Súhrn
Optimálna glykemická kompenzácia a antihypertenzná liečba sú najdôležitejšie liečebné opatrenia na zníženie rizika vývinu diabetického poškodenia obličiek. Včasné zachytenie pretrvávajúcej mikroalbuminúrie, ktorá poukazuje na začínajúcu diabetickú nefropatiu, je dôvodom na striktnú liečbu v rámci sekundárnej prevencie. Optimálna glykemická kompenzácia je účinná najmä pri začínajúcej a manifestnej diabetickej nefropatii v 1. – 3. štádiu chronickej obličkovej choroby (podľa KDOQI). Cieľom antihypertenznej liečby je znížiť krvný tlak pod 130/80 mm Hg. Treba využiť špecifický renoprotektívny účinok liekov, ktoré blokujú renínový-angiotenzínový systém (inhibítory enzýmu konvertujúceho angiotenzín alebo blokátory angiotenzínových receptorov) s výnimkou tehotných diabetičiek a liekovej intolerancie.
Kľúčové slová: diabetická nefropatia – mikroalbuminúria – optimálna glykemická kompenzácia – inhibítory enzýmu konvertujúceho angiotenzín – blokátory angiotenzínových receptorov.
The effective antihypertensive and antidiabetic therapies slow the progression of diabetic nephropathy
Summary
Optimal glycaemic control and the effective antihypertensive therapy are the most important measures to decrease the risk of the development of diabetic kidney damage. Early detection of persistent microalbuminuria, indicating incipient diabetic nephropathy, is a reason for strict therapy in secondary prevention. Optimal glycaemic control is effective mainly in incipient and overt nephropathy in KDOQI stages 1-3 of chronic kidney disease. The goal of antihypertensive therapy is to decrease blood pressure below 130/80 mmHg. The specific renoprotective effect of the drugs that are blocking renin-angiotensin system (angiotensin converting enzyme inhibitors, or angiotensin receptor blockers) should be used, with the exception of pregnant diabetic patients and drug intolerance.
Key words: diabetic nephropathy – microalbuminuria – optimal glycaemic control – angiotensin converting enzyme inhibitors – angiotensin receptor blockers.
Artériová hypertenzia môže byť príčinou obličkového poškodenia, ale aj následkom chronickej obličkovej choroby (CHOCH). Asi dve tretiny pacientov s chronickou obličkovou chorobou majú krvný tlak aj pri liečbe vyšší ako 140/90 mm Hg. Nedostatočne liečená artériová hypertenzia je rizikový faktor vývoja poškodenia dôležitých cieľových orgánov, najmä srdca, mozgu a obličiek. Je preto dôležité pátrať už po subklinickom poškodení týchto orgánov, aby následná účinnejšia liečba krvného tlaku znížila kardiovaskulárne, cerebrovaskulárne a renálne riziká a tak znížila chorobnosť a úmrtnosť pacientov s artériovou hypertenziou.
Diabetes mellitus je najrozšírenejšou metabolickou poruchou, ktorá po dlhšom trvaní urýchľuje proces aterosklerózy s vývojom makroangiopatie a vedie k vývoju mikroangiopatie v obličkách, očiach a nervoch. Jeho prevalencia sa celosvetovo neustále zvyšuje a predstavuje závažný zdravotný a sociálny problém. Na Slovensku je celková prevalencia diabetu mellitu 7,0 %, z toho 5,3 % známeho diabetu, 1,2 % novozisteného diabetu podľa kritérií ADA a 0,5 % novozisteného diabetu po orálnom glukózotolerančnom teste u pacientov s hraničnou glykémiou nalačno (15). Súčasný vplyv dlhodobo nedostatočne kompenzovaného diabetu a nedostatočne kontrolovanej artériovej hypertenzie urýchľuje poškodenie cieľových orgánov, čo vedie k zvýšeniu výskytu ischemickej choroby srdca, chronického srdcového zlyhania, cievnej mozgovej príhody, ischemickej choroby dolných končatín, diabetickej nefropatie, retinopatie a neuropatie.
Diabetická nefropatia sa vyvinie u 20 – 40 % diabetikov. Po 20. roku trvania diabetu 1. typu môže prevalencia diabetickej nefropatie dosiahnuť 30 – 40 %. Pri diabete 2. typu je celková prevalencia mikroalbuminúrie 15 – 30 % a klinickej proteinúrie 10 – 45 %. Vo včasných štádiách je klinický obraz chudobný. Na začínajúce poškodenie obličiek poukazuje len malé zvýšenie vylučovania albumínu močom, tzv. mikroalbuminúria, pri normálnej alebo mierne zníženej glomerulovej filtrácii (21). V neskorších štádiách pokračuje znižovanie glomerulovej filtrácie a zvyšuje sa albuminúria, čo sa už dá zistiť ako pozitívny nález klinicky významnej celkovej proteinúrie. Vďaka neustále sa zlepšujúcim možnostiam lepšej diagnostiky a liečby diabetu a jeho komplikácií sa predlžuje priemerná d?žka a kvalita života diabetikov (13). Pri zvýšenom zastúpení starších diabetikov však narastá výskyt diabetickej nefropatie v poslednom 5. štádiu chronickej choroby obličiek. V rozvinutých krajinách tvoria diabetici s nefropatiou najpočetnejšiu skupinu z pacientov novozaradených na liečbu nahradzujúcu funkciu obličiek (RRT), čo je hemodialýza, peritoneálna dialýza a transplantácia obličky. Podiel diabetikov na RRT dosahuje v USA, Japonsku a Nemecku až 40 %, na Slovensku 28 %…
Peter PONŤUCH, Katarína BOBOCKÁ, Jozef KALUŽAY
