytu hemoglobinopatií v rôznych minoritných skupinách obyvateľstva. V r. 1999 v Registri pre talasémie a v Registri pre prenatálnu diagnostiku chorôb hemoglobínu vyhodnotili všetky typy registrovaných hemoglobinopatií. Diagnostika sa robila u potratených plodov, ako aj u novorodencov a dospelých. Evidovali 1074 pacientov, z toho 807 živých trvalo žijúcich v krajine. Úspešne sa transplantovala kostná dreň v 117 z 581 prípadov narodených od r. 1975. Najviac bolo pacientov z Cypru, neskôr prevažovali Pakistanci. Menila sa aj frekvencia výskytu mutácií v jednotlivých častiach krajiny podľa osídlenia emigrantmi. Napriek snahám informovať rizikové sku­piny sa stále rodilo o 50 % postihnutých detí viac ako sa štatisticky predpokladalo (11, 19).

V minulom desaťročí nielen vo Veľkej Británii, ale v celej Európe, vzhľadom na veľký prílev imigrantov problém hemoglobinopatií začal vystupovať stále väčšmi do popredia. Zjavila sa nutnosť mapovať ich výskyt nielen u prisťahovalcov, ale aj u pôvodného obyvateľstva. Vypočítala sa prevalencia a incidencia výskytu pre jednotlivé krajiny. Je zaujímavé, že v ostat­ných rokoch je prevalencia výskytu hemoglobinopatií vyššia v krajinách západnej Európy než v „klasických krajinách“, ako bolo Grécko, Taliansko, Sardínia atď. V ostatných rokoch sa zmenila aj štruktúra hemo­globinopatií, pribúda viac nosičov pre kosáčikovú anémiu, čo je spôsobené hlavne prílevom migrantov z Afriky (12, 14).

Vzniknutá situácia navodila potrebu centralizovať a analyzovať štatistické dáta o výskyte chorôb kvôli lepšej diagnostike, liečbe a prevencii. Preto sa vytvorilo pri WHO centrum pre klinické a aplikované bioinformá­cie o výskyte dedičných chorôb v populácii Clinical and Applied Bioinformatics and CHIME´s WHO collaborating centre for the community control of hereditary disorder (Modells´s almanach). Jeho úlohou je sledovať epidemiológiu hemoglobinopatií, podávať informácie, školiť lekárov a analyzovať finančné náklady. Centrum sleduje vývoj prakticky na celom svete a vedie databázu, ktorá sa pravidelne obnovuje (je zarážajúce, že v uvedenom materiáli sú jediné údaje o nás z bývalého Československa z r. 1960 !).

Čo sa týka samotnej betatalasémie Buletin WHO z r. 2008 udáva, že ročne sa narodí vo svete 39 303 detí postihnutých betatalasémiou major, transplantuje sa 25 866, závislých od transfúzií pribúda každý rok 3260, chelátová liečba sa podáva u 1264 pacientov (na rok stojí 10 000 libier). V Európe sa rodí ročne 992 detí s ťažkou formou choroby, z toho 985 je závislých od transfúzií, každý rok pribúda ďalších 177 a s chelátovou liečbou sa začína ročne u 161 detí (13).

V rozvinutých krajinách sa dnes diagnostika vykonáva v centrách v nemocnici alebo ambulantne, prispôsobuje sa etnickému zloženiu obyvateľstva v oblasti a závisí od toho, či ide o vyšetrenie dospelých, o neonatálny, alebo prenatálny skríning. Centrá majú svoje protokoly, ktoré sa odvíjajú od populácie pacien­tov, typu zdravotníckeho zariadenia, od laboratória a vykonávanej metódy vyšetrenia (ELFO hemoglobínu, vysokotlaková tekutá chromatografia alebo izoelektrické fokusovanie na stanovenie frakcií hemoglobínu). Pred vyšetrením je potrebné poznať pôvod pacienta, vek, parametre krvného obrazu, klinické prejavy choroby, dátum podávaných transfúzií.

