Použitie metódy vacuum sealingu v liečbe otvorených zlomenín predkolenia
Vacuum-assisted closure in the treatment of open fractures of the lower leg
Pavel ŠIMKOVIC, Peter FILAN, Miroslav KILIAN, Ilja CHANDOGA, Silvia VAJCZIKOVÁ
(Z II. ortopedicko-traumatologickej kliniky LF UK a UNB, Bratislava, Nemocnice Sv. Cyrila a Metoda, prednostka:
doc. MUDr. S. Vajcziková, CSc.)
Súhrn
Východisko: Liečba otvorených zlomenín predkolenia je stále pomerne komplikovaná. Jedným z novších prostriedkov je použitie metódy vacuum sealingu. Skúmali sme efektivitu použitia metódy pri uvedenej diagnóze.
Súbor a metódy: Súbor zahŕňa 9 pacientov s otvorenými zlomeninami predkolenia, z toho 7 mužov a 2 ženy s vekovým rozptylom od 22 do 84 rokov a s priemerným vekom 52,88 roka. V 4 prípadoch išlo o otvorenú zlomeninu II. stupňa a u 5 pacientov III. stupňa. Použitiu metódy predchádzala u všetkých pacientov chirurgická revízia, výplach a ošetrenie poškodených tkanív. Následne bola celá rana alebo defekt vyplnená hubkami so zavedenou redonovou hadicou a utesnená proti okoliu polyuretánovou fóliou. Použitý kontinuálny podtlak bol v hodnotách 600-800 mm Hg. Revízia alebo výmena systému sa riadila podľa klinického stavu a lokálneho nálezu.
Výsledky: Liečba vacuum sealingom trvala od 5 do 67 dní s priemernou dĺžkou liečenia 29,55 dňa. Početnosť aplikácií metódy u jednotlivých pacientov bola v rozptyle od 1 do 10 s priemerným použitím 4,88- krát na pacienta. Všetci pacienti sa zhojili bez infekcie rany.
Záver: Výsledky, aj keď v malom súbore pacientov, sú povzbudivé, oprávňujú použitie vacuum sealingu v liečbe otvorených zlomenín predkolenia. Je však vhodné pripomenúť, že ide o výbornú drenážnu metódu, ktorá nemôže nahradiť správnu chirurgickú liečbu.
Kľúčové slová: otvorené zlomeniny predkolenia – vacuum sealing.
Lek Obz, 60, 2011, č. 7-8, s. 287 – 291.
Summary
Background: The treatment of open fractures of the lower leg is still complicated. Vacuum-assisted closure is one of the new treating modality. We investigated the effectiveness of this method in the treatment of this type of injury.
Patients and methods: The study includes 9 patients with open fractures of the lower leg, 7 men and 2 women, age between 22 and 84 years, mean age being 52.88 years. In 4 cases we identified a fracture of type II, in 5 cases of type III. As a first step correct surgical revision, irrigation and treatment of the damaged tissue was performed. Afterwards the whole wound was filled with a polyurethane sponge with inserted drainage tube and sealed using transparent polyurethane dressing. Continuous vacuum underpressure used was in the range of 600-800 mmHg. The revision or change of the system depended on the clinical status and local finding.
Results: The duration of the treatment by this method was between 5 and 67 days, in average 29.55 days. The treatment was used 1 to 10 times, in average 4.88 times for one patient. All patients healed without presence of infection.
Conclusion: The results even in a small patient set are encouraging, and they justify the use of the vacuum-assisted closure in open fractures of the lower leg. However it is important to remind that it concerns an excellent drainage method that cannot replace an adequate surgical treatment.
Key words: open fractures of lower leg – vacuum assisted closure
Lek Obz, 60, 2011, 7-8, p. 287-291.
Úvod
Liečba otvorených zlomenín predkolenia nie je ani dnes úplne zvládnutá. Hlavné problémy sú spôsobené rizikom chronickej kostnej alebo kĺbovej infekcie a možnými ťažkosťami pri ošetrení rany mäkkých tkanív. V liečbe je v popredí snaha o čo najšetrnejšiu stabilizáciu zlomeniny a v ošetrení rany o jej dôkladnú revíziu a debridement v spojení s masívnym výplachom. Hlavne pri rozsiahlych a znečistených ranách je ich primárny uzáver nemožný alebo vysoko rizikový a vyvstáva problém s krytím takejto rany alebo až defektu. Jednou z novších nádejných liečebných postupov v riešení uvedených problémov v ošetrovaní rán je metóda vacuum sealingu.
