SÚHRN

Cieľ práce: Sledovať chorobnosť na rotavírusovú gastro­enteritídu (RVGE), podiel nozokomiálnych a komunitných prípadov u hospitalizovaných detí na pediatrickej klinike.

Materiál a metódy: Autori vykonali prospektívny zber dát za 4 roky (2006 – 2009) u detí do 5 rokov veku, labo-ratórne potvrdených prípadoch RVGE na Detskej klinike Fakultnej nemocnice v Trenčíne. Urobila sa typová analýza izolovaných rotavírusov a sledovaný vývoj zaočko­vanosti.

Výsledky: V sledovanom období bolo hospitalizovaných 324 detí s RVGE, z toho bolo 82 (25,3 %) nozokomiálnych. Priemerný vek hospitalizovaných detí s komunitnou infekciou bol 26,84 mesiaca, s nozokomiálnou infekciou o 11,27 mesiacov nižší. Zo sledovaného súboru 56 % RVGE vzniklo do 24 mesiacov veku dieťaťa. Do 36 mesiacov je kumulatívna veková distribúcia pacientov s RVGE 73,8 %, pričom u nozokomiálnych 90,2 % a u komunitných 69,4 %. Priemerne sa hospitalizovalo na RVGE u detí do 5 rokov veku ročne 0,94/100 detí (0,43 – 1,26/100 detí). V roku 2009 sa stanovili sérotypy u 41 prípadov (38-krát G1P8, 3-krát G4P8), na území SR boli potvrdené typy: G1P8, G4P8, G2P4, G9P6. Zaočkovanosť na sledovanom území je vysoká (v rokoch 2008, 2009 bola 4,4 % a 16,3 %, v SR bola 4,0 % a 8,6 %), napriek tomu, že úhradu vakcíny poskytovali rodičia.

Záver: Analýza demonštruje závažnosť choroby pre najmen­šie deti, poukazuje na závažnosť nozokomiálnych RVGE. Dominantným typom rotavírusov bol G1P8. I keď bol nárast zaočkovanosti, verejno-zdravotný efekt očkovania nie je zaručený bez finančnej podpory očkovania zdravotnými poisťovňami.

Kľúčové slová: rotavírusová gastroenteritída – hospitali­zovanosť – očkovanie.

Lek Obz, 59, 2010, č. 9, s. 336  – 340.

Summary

Objective: To monitor diseases of community and nosocomial rotavirus gastroenteritis (RVGE) in hospitalized children at a pediatric department.

Methods: It was performed prospective collection of data in 4 years (2006-2009) about laboratory-confirmed cases of RVGE at a Dept. of pediatrics of the Trenčín Faculty hospital covering children less than 5 years. In study there was a typing analysis performed for isolated rotaviruses and the trend of vaccination rate was observed.

Results: In observed period there were 324 children hospitalized with RVGE, from these 82 (25,3 %) were nosocomial. The average age of hospitalized children with a community-acquired infections was 26,84 months, with nosocomial infections about 11,27 months less. In study group there was 56,0 % of children till 24 months of age affected by RVGE. Till 36 months of age the cumulative age distribution of patients with RVGE is 73,8 %, for nosocomial 90,2 % and for community 69,4 %. The average yearly hospitalization rate for RVGE in children under 5 years was 0,94/100 children (0,43-1,26/100 children). In year 2009 there was defined the type in 41 cases (38 times G1P8, 3 times G4P8), in Slovakia there were confirmed the types: G1P8, G4P8, G2P4, G9P6. The vaccination rate in our reference area is high (in 2008 and 2009 was 4,4 % and 16,3 %, in the Slovak Republic 4,0 % and 8,6 %), despite the fact that the payment for the vaccine is done by the parents.

Conclusion: Analysis shows the severity of the disease for the youngest children, points out the severity of nosocomial RVGE. Predominant type was the G1P8. Thought there was recorded the progressive increase of vaccination rate, without a financial support of the vaccination by insurance companies, the public health effect of the vaccination is not guaranteed.

Key words: rotavirus gastroenteritidis, hospitalization, vaccination rate.

Lek Obz, 59, 2010, 9, p.  336  – 340.