Po zistení mikrocytózy erytrocytov, referenčných hodnôt feritínu a zvýšených frakcií HbA2, prípadne aj HbF sa nález musí potvrdiť ďalšou metódou a neskôr genetickým vyšetrením. Protokoly sú stavané tak, aby zachytili väčšinu mutácií vyskytujúcich sa v tej - ktorej populácii. Poznanie etnika uľahčuje výber genetických vyšetrení. Pri bežnom skríningu nie je možné zachytiť zriedkavo sa vyskytujúce mutácie, tie sa musia stanoviť rozšíreným genetickým vyšetrením. Výsledky má pacient dostať písomne a má byť patrične poučený. Potrebné je vydať aj negatívny výsledok, prípadne upozorniť na mutácie, ktoré sa uvedeným vyšetrením nedali vylúčiť.

Vyšetrenie pred narodením sa vykonáva vtedy, keď sú rodičia nositelia vážnych mutácií a zvažujú pred­časné ukončenie gravidity. Niektoré hemoglobinopatie môžu ohroziť život nielen plodu, ale vyvolať aj vážne zdravotné komplikácie u matky. K najvážnejším diagnó­zam patrí Bartov hemoglobín (prítomné tetraméry gamareťazcov hemoglobínu), beta-talasémia major ale­bo intermedia, kosáčiková anémia a niektoré kombino­vané hemoglobinopatie. Často sa robí prenatálna diagnostika až u tehotnej ženy a jej partnera v časovom strese. Závisí aj od prístupu členov etnika k odporú­čanému vyšetreniu. Prenatálnu diagnostiku prijíma až 90 % pacientov cyperského pôvodu, ale len 10 % imigrantov z Bangladéša.

Prenatálnej diagnostike sa dá vyhnúť napr. vyko­návaním skríningu v populácii, ako je to na Cypre, alebo vyšetrením partnerov pred vstupom do manžel­stva, ako je to v Grécku. V krajinách, kde je uzatváranie sobášov medzi príbuznými časté a kde sú v rodine známe mutácie hemoglobinopatií, je vhodné vyšetriť celú rodinu (Pakistan) (1). Celosvetovo je snaha čo najlepšie zmapovať terén výskytu betatalasémií a v ostat­nom čase hlavne kosáčikovej anémie v jednotlivých krajinách. Skupiny biomedicínskych expertov pre hemo­globinopatie sledujú stály vývoj chorôb a zdokonaľujú predpisy na ich prevenciu (10). Podobne vznikajú stále jednoduchšie skríningové metódy, napr. „bloodspot screening“ (17).

Aj keď Slovensko bolo doteraz ušetrené uvedených problémov, nemôžeme sa domnievať, že v budúcnosti sa nezjavia aj u nás. Pri globalizácii sveta, migrácii obyvateľstva a dedičstve skrytých betatalasemických génov v našej populácii nás výskyt homozygotných foriem môže prekvapiť. To sa, samozrejme, týka aj mnohých iných geneticky podmienených chorôb. Predbežne sme urobili prvý krok v tejto problematike. Potešiteľné je, že na hemoglobinopatie sa pri diagnos­tike na hematologických pracoviskách začína myslieť a pacienti sa už zbytočne neliečia preparátmi železa. Informovaní začínajú byť aj pacienti, ktorí aktívne vyhľa­dávajú poradenstvo. Bude potrebné naďalej informovať širokú lekársku verejnosť o problematike, rozširovať možnosti hlavne genetickej diagnostiky (doplniť diagnostiku vytypovaných prípadov vrátane prípadov s nezvykle vysokými hodnotami HbF), vyhľadávať postihnuté rodiny a poskytovať im poradenstvo.

Problematika hemoglobinopatií je celosvetová a situáciu je možné riešiť len koncentrovaným úsilím národných hematologických spoločností s prispením veľkých medzinárodných zdravotníckych organizácií a podporných fondov (20).

Poďakovanie

Treba sa poďakovať všetkým kolegom a kolegyniam, ktorí sa zúčastňujú na práci študijnej skupiny pre hemoglobinopatie na Slovensku, keďže študijná skupina pracuje bez akejkoľvek finančnej alebo personálnej podpory.