Súbor a metódy
Do štúdie sme zaradili pacientov s otvorenou zlomeninou predkolenia, ktorí boli ošetrení na II. ortopedicko-traumatologickej klinike LF UK Bratislava v období od 1. 1. 2007 do 31. 12. 2009 (3 roky). U všetkých pacientov sme po prijatí v anestézii v operačnej sále vykonali dôkladnú revíziu rany s masívnym výplachom Ringerovým roztokom, prípadne s prídavkom roztoku Betadine v riedení 1 : 50. Súčasťou revízie bolo odstránenie všetkých cudzích telies a jednoznačne nekrotických tkanív alebo voľných kostných úlomkov. Anatomické štruktúry, ktoré neboli jednoznačne nekrotické, sme ponechali in situ na posúdenie pri second-look revízii. Zlomeninu alebo luxáciu sme následne anatomicky reponovali a stabilizovali šetrnou osteosyntézou. Ak boli poškodené cievne alebo šľachové štruktúry, ošetrili sme ich stehom. Cievny steh sme prekryli vitálnym tkanivom z okolia. Použili sme vacuum sealing – ranu vrátane chobotov alebo defekt sme následne vyplnili polyuretánovou hubkou s otvorenými navzájom komunikujúcimi pórmi veľkosti 1 – 2 mm. V prípade potreby sme použili aj viacej hubiek, dbali sme však o ich dobrý vzájomný kontakt. Do najväčšej alebo centrálne uloženej hubky sme zaviedli redonov drén, ktorý sme vyviedli bežným spôsobom perkutánne mimo ranu za pomoci redonovej ihly. Ako prevenciu retrakcie kožných okrajov, sme vykonali zbližovaciu sutúru jednotlivými stehmi. Po toilette a osušení okrajov sme ranu následne utesnili priehľadnou samolepiacou polyuretanovou fóliou. Používali sme paropriepustné fólie, ktoré sú vzduchotesné a nepriepustné pre mikroorganizmy. Na zabezpečenie lepšej tesnosti sme okraje rany v niektorých prípadoch potreli stomickou pastou, hlavne v blízkosti drénu alebo Schanzových skrutiek. Po utesnení systému sme redonov drén napojili na redonovú fľašu na zabezpečenie kontinuálneho podtlaku v celom systéme pri hodnotách 600 – 800 mm Hg. Všetci pacienti boli v rámci profylaxie antibioticky prekrytí. Podľa klinického priebehu a lokálneho nálezu sme vykonali second – look revíziu v anestézii v operačnej sále. Pri revízii sme odstránili fóliu, drén a všetky hubky a posúdili stav priľahlých tkanív. V prípade potreby sme vykonali následný debridement. Ak boli čisté pomery a bola možná priama sutúra, vykonali sme ju nad zavedeným redonovým drénom. V prípade defektu alebo neistej vitalite tkanív sme po hojnom výplachu opätovne zaviedli vacuum sealing. Postup sme opakovali do úplného vyčistenia rany alebo defektu. Po prekrytí defektu granulačným tkanivom sme ho kryli voľným dermoepidermovým štepom, v prípade obnaženej deperiostovanej tíbie na anteromediálnej strane sme na prekrytie defektu použili mostový lalok.
Výsledky
V období od 1.?1.?2007 do 31.?12.?2009 (3 roky) sme metódou vacuum sealingu ošetrovali 9 pacientov s otvorenými zlomeninami predkolenia, z toho 7 mužov (77 %) a 2 ženy (22 %). Vekový rozptyl pacientov bol od 22 do 84 rokov s priemerným vekom 52,88 roka. V 4 prípadoch (44 %) išlo o otvorenú zlomeninu II. stupňa a u 5 (55 %) pacientov III. stupňa. Liečba vacuum sealingom trvala od 5 do 67 dní s priemernou dĺžkou liečenia 29,55 dňa. Početnosť aplikácií metódy u jednotlivých pacientov bola v rozptyle od 1 do 10 s priemerným použitím 4,88-krát na pacienta. Ako sprievodnú osteosyntézu sme u 7 (77 %) pacientov primárne použili vonkajší fixátor, z toho jeden pacient (11 %) ho v alkoholickom delíriu „rozšliapal“ a boli sme nútení postupne prejsť na sadru a intramedulárny klinec, u jedného (11 %) pacienta sme použili Kirschnerove drôty a ďalšiu pacientku (11 %) sme prvotne ošetrili intramedulárnou osteosyntézou Küntscherovým klincom. Zo súčasných chorôb sme u jedného pacienta (11 %) zaznamenali diabetes mellitus so sprievodnou ischemickou chorobou dolných končatín, u jedného pacienta (11 %) sprievodnú léziu arteria dorsalis pedis a tendo musculi ext. digitorum, ktoré boli ošetrené venóznym interpozitom, resp. stehom, a u 2 pacientov (22 %) išlo o alkoholikov s rozvojom delirium tremens. Rany sa u 4 pacientov (44 %) podarilo uzatvoriť sekundárnou sutúrou, u jedného pacienta (11 %) to bola kombinácia sekundárnej sutúry a sekundárneho hojenia zvyšného defektu, u 3 pacientov (33 %) sme použili krytie voľným dermoepidermovým štepom a u jedného pacienta (11 %) sme defekt uzatvorili mostovým lalokom a voľným kožným štepom. U žiadneho pacienta sme nezaznamenali rozvoj infekcie.
