- Mutácia protrombínového génu 20210A v zdravej populácii a pri trombofilných stavoch
- Juraj CHUDEJ, Ivana PLAMEŇOVÁ, Pavol HOLLÝ, Eva MIKUŠKOVÁ, Daniela KOTULIČOVÁ, Juraj SOKOL, Emília FLOCHOVÁ, Ľubica VÁLEKOVÁ, Ján STAŠKO, Peter KUBISZ
- Lek Obz, 60, 2011, č. 4, s. 155 – 161.
SÚHRN
Východisko: V minulých 20 rokoch sa odhalilo celé množstvo príčin vedúcich k obrazu porúch hemostázy, označovaných ako protrombotické, resp. trombofilné stavy. Mnohé z nich sú geneticky podmienené s typickým vznikom idiopatických trombóz v mladom veku s familiárnym výskytom, iné sú výsledkom aktivácie hemostázy v prítomnosti známej protrombotickej choroby. Mutácia protrombínu (FII 20210A) je vrodený defekt, ktorý sa častejšie vyskytuje v skupine osôb s venóznou trombózou. Porucha sa zisťuje v 2 % belošskej populácie, u 6 % chorých s prvou venóznou trombózou a až u 18 % chorých v selektovaných súboroch s recidivujúcou a familiárnou formou trombotického venózneho postihnutia. Riziko trombózy nezávisí od veku a pohlavia. FII 20210A zvyšuje trombotické riziko najmä v kombinácii s inými genetickými faktormi. Môže viesť k závažnej morbidite a svojimi následkami môže významne ovplyvniť kvalitu života postihnutého jedinca.
Súbor a metódy: Vyšetrili sme 2274 pacientov na prítomnosť vrodenej trombofílie pacientov s mutáciou FII 20210A, 303 zdravých jedincov (dobrovoľní darcovia krvi) tvorilo kontrolný súbor. Vyšetrenie mutácie protrombínu FII 20210A sme robili PCR (polymerázovou reťazovou reakciou) analýzou (arteficiálnym namnožením špecifického úseku príslušného génu) chromozómovej DNA, ktorá sa izoluje z leukocytov, získaných z periférnej krvi pacienta.
Výsledky: V skupine 2274 pacientov, ktorú sme cielene vyšetrovali, sa mutácia FII 20210A zistila 157-krát (6,9 %), v kontrolnej skupine bola u 8 pacientov (2,6 %). Mutácia FII 20210A sa najčastejšie prejavovala formou venóznej trombózy u 122 (78 %) pacientov.
Záver: Na základe našich výsledkov je možné usudzovať, že mutácia FII 20210A sa v značnej miere podieľa na vzniku hlavne venóznej trombózy v slovenskej populácii pacientov s klinickým prejavom trombofílie.
Kľúčové slová: mutácia protrombínu FII 20210A – venózna trombóza – trombofília.
- Prevalence of prothrombin mutation gene (g-A 20210) in thrombophilic patients and in healthy population
- Juraj CHUDEJ, Ivana PLAMEŇOVÁ, Pavol HOLLÝ, Eva MIKUŠKOVÁ, Daniela KOTULIČOVÁ, Juraj SOKOL, Emília FLOCHOVÁ, Ľubica VÁLEKOVÁ, Ján STAŠKO, Peter KUBISZ
- Lek Obz, 60, 2011, 4, p. 155 – 161.
SUMMARY
Background: The whole scale of causes leading to hemostasis disorders referred to as prothrombotic or thrombophilic states was discovered during the last 20 years. Many of them are genetic conditions typically leading to the occurrence of idiopathic thrombosis in the young age, with positive familiar occurrence, while other are characterized by hemostasis activation as a result of known prothrombotic disorder. Prothrombin mutation (FII 20210A) is a congenital defect which is more frequently found in persons with venous thrombosis. This mutation is present in 2% Caucasian population, 6% patients with first episode of venous thrombosis and up to 18% patients in selected groups with rethrombosis and familiar form of venous thromboembolic disease. The risk of thrombosis is independent of age and gender. FII G20210A increases the thrombotic risk, especially in combination with other genetic factors. It may lead to significant morbidity and its complications may seriously impact on the patient’s quality of life.
Patients and methods: In the group of 2274 patients with thrombosis and in 303 control group of healthy donors was performed the assessment of prothrombin mutation G20210A by the PCR analysis (an artificial multiplication of the specific gene locus) of the chromosomal DNA, which was isolated from the leukocytes gained from the peripheral blood of the patient.
Results: In the group of 2274 patients with thrombosis was significant often FII 20210A mutation in 157 (6.9%), in control group in 8 patients (2.6%). FII 20210A mutation was clinically most often in the form of the venous thrombosis (122 patients, 78%).
