Súhrn
Významne zlepšené diagnostické možnosti v minulých 20 rokoch dramaticky zmenili diagnostiku a následné terapeutické riešenie solitárnych uzlov štítnej žľazy. Tento fakt pravdepodobne prispieva k vyššej prevalencii choroby v ostatných rokoch. Presné určenie diagnostických algoritmov rozhoduje o správnej voľbe rozsahu chirurgickej intervencie. Uzly v štítnej žľaze síce nie sú v detskom veku príliš časté, prípadné nesprávne určenie malignity môže mať ale forenzné následky v zmysle ireverzibilného poškodenia detského pacienta.
Kľúčové slová: uzly v štítnej žľaze - karcinóm štítnej žľazy.
Summary
Well-marked diagnostic options in the last twenty years dramaticaly changed diagnostics and following therapeutic solutions in case of solitary nodules in thyroid gland. This fact probably contribute to higher prevalency of disease in last time. Accurate estimation of diagnostic algorithms is crucial for correct choice of surgery. Nodules in thyroid gland are not too frekvent in childhood, possible incorrect estimation of malignancy can have forense consequencies.
Key words: nodules in thyroid gland - carcinoma of thyroid gland.
Úvod
Choroby štítnej žľazy tvoria významný podiel v ambulancii detského endokrinológa. V minulom pol storočí sa charakter týchto chorôb a ich prevalencia zmenili v dôsledku niekoľkých faktorov: epidemiologicko-preventívne zásahov: zavedenia celoplošnej jodizácie kuchynskej soli, na Slovensku spojeného s menom doc. MUDr. Juliána PODOBU, CSc., jeho priekopníckych prác a organizátorských schopností. Dovtedy najčastejšia choroba – eufunkčná juvenilná struma z nedostatku jódu prestala byť najčastejšou chorobou.Celoplošný skríning kongenitálnej hypotyreózy pomohol od polovice 80. rokov 20. storočia eradikovať následky choroby, ktorej výsledkom bolo dovtedy azylové dieťa s nemalou sociálnou i ekonomickou náročnosťou. Významné zdokonalenie diagnostických metód scintigra fie, ultrasonografie (USG), punkčnej aspiračnej biopsie (PAB), imunochémie – protilátky proti tyroxínperoxidáze (anti-TPO) a tyreoglobulínu (anti-TG) priniesli precíznejšiu a ľahšiu diagnostiku hlavne dvoch typov ochorení štítnej žľazy – autoimunitnej tyreoiditídy a solitárnych uzlov. Pretože výskyt solitárnych uzlov štítnej žľazy v minulom desaťročí aj u detí významne stúpa, je potrebné definovať príčiny a diagnosticko-terapeutické algoritmy.
Patofyziologické poznámky
Napriek tomu, že uzlové útvary predstavujú etiologicky a patogeneticky veľmi rôznorodú skupinu, dá sa v tomto procese zistiť niekoľko spoločných znakov. Za najdôležitejší faktor regulujúci rast a funkciu štítnej žľazy sa všeobecne považuje TSH, aktivujúco pôsobiaci pri akomkoľvek poklese sekrécie hormónov štítnej žľazy. Potvrdzujú to dnes už klasické práce Dumonta a spolu prac. a Younga a spoluprac., ktorí našli dvojnásobne zvýšenú plazmatickú koncentráciu TSH u pacientov so strumou oproti kontrolnej skupine pacientov bez strumy, pričom patologické hodnoty v minimálne jednom sta novení našli až u 42 % pacientov. Petersen zistil tento podiel u 26 % pacientov. Beckers a Delange ale tieto rozdiely v hodnotách TSH medzi oboma skupinami nenašli. TSH asi nie je jediným stimulačným faktorom, aj keď zrejme existuje zvýšená citlivosť proti TSH u pacien tov so strumou.
Uvažuje sa o možnej spoluúčasti iných lokálnych rastových faktorov: insulin like growth factor IGF1 a 2, fibroblastového rastového faktora FGF, epidermového rastového faktora EGF, transformujúceho rastového faktora – beta TGF-?. Jednoznačné dôkazy o ich podiele na vzni ku tyreoideálnych nodozít chýbajú na rozdiel o dostatku dôkazov o ich podiele na vzniku difúznej hyperplázie štítnej žľazy. Tvorba nekrotických okrskov, hemoragických pseudocýst a koloidných cýst sa čias točne vysvetľuje poruchou rovnováhy medzi rastom folikulov a proliferá ciou ostatného podporného a ciev neho tkaniva.V dôsledku pôvodu z rôznych kmeňových buniek existujú výrazné vzájomné odlišnosti v metabolizme jódu a v schopnosti rastu medzi jednotlivými folikulovými bunkami. Táto heterogenita sa v procese rastu strumy prehlbuje a predisponované folikuly sa nadmerne rozrastajú, ako to dokazujú práce Studera a spoluprac. Persani a spoluprac. zistili zvýšenú aktivitu enzýmu fosfodiesterázy (PDE) v autonómnych adenómoch. Tento enzým degraduje cAMP, čím ovplyvňuje vnútrobunkový prenos signálov. Podľa Agrettiho a spoluprac. dochádza k jeho zvýšeniu pri mutácii TSHR génu alebo Gs génu. Zníženú expresiu génu pre Na+/I- symporter (NIS) v stu dených uzloch našiel Reske a spoluprac., Knudsen a spo luprac. zistili vysoký výskyt uzlov v jóddeficitných oblas tiach a ich výraznú pozitívnu asociáciu s pozitívnosťou anti-TPO nad 200 kU/l, pričom ale v sledovaných skupinách nezistili žiadny výskyt malignít štítnej žľazy (16). Venturi a spoluprac. si všimli, že uzly v štítnej žľaze u pacientov z jóddeficitných oblastí sú rizikovým fakto rom pre výskyt karcinómu žalúdka a atrofickej gastritídy, čo podľa nich má istý fylogenetický základ, pretože u jednoduchých živočíchov predstavoval jód primitívnu formu antioxidantu. Pri malígnych nodozitách sú patogenetické vzťahy väčšmi objasnené: podľa známej práce Boehma s spoluprac. sú nesuprimované hodnoty TSH a zvýšené hodnoty TG nezávislými prediktormi rekuren cie v dobre diferencovaných karcinómoch štítnej žľazy (2). Bugalho a spoluprac. zistili zmeny trinukleotidov.