Diskusia
Otvorené zlomeniny všeobecne sú urgentným stavom a ich riešenie je naďalej stálou výzvou úrazovej chirurgie. Hrozba chronickej infekcie, hlavne kostnej, a poruchy hojenia predstavujú ich najobávanejšie komplikácie. Pri zlomeninách predkolenia k uvedeným problémom pristupujú ešte ťažkosti spôsobené tenkým mäkkotkanivovým krytom na anteromediálnej strane a pomerne časté chronické trofické zmeny a poruchy prekrvenia. Už pomerne dávno sa zistilo, že výsledky liečenia otvorených zlomenín sú ovplyvnené závažnosťou poškodenia mäkkých tkanív, kontamináciou rany, stupňom poškodenia vaskularizácie a instability zlomeniny (3, 15). Ako menej podstatná sa ukazuje byť lokalizácia zlomeniny a jej konfigurácia (4). Hlavným liečebným problémom býva vhodné ošetrovanie rany; keď sa tento problém podarí zvládnuť, osteosyntéza už zväčša nespôsobuje rozhodujúce ťažkosti (1). Vzhľadom na poškodenie mäkkých tkanív je však vhodné použiť šetrný typ osteosyntézy, osvedčila sa najmä vonkajšia fixácia (12). Pri znečistených ranách, medzi ktoré počítame aj strelné rany, je okrem dostatočného veľkého prístupu umožňujúcemu dôkladnú revíziu základom úspechu odstránenie všetkých cudzích telies. Táto požiadavka často vyžaduje excíziu okrajov rany, ktorá spolu s odstránením tkanivových franforcov a voľných kostných úlomkov vedie k vzniku rôzne veľkého tkanivového defektu. Okrem starostlivého debridementu sa používa opakovaný masívny výplach rany, ktorý vedie k zriedeniu prípadnej mikróbovej kontaminácie a k vyplaveniu mikroskopických cudzích telies (3). V prípadoch väčšieho znečistenia ak by aj primárny uzáver rany bol technicky možný, je rizikové ho vykonať. Naopak, opakovaná revízia o 1 – 3 dni umožňuje odhaliť prípadne prehliadnuté cudzie telesá a omnoho lepšie posúdiť vitalitu tkanív. Sekundárny debridement môže byť potom omnoho cielenejší a presnejší. Pri strelných ranách a zlomeninách je potrebné revidovať celý strelný kanál jednak na ozrejmenie rozsahu poškodenia štruktúr, na vykonanie debridementu a na odstránenia cudzích telies (13). Ako tradičné krytie rán sa používajú vlhké gázové kompresy, kožné náhrady, ako xenotrasplantáty, ľudské alotransplantáty a syntetické náhrady typu Epigard (14), ďalej antibiotikami napustené nosiče a modernejšie prostriedky vlhkej liečby rán.