Conclusion: Based on our results it could be concluded that the FII 20210A mutation is a relatively frequent risk factor contributing to the occurrence of especially venous thrombosis in the population of Slovak patients with clinical signs of thrombophilia.
Key words: prothrombin mutation FII 20210A - venous thrombosis - thrombophilia.
Súbor a metódy
Do vyšetrovaného súboru boli zaradení pacienti, u ktorých sa uskutočnil trombofilný skríning v ambulancii NCHT (Národné centrum pre hemostázu a trombózu) po prekonaní trombotického postihnutia. Keďže väčšina vyšetrovaných parametrov môže byť ovplyvnená akútnou trombózou a súčasnou antikoagulačnou liečbou, k uskutočneniu laboratórneho vyšetrenia sa dáva prednosť až po ukončení antikoagulačnej liečby. Skríning sa zameriava na vyšetrenie porúch antitrombínu III, proteínu C (PC) a proteínu S (PS), na rezistenciu na aktivovaný PC (s mutáciou faktora V Leiden alebo bez nej), mutáciu protrombínu 20210A, vyšetrenie koncentrácie faktora VIII, FIX, homocysteínu a na antifosfolipidový syndróm a syndróm lepivých doštičiek. Na laboratórnu diagnostiku sa používajú najskôr funkčné testy. Na ďalšiu charakteristiku zistenej poruchy je potrebné aj stanovenie antigénu. Analýza DNA je potrebná na posúdenie mutácie protrombínu 20210A. Mali by sme mať na pamäti, že potvrdenie jednej poruchy nevylučuje prítomnosť inej alebo iných porúch. Rodiny s nápadnou trombofíliou mávajú častejšie dve alebo viac miernych, ale relatívne sa často vyskytujúcich abnormalít ako jednu závažnú, avšak zriedka sa vyskytujúcu.
U 157 zaradených pacientov s mutáciou FII 20210A sme sa zamerali v osobnej anamnéze na výskyt trombotického postihnutia. Zaujímal nás typ trombózy, rok a okolnosti jej výskytu, prípadne jej recidíva a prítomnosť ďalších vrodených, ale aj získaných rizík trombofílie. Klinické údaje zahŕňali vek pacientov, pohlavie.
Od svojho objavenia v r. 1996 (17) sa existencia mutácie protrombínového génu 20210A spájala so zvýšenou koncentráciou FII v sére ako s jej fenotypovým prejavom (17). Postupom času sa však zjavovali práce, ktoré tento jednoznačný vzťah začali spochybňovať (3, 4, 6, 7, 9, 24). Preto používanie funkčných testov, stanovovanie antigénu FII nie je jednoznačným postupom na zistenie prítomnosti tejto mutácie. Môžeme povedať, že neexistuje jednoznačný fenotypový prejav mutácie protrombínu (FII 20210A). Jediným kritériom pre diagnózu jej existencie je výsledok analýzy DNA protrombínového génu (genotypový prejav variantnej alely protrombínu 20210A).
Na identifikáciu genetickej abnormality protrombínového génu sa používa polymerázová reťazová reakcia. Genetická analýza variantnej alely FII bola uskutočnená amplifikáciou PCR, ktorá zahrnovala použitie primerov (oligonukleotidových fragmentov): predného 5´-TCT AGA AAC AGT TGC CTG GC-3´ a mutagénneho 5´-ATA GCA CTG GGA GCA TTG AAG C-3´, ako aj reštrikčného enzýmu HIND III (17). Vďaka tejto metóde môžeme rozlíšiť zdravých jedincov od heterozygotov/homozygotov mutácie protrombínového génu. Na analýzu DNA defektu FII sa používa periférna krv pacienta (4 ml venóznej krvi odobratej do špeciálnej skúmavky obsahujúcej 400 µl 0,5 mol etylén-diaminotetraoctovej kyseliny EDTA).
Rozdiely vo výskyte jednotlivých parametrov sme hodnotili ?2 (chí kvadrát) testom a v prípadoch, keď početnosti výskytu boli menšie ako 5, sa použila Fisherova-Yatsova korekcia alebo Fisherov exaktný test. Za významné považujeme rozdiely na hladine významnosti p < 0,05. Kvalitatívne premenné sú opísané pomocou strednej hodnoty, ktorej odhadom je aritmetický priemer, a výberovou smerodajnou odchýlkou. V prípadoch, kde početnosti výskytu boli veľmi malé, nebolo možné použiť štatistické hodnotenie, a preto neuvádzame hladiny významnosti.
V rámci tejto práce bolo vyšetrených 2274 pacientov s trombotickým postihnutím v osobnej anamnéze a 303 zdravých jedincov (dobrovoľní darcovia krvi). Na identifikáciu genetickej abnormality protrombínového génu v zdravej populácii a u pacientov s pozitívnou osobnou anamnézou na prítomnosť trombotického postihnutia sa použila DNA analýza pomocou polymerázovej reťazovej reakcie.