Vyšetrovacie postupy uzlov štítnej žľazy
Anamnéza
Je nanešťastie málo senzitívna a špecifická. Dysfó nia, progredujúca dysfágia a dyspnoe svedčia pre rast a invazívnosť a podporujú podozrenie na malignitu. Hypertrofia týmu, tonzíl, familiárny výskyt Ca štítnej žľazy sú predispozičnými faktormi karcinómu štítnej žľazy. Mužské pohlavie a diagnóza uzla pred 20. a po 60. roku života znamenajú prídavné faktory predispozície k malignite. Pre benígny proces svedčia tieto príznaky: náhla alebo stupňujúca sa bolesť či tlak v krku (hemo rágia, benígny adenóm, cysta, subakútna granulómová tyreoiditída), rovnako ako nález hypofunkcie štítnej žľazy, pozitívna RB pre benígny adenóm alebo Hashimotovu tyreoiditídu (6, 8, 9, 13).
Fyzikálne vyšetrenie
Okrem samotnej palpácie štítnej žľazy je palpácia regionálnych lymfatických uzlín s nálezom jednostrannej lymfadenopatie suspektná z malignity, neprítomnosť lymfadenopatie však malignitu nevylučuje. Mäkké, mobilizovateľné uzly svedčia pre benígny proces. Multinodularita, obzvlášť ak sú uzly rovnakej konzistencie, svedčí skôr pre benígnu multinodóznu strumu. Uzol v strednej čiare, nad os hyoideum, vyklenujúci sa pri vyplazení jazyka svedčí najčastejšie pre cystu tyreoido vého duktu (2, 3, 7, 13, 17).
Laboratórne vyšetrenia
Platí všeobecne platné pravidlo, že výsledky svedčiace pre eufunkciu, hyperfunkciu alebo hypofunkciu štítnej žľazy nevylučujú prítomnosť nezávisle existujúceho nádorového procesu, rovnako ako nález normálnych hodnôt fT4 a fT3 nevylučuje prítomnosť hyperfunkčného „horúceho“ uzla, rovnako ako hypofunkčný uzol môže byť prítomný pri súčasne prebiehajúcej hyperfunkcii štítnej žľazy. Uzly malígnej povahy sa častejšie nachá -dzajú v hypofunkčných alebo eufunkčných uzlovitých strumách. Zo všetkých uzlov býva 80 % eu- a hypo funkčných, 20 % hyperfunkčných. Ak sa diagnostikuje uzol malígnej povahy pri súčasne prebiehajúcej Graeve sovej chorobe, priebeh malignity býva horší. Zvýšené hodnoty kalcitonínu spolu s pozitívnou RA pre medulárny karcinóm alebo MEN II potvrdzuje dg. medulárneho karcinómu.
Punkčná aspiračná biopsia (PAB)
Predstavuje jeden z míľnikov modernej diagnostiky. Na pracoviskách, kde sa často a rutinne vykonáva, je index falošnej negatívnosti menej ako 5 % a index falošnej pozitívnosti asi 1 %. Môžu sa zistiť 4 základné typy nále zov: a) benígny, b) malígny, c) suspektný nádor z foliku lových alebo Huertleho buniek a d) nereprezentatívna vzorka (je indikáciou pre opakovanie PAB a najčastejšie sa získa pri napichnutí cystických útvarov) asi v 10 % punkcií. Približne 10 – 20 % nádorov z folikulových alebo Huertleho buniek býva malígnych. Definitívna klasifikácia závisí od prítomnosti invázie do kapsuly a ciev. PAB je potrebné vykonať bezpodmienečne, ak je prítomná hypofunkcia štítnej žľazy. Najčastejšie sa používa 10 až
25 ml injekčná striekačka s ihlou č. 22-27 a hodnotí sa buď okamžite (farbenie podľa Papanicolaua), alebo po fixácii (farbenie podľa May-Gruenwalda) (3, 6, 12, 15, 18). Senzitívnosť PAB je 83 – 99 % a špecifickosť 70 až 90 %. PAB pomohla znížiť potrebu chirurgickej interven cie z 90 % na 20 – 50 %. Ak sa po 2 rokoch vykoná opakovaná PAB, potvrdená pôvodná dg. býva v 91 %, 6 % nálezov reklasifikovaná ako podozrivá a v 3 % sa diagnostikuje malignita. Následná instilácia sklerotizujú cich látok (tetracyklín, etanol) - Edmonds a Tellez IX 987/ po odbere vzorky môže byť využitá ako terapeutické riešenie rekurentných cýst.Solitary thyroidal nodules in childhood
