SÚHRN
Základom liečby hypertenzie u pacientov s chronickou chorobou obličiek (CHOCH) je blokáda systému renín-angiotenzín-aldosterón (RAAS), ktorá má aj nezávislý renoprotektívny efekt. Vzhľadom na komplexnosť RAAS nie je jeho blokáda inhibítormi enzýmu konvertujúceho angiotenzín (ACEI) alebo blokátormi receptorov pre angiotenzín II (ARB) úplná a nezabráni progresii CHOCH. Alternatívne postupy zahŕňajú kombináciu ACEI a ARB, kombináciu ACEI/ARB s antagonistami aldosterónu, vysoké dávky ARB a priamu inhibíciu renínu. Prehľad mapuje overovanie uvedených spôsobov liečby v randomizovaných kontrolovaných štúdiách a metaanalýzach v období 2007-2009.
Kľúčové slová: inhibítory ACE – blokátory angiotenzínových receptorov (ARB) – antagonisty aldosterónu – priame inhibítory renínu – betablokátory – chronická choroba obličiek (CHOCH).
New possibilities of antihypertensive and renoprotective treatment in patients with chronic kidney disease
SUMMARY
A blockade of the renin-angiotensin-aldosterone system (RAAS) is a cornerstone of antihypertensive treatment in patients with chronic kidney disease (CKD), and has also an independent renoprotective effect. Due to the RAAS complexity, its blockade with either angiotensin-converting enzyme inhibitors (ACEI) or angiotensin II receptor blockers (ARB) is not complete and able to stop the progression of CKD. Alternative approaches involve ACEI and ARB combination, the addition of aldosterone antagonists to ACEI/ARB, high doses of ARB, or direct renin inhibition. The review is mapping verification of these treatment modalities in randomized controlled trials and meta-analyses during the period of 2007-2009.
Key words: ACE inhibitors – angiotensin II receptor blockers (ARB) – aldosterone antagonists – direct renin inhibitors – beta-blockers – chronic kidney disease (CKD).
Blokáda systému renín-angiotenzín-aldosterón (RAAS) sa dnes považuje za základ liečby hypertenzie u pacientov s chronickou chorobou obličiek (CHOCH). Početné klinické štúdie v nedávnej minulosti ukázali, že liečba inhibítormi enzýmu konvertujúceho angiotenzín (ACEI) alebo blokátormi receptorov pre angiotenzín II (ARB) nielen efektívne znižuje krvný tlak (TK), ale súčasne spomaľuje progresiu diabetických aj nediabetických nefropatií. Spornou otázkou, či je tento renoprotektívny účinok ACEI alebo ARB nezávislý od poklesu TK, a teda špecifický pre túto skupinu liečiv, sa naposledy zaoberala metaanalýza Sarafidisa a spol. (14). Potvrdila nezávislý renoprotektívny efekt ACEI, ale len u pacientov s proteinúriou a CHOCH v štádiu 3-4. Čím vyššia bola proteinúria na začiatku a jej pokles počas liečby, tým výraznejšie bolo spomalenie progresie CHOCH po ACEI.
Vzhľadom na komplexnosť RAAS nie je jeho blokáda ACEI ani ARB úplná:
- ACEI a ARB oslabením negatívnej spätnej väzby angiotenzínu II zvyšujú sekréciu renínu a jeho koncentráciu v plazme aj v tkanivách, čo môže znížiť efektívnosť blokády RAAS. Navyše má renín priame, od angiotenzínu II nezávislé profibrotické účinky sprostredkované špecifickými receptormi.
- Okrem ACE sa na tvorbe angiotenzínu II v obličkách významne podieľajú aj iné enzýmy (chymáza a i.), ktoré nie sú blokované ACEI ani ARB (fenomén „úniku“ angiotenzínu II).
- Pri dlhodobej liečbe ACEI sa spočiatku znížená koncentrácia aldosterónu v plazme postupne normalizuje, ba až zvyšuje pravdepodobne v dôsledku jeho stimulovanej sekrécie pri hyperkaliémii (fenomén „úniku“ aldosterónu). Podobný efekt pri liečbe ARB snáď sprostredkujú angiotenzínové receptory AT2.
- Neblokované receptory AT2 sa môžu podieľať na zápalových reakciách aktiváciou transkripčného faktora NF-kB v mezangiu a endotelových bunkách a indukciou chemokínov.
Poznanie týchto mechanizmov potenciálne oslabujúcich renoprotektívne pôsobenie ACEI/ARB viedlo ku hľadaniu alternatívnych spôsobov blokády RAAS, ktoré sa v nedávnom období overili v rozsiahlych klinických štúdiách.
Adrián OKŠA