Výsledky
V skupine 2274 pacientov, ktorú sme cielene vyšetrovali na prítomnosť vrodenej trombofílie, sa mutácia FII 20210A zjavila 157-krát (6,9 %), v kontrolnej skupine u 8 pacientov (2,6 %). V súbore s variantnou alelou protrombínu 92 (59 %) pacientov predstavovali ženy, 65 (41 %) bolo mužov. Čo sa týka výskytu variantnej alely protrombínu 20210A v kontrolnej skupine, bolo zastúpenie pohlaví proporcionálne (graf 1, 2). Najčastejšie sa mutácia FII 20210A klinicky manifestovala v 3. až 4. decéniu života. Priemerný vek v súbore pacientov bol v čase prvej trombózy 35,9 rokov a medián veku 34 rokov (rok narodenia 1949 – 1991) (graf 3). Podľa výsledkov reakcie PCR sme v populácii pacientov s FII 20210A našli 156 heterozygotov a 1 homozygota.
Klinicky sa prítomnosť mutácie protrombínu vo vyšetrovanom súbore 157 pacientov najčastejšie prejavovala formou venóznej trombózy – u 122 (78 %) pacientov. Frekventnejšie bola identifikovaná v mužskej populácii. Artériová trombóza bola zastúpená v menšom rozsahu – u 22 (14 %) pacientov. Jeden pacient mal pozitívnu anamnézu na artériovú aj venóznu trombózu. Embólia do AP bola prítomná u 27 (17 %) pacientov (graf 4). Opakovanými spontánnymi abortmi sa mutácia manifestovala u 14 (15 %) pacientok. V troch prípadoch sa súčasne zisilo aj nosičstvo FV Leiden. V súvislosti s užívaním hormonálnej antikoncepcie sa
FII 20210 prejavil vo forme trombotického postihnutia v skupine 11 (12 %) žien. V 9 prípadoch sa jednalo o venóznu trombózu, u dvoch pacientok sa vyšetreniami dokázala idiopatická embólia do artérie pulmonalis (EAP). Z ďalších získaných rizík trombózy sme u žien sledovali prítomnosť fajčenia. V osobnej anamnéze 10 (9 %) žien udávalo nikotinizmus. U 9 z nich sa rozvinula venózna trombóza a v jednom prípade boli opakované spontánne aborty. Kombináciu hormonálnej antikoncepcie a fajčenia udávala jedna pacientka, u ktorej sa variantná alela FII klinicky manifestovala venóznou trombózou (tab. 1).
Prítomnosť recidívy venóznej trombózy sa vyskytla v skupine mužov u 23 (35 %) pacientov, v skupine žien u 32 (35 %) pacientok. Vo viac ako v 1/3 prípadov sa súčasne dokázala prítomnosť FV Leiden v heterozygotnej forme, 20-krát (36 %) (graf 5). Existencia FV Leiden sa identifikovala v 39 (25 %) prípadoch, z toho 14-krát (21 %) v mužskej a 25-krát (27 %) v ženskej populácii. Zo získaných rizík trombofílie sa v osobnej anamnéze pacientov častejšie (mimo užívania HAK) spomínal úraz (hlavne mladší pacienti), operácia a imobilizácia, fajčenie. Z ostatných vplyvov sa ešte v malom percente zjavovali: diabetes medllitus, nádorová choroba, dlhý let. Vo vekovej kategórii nad 49 rokov bolo 72 (45 %) pacientov. Z toho v 19 (26 %) prípadoch bolo v anamnéze postihnutie kardiovaskulárneho systému (KVS). Porovnaním zastúpenia jednotlivých získaných rizík trombofílie sme preukázali štatisticky významný rozdiel v početnosti výskytu fajčenia a choroby srdcovocievneho systému. V prípadoch, kde početnosti výskytu boli veľmi malé, nebolo možné použiť štatistické hodnotenie, a preto neuvádzame hladiny významnosti.
Na záver analýzy súboru pacientov s mutáciou
FII 20210A môžeme konštatovať:
a) významný výskyt mutácie FII 20210A, a to ako v populácii pacientov s pozitívnou osobnou anamnézou na výskyt trombózy, tak aj v kontrolnej skupine;
b) nezávislosť rizika trombózy od veku a pohlavia;
c) frekventnejšie zastúpenie mutácie FII 20210A v skupine pacientov s venóznou trombózou;
d) pomerne častú prítomnosť dvojitého nosičstva (FII 20210A + FV Leiden).
Je však potrebné uviesť, že v nami vyšetrovanej vzorke šlo o nie veľkú skupinu pacientov. Výsledky tejto analýzy môžu na niečo upozorniť, vnuknúť nejaké podozrenie, no nie ponúknuť definitívne závery. Napríklad aj pre odpoveď na otázku o prítomnosti získaných rizík trombózy, o ich možnom vplyve na jej klinickú manifestáciu v spojitosti s variantnou alelou FII bude nutné vyšetriť oveľa viac osôb.