Úvod

Rotavírusová gastroenteritída je najčastejším hnač­kovým ochorením u detí vo veku do 5 rokov. Pravdepodobnosť hospitalizácie je 3-krát vyššia ako pri gastroenteritídach spôsobených inými agens (3). Domi­nantným typom v Európe je typ G1P8, ktorý spôsobuje 71,6 % rotavírusových infekcií (13). Ekonomická a me­dicínska závažnosť chorôb viedla k vývoju vakcín. Obe vakcíny, humánna aj humánno-bovínna reasortná, preuká­zali v klinických štúdiách vysokú účinnosť a bezpečnosť. Postupne pribúdajú štúdie, ktoré potvrdzujú vysokú imunogénnosť a ochranný účinok očkovania v rôznych častiach sveta. Zároveň sa rozširuje počet krajín, ktoré zavádzajú očkovanie do svojich imunizačných programov. Cena vakcíny a spôsob hradenia môžu predstavovať určité obmedzenia pre ochranu detí, zvlášť ak pochádzajú z ekonomicky chudobnejších lokalít či rodín. Nielen v krajinách, ktoré zavádzajú očkovanie, ale aj v ostatných je potrebné zintenzívniť surveillance rotavírusových chorôb vrátane monitorovania cirkulácie jednotlivých sérotypov.

Materiál a metódy

Vykonali sme prospektívny zber dát v rokoch 2006 až 2009 o laboratórne potvrdených prípadov RVGE u detí do 5 rokov veku, hospitalizovaných na Detskej klinike FN v Trenčíne so spádovým územím 7454 detí do 5 rokov veku (okresy Trenčín, Nové Mesto nad Váhom). Spádové územie sa od roku 2008 rozšírilo o okres Ilava, čím narástol celkový počet detí do 5 ro­kov veku na 10 355. Analýza epidemiologických údajov bola vykonaná v programe EPI INFO. U všetkých hospitalizovaných detí do 5 rokov veku s príznakmi gastroenteritídy bola vykonaná laboratórna diagnostika stolice. Vzorky stolice boli laboratórne vyšetrované ELISA testom strip (fy Coris Bioconcept, Belgicko). Pozitívne vzorky stolice z roku 2009 boli vyšetrené v laboratóriu molekulovej diagnostiky ÚVZ SR v Bra­tislave metódou nested RT-PCR. Použité boli primery na určenie typov: G1, G2, G3, G4, G9, P4, P6 a P8 (2, 4, 7, 8). Po zavedení vakcinácie bol vyhodnotený vývoj zaočkovanosti detskej populácie spádového územia.

Výsledky

Epidemiologické údaje. V rokoch 2006 – 2009 bola u každého dieťaťa do 5 rokov veku hospi­talizo­vaného na detskej klinike FN Trenčín pre gastroenterití­du vyšetrená stolica na rotavírusovú etiológiu. V tomto období bolo prijatých spolu 3781 detí, z toho rotavíru­sová etiológia sa potvrdila u 324 detí, to je 30,64 % zo všetkých gastroenteritíd a 8,57 % zo všet­kých hospitali­zovaných detí. Priemerná ročná hospitalizovanosť na RVGE u detí do 5 rokov veku bola 0,94/100 detí (0,43 – 1,26/100 detí). Žiadna z chorôb nevznikla u očkovaného dieťaťa. V priebehu štúdie sa metódou ELISA testom potvrdilo 324 pozitívnych vzoriek. Z nich sa u 41 vzoriek urobila typizácia. Typ G1P8 sa potvrdil v 39 vzorkách (91,4 %), typ G4P8 v 3 vzorkách (8,6 %). V ostatných oblastiach Slovenska boli izolované tieto typy: G1P8, G4P8, G2P4, G9P6. Najvyšší výskyt ochorení počas roka bol v jarných mesiacoch (február až máj), v ktorých sa vyskytlo 48,1 % prípadov a druhý nižší vrchol bol v októbri a decembri (15,9 % prípadov) (graf 1).

Klinická charakteristika infekcie. Z 324 detí do 5 rokov veku, hospitalizovaných s RVGE bolo 82 (25,3 %) nozokomiálnych a 248 (74,7 %) komunitných. Priemer­ný vek v sledovanom súbore bol 23,99 mesiacov, pričom u nozokomiálnych prípadov bol 15,57 mesiacov a u komunitných 26,84 mesiacov. Kumulatívna veková distribúcia je rozdielna u nozokomiálnych a komunit­ných infekcií (graf 2). Väčšina RVGE vzniká do 24 mesiacov veku (56,0 %), z toho u nozokomiálnych 79,3 % a komunitných 48,3 %. Do 36 mesiacov je kumulatívna veková distribúcia pacientov s RVGE 73,8 %, pričom u nozokomiálnych 90,2 % a u komu­nitných 69,4 %. U nozokomiálnych RVGE je priemerný vek o 11,27 mesiaca nižší a trvanie choroby je o 0,54 dňa dlhšie. V ostatných sledovaných parametroch (dĺžka pobytu na JIS, počet dní infúznej terapie, vracania, teploty, hnačky) sa choroby nelíšili. Hospitalizácia u nozokomiálnej RVGE bola o 3,97 dňa dlhšia, avšak tento parameter je potrebné hodnotiť s vedomím, že dlhší pobyt detí, ktoré akvirovali nozokomiálnu nákazu je ovplyvnený viacerými faktormi, hlavne základnou diagnózou.