K najmodernejším postupom patrí aj použitie vacuum sealingu. Pri prvotnom ošetrení treba rozhodne odstrániť všetky cudzie telesá a jednoznačne nekrotické tkanivo, opatrný treba byť pri radikálnosti odstraňovania tkanív pochybnej vitality, najmä ak ide o cenné štruktúry. Vacuum sealing zabráni vzniku septickej komplikácie a vytvorením dobrých lokálnych podmienok často umožní zotavenie pochybného tkaniva. Otvorené zlomeniny boli jednou z prvých indikácií použitia metódy na ošetrovanie rán a svoje dobré skúsenosti referovali nemeckí autori už v začiatkoch tohto postupu (2). Patofyziologicky sa účinok vacuum sealingu vysvetľuje synergiou vlhkej liečby, zabránením retencie ranových sekrétov a vyvíjaným podtlakom. Štúdiom literatúry však možno dôjsť k zaujímavým záverom, že napriek klinicky presvedčivým efektom výsledky základného výskumu nie sú jednoznačné a presvedčivé. Čo sa týka predpokladaného zvýšenia lokálnej perfúzie podtlakom, ktorá by mohla byť vysvetlením dobrého klinického efektu metódy, staršie štúdie zistili jej nárast (8), ale novšia práca opisuje tento efekt len v okolí rany, na okraji rany autori zistili naopak hypoperfúziu (16). Tí istí autori skúmali aj vplyv prerušovaného podtlaku na perfúziu rany. Výsledky ani tu nekorelujú, kým prví zistili úbytok nárastu prekrvenia po 5 – 7 minútach, druhí nezistili rozdiel nárastu prekrvenia v rozsahu 1 – 15 minút.
Ďalším skúmaným javom je zníženie počtu baktérií (klírens) v rane, čo vedie k jej dekontaminácii. U prasiat pri inokulácii rán kultúrami Staphylococcus aureus a epidermidis v experimentálnom modeli sa zistil signifikantný úbytok množstva baktérií na 1 mm3 už na 4. až 5. deň. Kontrolné rany boli ošetrované vlhkou liečbou obkladmi s fyziologickým roztokom NaCl (8). V podobných štúdiách u pacientov sa nepodarilo dokázať jednoznačne priaznivý výsledok, išlo však o veľmi nehomogénnu skupinu. Zaujímavým sa ukázalo aj zistenie, že množstvo baktérií na 1 mm3 tkaniva nemalo vplyv na priaznivý klinický efekt liečby (11). Čo sa týka hodnoty použitého podtlaku na rast granulačného tkaniva, experimentátori sa zhodli na hodnote cca 125 mm Hg (5, 9). V literatúre sa však nenašla štúdia, ktorá by skúmala efekty vyšších podtlakov okolo 600 mm Hg, hoci boli bežne použité s výborným klinickým efektom. Zdrojom podtlaku v tomto prípade bola redonová fľaša. Rýchlosť hojenia rán, ktorá súvisí s proliferáciou buniek, novotvorbou granulačného tkaniva a epitelizáciou, bola predmetom skúmania v zvieracom experimente aj v klinických štúdiách. Švajčiarska skupina autorov zistila u pacientov zvýšené lokálne hodnoty interleukínu-8 a cievneho endotelového rastového faktora v traumatických ranách (7). Čo sa týka systémových efektov, experimentálne sa skúmal aj efekt vacuum sealingu na koncentráciu sérového myoglobínu pri crush syndróme u káčat, kde sa zistilo jeho znížené vyplavovanie (10). Možno teda konštatovať, že mechanizmus účinku tejto liečebnej metódy nie je detailne preskúmaný, prác základného výskumu v tomto smere nie je nadbytok, čo je v kontraste s výbornými klinickými skúsenosťami a rozšírením jej používania hlavne v západnej Európe a USA. Švajčiarska skupina autorov zistila v porovnávacej štúdii ošetrovania otvorených zlomenín predkolenia III. stupňa lepšie výsledky v skupine pacientov ošetrovaných vacuum sealingom oproti skupine ošetrovanej Epigardom (6). Tento efekt autori pozorovali aj u pacientov s polytraumou.
Záver
Výsledky v našom súbore pacientov sú povzbudivé, ale ich interpretácia je obmedzená vzhľadom na malý počet pacientov. Dobré výsledky a v ostatnom čase aj dostupnosť komerčných setov vacuum sealingu umožňujú a oprávňujú použitie tejto liečby aj v našich podmienkach. Na záver je však vhodné pripomenúť, že ide o výbornú drenážnu metódu, ktorá však nemôže nahradiť správnu chirurgickú liečbu.
- Obrázok 1. Otvorená luxačná zlomenina členka. Pohľad spredu.