Diskusia
Charakteristickými klinickými prejavmi vrodenej trombofílie sú: prvá trombotická komplikácia v mladom veku (< 40 – 50 rokov), pozitívna rodinná anamnéza, rekurencia trombózy. Poort a spoluprac. vyšetrovali protrombínový gén ako ďalšieho kandidáta hrajúceho úlohu pri vzniku venóznej trombózy. Objavili genetickú variáciu v 3´-netranslatovanej oblasti protrombínového génu (substitúcia guanínu – G za adenín – A v pozícii nukleotidu 20210), ktorá bola identifikovaná v 18 % selektovaných pacientov s osobnou alebo rodinnou anamnézou venóznej trombózy, v 6,2 % po sebe vyšetrených neselektovaných pacientov s prvou, objektívne dokázanou hlbokou venóznou trombózou (HVT) a v 2,3 % zdravých kontrol. Nosiči alely 20210 boli ohrození 2,8-krát vyšším rizikom trombózy (17). V predkladanej pôvodnej práci bol nakoniec objavený ďalší predstaviteľ vrodenej trombofílie s autozómovo dominantným typom dedičnosti (17). Tieto výsledky publikovali neskôr v rámci Leidenskej štúdie (The Leiden Thrombophilia Study – LETS). Bola naplánovaná s cieľom odhadnúť vo vzorke holandskej populácie zastúpenie rôznych rizikových faktorov trombózy, ktoré boli dovtedy identifikované v prácach zachytávajúc ich rodinný výskyt. Zväčša identické dáta publikovali aj v rámci švédskej populácie (10).
Mutácia FII 20210 sa považuje za druhú najčastejšiu vrodenú trombofíliu spôsobujúcu venózny tromboembolizmus (VTE) (10, 17). Problematikou geografickej distribúcie mutácie FII 20210A sa ako prvý zaoberal Poort a spoluprac. (17), ktorí spracovali údaje z jedenástich centier deviatich krajín (Francúzsko, Holandsko, Anglicko, Rakúsko, Taliansko, Švédsko, Brazília, Izrael, USA). Prevalencia tohto defektu vo vyšetrovanej vzorke predstavovala 2 percenta. Nezistil sa žiadny homozygot variantnej alely, čo neprekvapilo, pretože na základe už uvedeného výskytu v zdravej populácii bola vypočítaná očakávaná prevalencia homozygotov v pomere 1:10 000 (8, 20).
V Európe sa zistila spojitosť medzi zemepisnou oblasťou a počtom nosičov defektu. Vyššia frekvencia jeho výskytu je charakteristická pre južnú Európu s nálezom 3% prevalencie (2,3 – 3,7 %) oproti severnej Európe, kde prevalencia predstavuje 1,7 % (1,2 – 2,2 %). Distribúcia 20210A variantnej alely je odlišná ako pri FV Leiden, ktorý ma väčšie zastúpenie práve v severnej časti Európy (hlavne v južnom Švédsku) a nízke zastúpenie v južnej Európe (hlavne v Taliansku). Hypotézy, ktoré by vysvetľovali odlišný výskyt mutácií, vychádzajú z rôznej geografickej distribúcie iných rizikových faktorov ako výsledku vyplývajúceho z genetickej prispôsobivosti a selekcie spôsobenej neustálou interakciou medzi genofondom a vonkajším prostredím. Sú však publikované aj práce, ktoré rozdielny výskyt spomenutých dvoch defektov oslabujú, zistením, že je ich rovnako silné zastúpenie na Strednom východe a na Cypre (5, 21, 22).
Faktor V Leiden je extrémne raritný v nekaukazkej populácii, čo je v súlade s odhadom pravdepodobnej dĺžky existencie tejto mutácie, približne 21 000 až 34 000 rokov. To znamená, že vznikla až po oddelení sa africkej vetvy z neafrickej populácie a kaukazkej vetvy z ázijskej populácie. Hoci v predkladanej štúdii bolo zastúpenie spolupracovníkov z nekaukazkej oblasti menšie, bol istý výskyt mutácie protrombínu u pôvodných Afričanov, no žiadny u domorodých Američanov, Ázijcov, Indiánov, amazonských Indiánov (20). V iných publikovaných prácach sa nepodarilo zachytiť jej existenciu napríklad ani v Somálsku, ani medzi Inuitmi, Japoncami a Tajvančanmi (5, 11, 12, 13, 22). Všetky tieto nálezy poukazovali na nízku prevalenciu variantnej alely protrombínu v Afrike a Ázii, čo platí aj pre FV Leiden.