Literatúra

1.    BAIN, B.: Haemoglobinopathy diagnosis. 2. vyd. Oxford: Blackwell Publishing, 2006, 314 s.
2.    CAO, A., ROSATELLI, M.C., GALANELLO, R.: Control of beta-tha­lassemie by carrier screening genetic counseling and prenatal diagnosis. The Sardinian experience. Ciba Found Symp, 197, 1996, s. 137-151.
3.    CARIO, H., STAHNKE, K., SANDER, S., KOHNE, E.: Epidemiological situation and treatment of patient with beta-thalasemie major in Germany. Ann Hematol, 79, 2000, č. 1, s. 7-12.
4.    DANKWA, E., KILLER, D., FISCHER, S., MARTHI, H.R.: Die Häufigkeit der Thalassemien in der Schweiz. Schweiz Med Wschr, 105, 1975, č. 4, s. 102-105.
5.    FÁBRYOVÁ, V., SAKALOVÁ, A.: Novosti v diagnostike, liečbe a prevencii beta-talasémií. Lek Obz, 55, 2006, č. 10, s. 430-432.
6.    FÁBRYOVÁ, V.: Beta-talasémie. Bratislava: Herba, 2007, 92 s.
7.    FRECUS, C.E.: Beta-thalasemia trait – epidemiological and clinical aspects in children. Bull WHO, 86, 2008, č. 6, s. 399-401.
8.    GALANELLO, R., ELEFTHERIOU, A., TRAYER-SYNODINOS, J., OLD, J., PETROU, M., ANGASTIONITIS, M.: Prevention of thalassaemias and other haemoglobin disorders. 3. vyd.: Thalassaemic International Federation Publication, 2003, s. 16-82.
9.    GINSBERG, G., TULCHINSKY, T., FILON, D., GOLDFARB, A., ABRAMOV, L., RARCHMILEWITZ, E.A.: Cost-benefit analysis of a?national thalassemic prevention programe in Israel. J Med Screen, 5, 1998, č. 4, s. 120-126.
10.    LENA-RUSSO, D.: Research profile on biomed experts. 2007. www.biomedexperts.com profile.bme/799769/
11.    MODELL, B., KHAN, M., DARLISSON, M.: Survival in beta-thalassemia major in the UK: Data from the UK thalassemia register. Lancet, 355, 2000, s. 2051-2052.
12.    MODELL, B., DARLISSON, M., BIRGENS, H., CARIO, H., FAUSTINO, P., GIORDANO, P.C., GULBIS, B., HOPMEIER, P., LENA-RUSSO, D., ROMAO, L., THEODORSSON, E.: Epidemiology of haemoglobin disorders in Europe: an overwiew. Scand J Clin Lab Invest, 67, 2007, č. 1, s. 39-69.
13.    MODELL, B., DARLISSON, M.: Global epidemiology of haemoglobin disorders and derived service indicators. Bull WHO, 86, 2008, č. 6, s. 417-496.
14.    MAŇU PEREIRA, M., VIVERS CORROUS, J.L.: Neonatal hemoglobinopathy screening in Spain. J Clin Pathol, 62, 2009, č. 1, s. 22-25.
15.    NISHI MADAN, SATENDRA SHARME, GOOD, S.K., ROSHAN COLAH, BHATIA, H.M.: Frequency of beta-thalasemic trait and other hemoglobinopathies in Northern and Western India. Indian J Hum Genet, 16, 2010, č. 1, s. 16-25.
16.    SHAIKHA SALIM AL-ARRAYED: Beta-thalassemia frequency in Bahrain. A ten years study. Bahrain Med Bul, 32, 2010, č. 2, s. 1-5.
17.    STREETLY, A., LATINOVIC, R., HALL, K., HENTHORN, J.: Implementation of universal newborn bloodspot screening for sickle cell disease and other clinicaly significant haemoglobinopathies in England. Screening results for 2005-2007. J Clin Pathol, 62, 2009,
č. 1, s. 26-30.
18.    TERRUO HARANO: Hemoglobinopathy. 1. vyd. Kobe: Sysmex Corp. Japan, 2004, s. 118-125.
19.    WONK, B., MODELL, M., MARLOW, T., KHAN, M., MODELL, B.: Microcytosis, iron deficiency and thalassemia in a multiethnic community: a pilot study. Scand J Clin Lab Invest, 67, 2001, č. 1, s. 87-96.
20.    WEATHERALL, D.J.: The inherited diseases of hemoglobin are an emerging global health burden. Blood, 115, 2010, č. 22, s. 4331-4336.