- Figure 1. Open dislocation fracture of the ankle. Anterior view
- Obrázok 2. Naložený vacuum sealing v rane a vonkajší monofixátor
- Figure 2. The vacuum sealing device is applied into the wound with the external monofixation
- Obrázok 3. Lokálne prítomné čisté a vitálne pomery
- Figure 3. Clean and viable wound conditions
- Obrázok 4. Stav po zhojení
- Figure 4. The healed wound
Literatúra
1. ALLGOWER, M.: Weichteilprobleme und Infektionsrisiko der Osteosynthese. Langenbecks Arch Chir, 329, 1971, s. 127-1136.
2. FLEISCHMANN, W., STRECKER, W., BOMBELLI, M., KINZL, L.: Vacuum sealing as treatment of soft tissue damage in open fractures. Unfallchirurg, 96, 1993, č. 9, s. 488-492.
3. GUSTILO, R.B., ANDERSON, J.T.: Prevention of infection in the treatment of one thousand and twenty – five open fractures of long bones: retrospective and prospective analyses. J Bone Joint Surg Am, 58, 1976, s. 453-458.
4. GUSTILO, R.B., MENDOZA, R.M., WILIAMS, D.N.: Problems in the management of type III (severe) open fractures: a new classification of type III open fractures. J Trauma, 24, 1984, s. 742-746.
5. ISAGO, T., NOZAKI, M., KIKUCHI, Y., HONDA, T., NAKAZAWA, H.: Effects of different negative pressures on reduction of wounds in negative pressure dressings. J Dermatol, 30, 2003, č. 8, s. 596-601.
6. LABLER, L., KEEL, M., TRENTZ, O.: Vacuum-assisted closure for temporary coverage of soft-tissue injury in type III open fracture of lower extemity. Eur J Trauma, 30, 2004, s. 305-312.
7. LABLER, L., RANCAN, M., MICA, L., HAERTER, L., MIHIC-PROBST, D., KEEL, M.: Vacuum-assisted closure therapy increases local interleukin-8 and vascular endothelial growth factor levels in traumatic wounds. J Trauma, 66, 2009, č. 3, s. 749-757.
8. MORYKWAS, M.J., ARGENTA, L.C., SHELTON-BROWN, E.I., McGUIRT, W.: Vacuum assisted closure a new method for woud control and tretment, animal studies and basic foundation. Ann Plast Surg, 38, 1997, č. 6, s. 553-562.
9. MORYKWAS, M.J., FALER, B.J., PEARCE D.J., ARGENTA L.C.: Effects of varying levels of subatmospheric pressure on the rate of granulation tissue formation in experimental wounds in swine. Ann Plast Surg, 47, 2001, č. 5, s. 547-551.
10. MORYKWAS, M.J., HOWEL, H., BLEYER, A.J., MOLNAR, J.A., ARGENTA, L.C.: The effect of externally applied subatmospheric pressure on serum myoglobin levels after crursh/ischemia injury. J Trauma, 53, 2002, č. 3, s. 537-540.
11. MOUES, C.M., VOS, M.C., van der BEMD, G.J., STIJNEN, T., HOVIUS, S.E.: Bacterial load in relation to vacuum-assisted closure wound therapy: a prospective randomised trial. Wound Repair Regen, 12, 2004, č. 1, s. 11-17.
12. PETROVIČ, Š: Rekonštrukcia otvorených zlomenín dolných končatín s rozsiahlou stratou kože a mäkkých tkanív s použitím svalových a muskulokutánnych lalokov. Acta Chir Ortop Traumatol Czech, 56, 1989, č. 3, s. 207-217.
13. PETROVIČ, Š., ŠIMKO, P., BRAUNSTEINER, T., SKALINSKÝ, M., MIKUŠKA, S.: Liečba a rekonštrukcia strelných rán predkolení. Bratisl Lek Listy, 91, 1990, č. 7, s. 564-568.
14. ROTH, R. R., WINTON, G.B.: A synthetic skin substitute as a temporary dressing in Mohr surgery. J Dermatol Surg Oncol, 15, 1989, s. 670-672.
15. ŠIMKO, P., SLIVKA, M., BRIX, M., LÁTAL, J.: Súčasné trendy v liečbe zlomenín predkolenia. Bratisl Lek Listy, 92, 1991, č. 8, s. 392-401.
16. WACKENFORS, A., SJOGREN, J., GUSTAFSSON, R., ALGOTSSON, L., INGEMANSSON, R., MALMSJO, H.: Effects of vacuum-assisted clusure therapy on inguinal wound edge microvascular blood flow. Wound Repair Regen, 12, 2004, č. 6, s. 600-606.