No Arruda a spoluprac. práve potvrdením 2 % výskytu mutácie protrombínu medzi africkými domorodcami poukázali na prakticky jej rovnakú distribúciu medzi kaukazkým a africkým etnikom (1). Ponúka sa teda hypotéza, že defekt génu pre FII je historicky skorší ako vznik defektu charakterizujúceho FV Leiden (21). Tento predkladaný fakt môžeme aplikovať aj na vysvetlenie nižšieho rizika venóznej trombózy u pacientov s mutáciou protrombínu, čo je pravdepodobne výsledok pozitívneho selekčného tlaku, ktorý viedol k slabšiemu hyperkoagulačnému statusu v porovnaní s heterozygotmi pre FV Leiden (1).
Na regionálnu distribúciu mutovanej alely FII poukazuje vo svojej práci Suoto (23). Okrem toho, že zistil jej vyššiu prevalenciu v Španielsku (v porovnaní s výsledkami, ktoré publikoval Poort), potvrdil aj jej rozdielne geografické zastúpenie v rámci tohto štátu. Najvyšší výskyt variantnej alely zistil v oblasti Katalánska (23). Mutácia protrombínového génu 20210A sa našla u jedného z päťdesiatich Američanov, čo predstavuje približne 5,6 x 106 heterozygotov existujúcich v USA. Zastúpenie homozygotov v tomto štáte sa odhaduje na 28 000 a dvojitých heterozygotov (20210A FII a FV Leiden) na 70 000 obyvateľov. Z novších údajov o geografickej distribúcii mutácie FII 20210A sú dostupné práce potvrdzujúce jej výskyt napr. v Jordánsku, v Pakistane (14, 15). Doteraz známe údaje o geografickej distribúcii variantnej alely protrombínu 20210A a FV Leiden sú znázornené v tabuľkách 2 a 3.
V rámci nami predkladanej práce bolo vyšetrených 2274 pacientov s trombotickým postihnutím v osobnej anamnéze a 303 zdravých jedincov. V skupine pacientov, ktorú sme cielene vyšetrovali na prítomnosť vrodenej trombofílie, sa mutácia FII 20210A zistila u 157 (6,9 %), v kontrolnej skupine u 8 pacientov (2,6 %). Podľa výsledkov PCR reakcie sme v populácii pacientov s FII 20210A našli 156 heterozygotov a 1 homozygota.
Na základe týchto výsledkov môžeme konštatovať, že Slovensko patrí medzi krajiny s častým výskytom mutácie FII 202010A, a to ako v populácii pacientov s pozitívnou osobnou anamnézou na výskyt trombózy, tak aj v kontrolnej skupine. Prečo je tomu tak? Na jednej strane už existuje istý stupeň dostupnosti nových informácii pre bežnú populáciu (periodiká, informačné brožúry, letáky, internet...), kde sa často zjavujú údaje o prevencii, nebezpečenstvách a o smrteľnom riziku trombózy. Takisto sa touto problematikou okrem hematológov zaoberá aj veľká skupina iných lekárov – špecialistov (angiológovia, neurológovia, kardiológovia, gynekológovia...). Platí tvrdenie, že každá tromboembolická príhoda, ktorá vznikne u mladého jedinca (do 40 – 50) bez zjavnej príčiny, a rovnako každá opakovaná trombóza vzbudzuje podozrenie na prítomnosť trombofilného stavu. Preto každý takýto jedinec má byť vyšetrený v odbornej hematologickej ambulancii alebo centre, ktoré sa venuje diagnostike trombofilných stavov.
Na základe vyššie uvedeného takto narastie populácia pacientov, ktorí sú odosielaní na hematologické vyšetrenie kvôli diferenciálnej diagnostike možnej trombofílie. Na druhej strane Slovensko svojou geografickou polohou bolo od nepamäti križovatkou obchodných ciest, oblasťou bojových výprav, územím, cez ktoré migrovali národy s cieľom nájsť svoj nový domov. Takisto existuje možnosť prakticky neobmedzeného voľného pohybu ľudí s cieľom napr. poznávacích, študijných alebo pracovných pobytov. A nakoniec, niekedy sa o Slovensku zvyklo hovoriť aj ako o krajine chorôb dolín a vrchov. Pravdepodobne existuje ešte niekoľko ďalších pozorovaní, faktov a vysvetlení, ktoré by mohli väčšmi ozrejmiť príčinu vyššej prevalencie mutácie FII 20210A v populácii Slovákov. No i tie doteraz uvádzané umožnia aspoň v hrubých rysoch pochopiť existujúce vplyvy, ktoré sa podieľajú na stupni prevalencie nielen chorôb typu vrodenej trombofílie. Ani vo vyspelých krajinách, napriek fungovaniu rôznych zdravotníckych registrov, nie je celkom doriešená problematika národných registrov pacientov s trombofilným stavom (hoci prevalencia jednotlivých trombofilných stavov je pomerne vysoká).
V Slovenskej republike spravuje Národný register trombofilných stavov Národné centrum pre hemostázu a trombózu so sídlom na Klinike hematológie a transfúziológie Jesseniovej lekárskej fakulty Univerzity Komenského a Univerzitnej nemocnice v Martine. Aj v tomto registri sa uvádza vyšší výskyt mutácie FII 20210A v oboch sledovaných skupinách pacientov (16). Samozrejme, že existuje niekoľko faktorov, ktoré môžu mať vplyv na stav údajov v takomto registri: a) variabilita klinickej manifestácie (niektorí pacienti môžu byť asymptomatickí v priebehu celého života), b) možný vplyv konsanguinity v určitých geografických regiónoch, c) aktívne vyhľadávanie a skríning príbuzných pacientov s dokázanou FII 20210A, d) komorbidita a/alebo potreba predoperačných vyšetrení, čím sa zvyšuje šanca odhalenia asymptomatického heterozygota, e) ochota spolupracovať pri zadávaní údajov do registra a pod.
Riziko trombózy v prípade existencie FII 20210 A je nezávislé od veku a pohlavia (17). Z našich dát vyplýva, že 92 (59 %) pacientov v súbore s variantnou alelou protrombínu predstavovali ženy, zastúpenie mužov bolo 65 (41 %). Najčastejšie sa mutácia FII 20210A klinicky manifestovala v 3. až 4. decéniu života. Väčší podiel ženskej populácie v našej vzorke by sa mohol vysvetliť i tým, že šlo hlavne o ženy vo fertilnom veku. Obavy z užívania orálnych kontraceptív, opakované spontánne potraty, ako aj väčší záujem o odhalenie príčin existujúcej trombózy boli hlavnými charakteristikami tejto vekovej skupiny pri odoberaní anamnestických údajov. Dá sa predpokladať, že vyšetrenie trombofilného stavu sa v mužskej časti populácie indikuje podstatne zriedkavejšie a trombóza, napr. vo forme akútneho infarktu myokardu, sa pripisuje celkovo vyššiemu výskytu kardiovaskulárnych chorôb u mužov.
Ďalšiu časť pacientov tejto vekovej skupiny predstavovali osoby, u ktorých sa manifestácia trombózy mohla vysvetliť súčasnou koexistenciou iného, vrodeného alebo získaného rizika pre jej vznik (súčasný výskyt FV Leiden, úraz, nikotinizmus, hormonálna antikoncepcia). V kaukazkej populácii je výskyt defektu protrombínu a FV Leiden dostatočný na to, aby sme s nimi rátali ako vrodenou predispozíciou k vzniku trombózy. I keď aj tu, v prípade ich pozitivity, sa môže prvý atak klinickej manifestácie zjaviť až po 50. roku života, dokonca i pri dovtedy negatívnej rodinnej anamnéze. Prevalencia vrodenej trombofílie v kaukazkom etniku v spojitosti s venóznym tromboembolizmom (VTE) je v rozmedzí 24 – 37 % v porovnaní s 10 % pri kontrolnej skupine (2, 26).
Aj pri vrodenej trombofílii je trombóza zväčša iniciovaná vonkajším podnetom, ktorý naruší labilnú hemostatickú rovnováhu a naštartuje bludný kruh tromboembolických komplikácií (tzv. teória dvojitého zásahu). Aj naším porovnaním zastúpenia jednotlivých získaných rizík trombofílie sme preukázali štatisticky významný rozdiel vo výskyte fajčenia, prítomnosti kardiovaskulárnej choroby. Spontánne vzniká trombóza len zriedka (asi u 0,4 % týchto osôb). Čo sa týka fenotypového prejavu mutácie FII 20210A, nedokázal sa významný vzťah medzi nosičstvom mutácie a plazmatickými koncentráciami protrombínu. Existujú prípady mutácie FII, ktoré nesprevádza zvýšená hodnota FII v sére. A naopak, nezistila sa prítomnosť mutácie u pacientov, ktorí mali hodnoty FII v sére zvýšené (3, 4, 7). Aj pri vyšetrovaní pacientov v našej skupine s trombofíliou sa nepotvrdila táto súvislosť, preto sme neskôr od vyšetrovania koncentrácií FII v sére upustili.
Záver
Cievne trombózy môžeme rozdeliť na dve zreteľne odlišné skupiny, a to na trombózy artériového a venózneho systému. Vznik artériovej trombózy je vo väčšine prípadov spôsobený súčasnou prítomnosťou aterosklerózy a zápalového degeneratívneho poškodenia intimy a medie vo veľkých artériách. Artériové tromby sú zložené hlavne z krvných doštičiek a formujú sa v oblastiach rýchleho toku krvi. Venózne trombózy sa klinicky najčastejšie prejavujú postihnutím hlbokého venózneho systému dolných končatín a pľúcnou embóliou, obsahujú fibrín a červené krvinky. Ich lokalizácia je hlavne v oblastiach spomaleného krvného prietoku.
FV Leiden a variant protrombínu 20210A sú abnormality nezvratne spájané s prokoagulačným stavom a zvýšeným rizikom pre vznik trombózy. Prvé správy poukazovali na ich asociáciu s artériovými oklúziami hlavne medzi ženami s nezdravým životným štýlom (19). Publikovaná talianska štúdia však tieto tvrdenia spochybnila. Na veľkej vzorke mladých žien s anamnézou akútneho infarktu myokardu sa nezistila zvýšená prevalencia týchto defektov (19, 25). Zo záverov tejto štúdie vyplýva fakt, že vo vzorke mladých žien nepredstavuje vrodená hyperkoagulabilita evidentné riziko pre rozvoj artériovej trombózy. Samozrejme, že existujú aj výnimky, sú to predovšetkým ženy so zlými životnými návykmi (fajčenie, obezita) (25). Možno, že zjavenie sa artériovej trombózy v kontexte aterosklerózy alebo zlého životného štýlu je porovnateľné s rizikom vzniku rekurentnej trombózy pri známom profile v koagulačnom systéme (18). Tak ako nie je dokázaná úzka spojitosť medzi defektom FII a postihnutím artérií, je na druhej strane potvrdený značný vzťah s prevalenciou venóznej trombózy. Aj v nami predkladanej práci sa jednoznačne ukázalo frekventnejšie zastúpenie mutácie FII 20210A v skupine pacientov s venóznou trombózou. Okrem toho sme dokázali aj jej pomerne vysokú prevalenciu, porovnateľnú s doteraz publikovanými údajmi v iných štátoch Európy, a to ako v populácii pacientov s pozitívnou osobnou anamnézou na výskyt trombózy, tak aj v kontrolnej skupine.
Táto publikácia bola vytvorená realizáciou projektu „Centrum excelentnosti pre perinatologický výskum (CEPV I a II)“ (ITMS: 26220120016 a 26220120036) na základe operačného programu Výskum a vývoj, financovaného z Európskeho fondu regionálneho rozvoja a grantu Vega 1/0018/10.
Literatúra
1. ARRUDA, V.R., ANNICHININO-BIZZACHI, J.M., GONÇALVES, M. S., COSTA, F.F.: Prevalence of the prothrombin gene variant (nt20210A) in venous thrombosis and arterial disease. Thromb Haemost, 78, 1997, č. 6, s. 1430-1433.
2. BAUER, K.A.: The thrombophilias: well-defined risk factors with uncertain therapeutic implications. Ann Int Med, 135, 2001, s. 367-373.
3. BAUER, K.A., HUPMHRIES, S., SMILLIE, B., LI, L., COOPER, J.A., BARZEGAR, S., ROSENBERG, R.D., MILLER, G.J.: Prothrombin activation is increased among asymptomatic carriers of the prothrombin G20210A and factor V Arg506Gln mutations. Thromb Haemost, 84, 2000, č. 279, s. 396-400.
4. CORRAL, J., ZUAZU-JAUSORO, I., RIVERA, J., GONZALES-CONEJERO, R., FERRER, F., VICENTE, V.: Clinical and analytical
revalence of the combination of prothrombin 20210A/A and factor
V Leiden: Result from a large family. Br J Haematol, 105, 1999, č. 2, s. 560-563.
5. FERRARESI, P., MARCHETTI, G., LEGNANI, C., CAVALLARI, E., CASTOLDI, E., MASCOLI, F., ARDISSINO, D., PALARETI, G., BERNARDI, F.: The heterozygous 20210 G/A prothrombin genotype is associated with early venous thrombosis in inherited thrombophilia and is not increased in frequency in arterial disease. Arterioscler Thromb Vasc Biol, 17, 1997, č. 11, s. 2418-2422.
6. FOLSOM, A.R., CUSHMAN, M., TSAI, M.Y., HECKBERT, S.R., ALEKSIC, N.: Prospective study of the G20210A polymorphism in the prothrombin gene, plasma prothrombin concentration, and incidence of venous thromboembolism. Am J Haematol, 71, 2002, č. 4, s. 285-290.
7. FRENKEL, E.P., BICK, R.L.: Prothrombin G20210A gene mutation, heparin cofactor II defects, primary thrombocythemia and thrombohemorrhagic manifestations. Semin Thrombosis Haemostasis, 25, 1999, č. 4, s. 376-385.
8. FRIEDLINE, J.A., AHMAD, E., GARCIA, D., BLUE, D., GENIZA, N., MATTSON, J.C., CRISAN, D.: Combined factor V Leiden and prothrombin genotyping in patients presenting with thromboembolic episodes. Arch Pathol Lab Med, 125, 2001, č. 1, s. 105-111.
9. GIROLAMI, A., SIMIONI, P., MANFRIN, A., TORMENE, D., LUNI, S.: Asymptomatic homozygous nt 20210 G to A prothrombin polymorphism in two blood donors belonging to two different kindred. Clin Appl Thromb Haemost, 5, 1998, č. 1, s. 48.
10. HILLARP, A., ZÖLLER, B., SVENSSON, P. J., DAHLBÄCK, B.: The 20210 A allele of the prothrombin gene is a common risk factor among Swedish outpatients with verified deep venous thrombosis. Thromb Haemost, 78, l997, č. 3, s. 990-992.
11. KYRLIE, P. A., EICHINGER, S.: Deep vein thrombosis. Lancet, 365, 2005, s. 1163-1174
12. LIN, J., SHEN, M., TSAY, W.: The mutation at position 20210 in the 3´-untranslanted region of the prothrombin gene is extremely rate in Taiwanese Chinese patients with venous thrombophilia. Thromb Haemost, 80, 1998, č. 2, s. 343.
13. MURATA, M.: Genetic polymorphisms associated with thrombotic disorders in the Japanese population. Fibrinolysis Proteolysis, 14, 2000, č. 2, s. 155-164.
14. NUSIER, M.K., RADAIDEH, A.M., ABABNEH, N.A., QAQISH, B.M., ALZOUBI, R., KHADER, Y., MERSA, J. Y., IRSHAID, N.M., El-KHATEEB, M.: Prevalence of factor G1691A (Leiden) and prothrombin G20210A polymorphisms among apparently healthy Jordanians. Neuroendocrinol Lett, 28, 2007, č. 5, s. 699-703.
15. NAEEM, M.A., ANWAR, M., ALI, W., AYYUB, M.: Prevalence of prothrombin gene mutation (G-A 20210 A) in general population: a pilot study. Clin Appl Thromb/Haemost, 12, 2006, č. 2, s. 223-226.
16. PLAMEŇOVÁ, I., BARTOŠOVÁ, L., HOLLÝ, P., CHUDEJ, J., DOBROTOVÁ, M., STAŠKO, J., KUBISZ, P.: Národný register trombofilných stavov v Slovenskej republike. Lek Obz, 58, 2009, č. 10, s. 437-442.
17. POORT, S.R., ROSENDAAL, F.R., REITISMA, P.H., BERTINA, R.M.: A common genetic variation in the 3´-untranslated region of the prothrombin gene is associated with elevated plasma prothrombin levels and an increase in venous thrombosis. Blood, 88, 1996, č. 10, s. 3698-3703.
18. REITISMA, P.H.: Is hypercoagulability an issue in arterial thrombosis? No. J Thromb Haemost, 2, 2004, č. 5, s. 692-694.
19. ROSENDAAL, F.R., SISCOVICK, D.S., SCHWARTZ, S.M., PSATY, B.M., RAGHUNATHAN, T.E., VOS, H.L.: A common prothrombin variant (20210 G to A) increases the risk of myocardial infarction in young women. Blood, 90, 1997, č. 5, s. 1747-1750.
20. ROSENDAAL, F.R., DOGGEN, C.J.M., ZIVELIN, A., ARRUDA, V.R., AIACH, M., SISCOVICK, D.S., HILLARP, A., WATZKE, H.H., BERNARDI, F., CUMMING, A.M., RESTON, F.E., REITISMA, P.H.: Geographic distribution of the 20210 G to A prothrombin variant. Thromb Haemost, 79, 1998, č. 4, s. 706-708.
21. RESS, D.C., COX, M., CLEGG, J.B.: World distribution of factor V Leiden. Lancet, 346, 1995, s. 1133-1134.
22. SELIGSOHN, U., ZIVELIN, A.: Thromophilia as a multigenic disorders. Thromb Haemost, 78, 1997, č. 1, s. 297-301.
23. SOUTO, J.C., COLLl, I., LLOBET, D., del RIO, E., OLIVER, A., MATEO, J., BORRELL, M., FONTCUBERTA, J.: The prothrombin 20210A allele is the most prevalent genetic risk factor for venous thromboembolism in the Spanish population. Thromb Haemost, 80, 1998, č. 3, s. 366-369.
24. TRIPODI, A.: Laboratory diagnosis of thrombophilic states: where do we stand? Pathophysiol Haemost Thromb, 32, 2002, s. 245-248.
25. VASCULAR BIOLOGY ITALIAN STUDY GROUP. No evidence of association between prothrombotic gene polymorphism and the development of acute myocardial infarction at a young age. Circulation, 107, 2003, č. 8, s. 1117-1122.
26. WALKER, I. D., GREAVES, M., PRESTON, F. E.: Investigation and management of heritable thrombophilia. Br J Haematol, 114, 2001, č. 3, s. 512–528.