Miera zaočkovanosti. V SR boli v roku 2008 bola zaregistrované dve vakcíny Rotateq a Rotarix. Očkova­nie v SR hradia rodičia, zdravotné poisťovne hradia iba 20 % z ceny vakcíny. Napriek vysokej cene spotreba vakcíny v priebehu 2 rokov stúpla dvojnásobne: 4555 dávok v roku 2008, zaočkovanosť 4,0 % (rozpätie v krajoch 1,4 – 13,2 %); 9788 dávok v roku 2009, zaočkovanosť 8,6 % (4,3 – 20,2 %). Spotreba vakcíny a zaočkovanosť kopírovala ekonomickú silu jednotlivých oblastí Slovenska, najvyššia bola na západnom Sloven­sku. Zaočkovanosť v spádovom území detskej kliniky FN Trenčín ležiacej na severozápade Slovenska s hod­notami 4,4 % v roku 2008 a 16,3 % v roku 2009 sa zaradila do prvej tretiny (graf 3).

Diskusia

Podľa našich vedomostí je toto prvé prospektívne sledovanie RVGE infekcií na území Slovenska. Ročná hospitalizovanosť s RVGE bola 0,94/100 detí do 5 ro­kov veku (0,43 – 1,26). Podobná hospitalizovanosť s RVGE (na 100 detí do 5 rokov veku) bola zaznamena­ná v predchádzajúcich štúdiách: 0,5 prípadov vo Veľkej Británii (12), 0,8 prípadov v Nemecku (11), 0,1 prípadu v Španielsku (5), v siedmich krajinách EÚ v štúdii REVEAL od 0,29 do 0,99 (15).

V 35 vzorkách stolice v roku 2009 sa urobila typo­vá analýza pomocou RT-PCR. Zistili sa dva typy G1P8 a G4P8. Laboratórium molekulovej diagnostiky okrem týchto typov na území SR potvrdilo G2P4 a G9P6. Na celom území SR dominantným typom v roku 2008 a 2009 bol G1P8. Štyri bežne sa vyskytujúce G typy (G1, G2, G3, G4) v kombinácii s P8 alebo P4 tvoria viac ako 88 % celosvetovo analyzovaných typov. V Euró­pe typ G1P8 spôsobil 71,6 % RVGE (13). V krajinách EÚ sa zistila geografická a sezónna variabilnosť geno­typov, avšak genotypy G1 a G4 patrili k najčastejšie zisťovaným vo väčšine krajín (15). Genotyp G1 sa najčastejšie zisťoval aj na území Českej republiky (10).

Nozokomiálne RVGE predstavujú vážny epide­mio­logický a ekonomický problém v mnohých európskych krajinách. Boli sledované v šiestich európskych krajinách (Francúzsko, Nemecko, Taliansko, Poľsko, Španielsko a Veľká Británia). Tvoria 0,3 – 27,7 % zo všetkých hospitalizácií. Incidencia nozokomiálnych RVGE sa pohybuje v rozpätí 0,16 – 0,63 prípadov/100 detí do 5 rokov veku (6).

V spádovom území FN Trenčín bola incidencia nozokomiálnych RVGE v rokoch 2001 až 2006 0,14/100 detí do 5 rokov veku. Súbor nozokomiálnych RVGE predstavoval 27,2% podiel zo všetkých hospita­lizovaných RVGE (14). V prospektívnom sledovaní v rokoch 2006 – 2009 tvorili nozokomiálne RVGE 25,3 % zo všetkých 324 RVGE. Priemerný vek detí s nozokomiálnou RVGE bol o 11,27 mesiaca nižší ako u detí s komunitnou RVGE. Teoreticky by sa prevencia nozokomiálneho prenosu mala dosiahnuť implemen­tá­ciou nešpecifických protiepidemických opatrení zame­raných na environmentálnu hygienu, hygienu rúk, vody a potravín. Vzhľadom na rezistenciu rotavírusu na faktory vonkajšieho prostredia a na biocídy, nízku in­fekčnú dávku, vysokú kontagioznosť a asymptomatické formy u starších osôb, ktoré bývajú nepoznanými prameňmi pôvodcu nákazy pre deti, aj veľmi striktné dodržiavanie hygienicko–epidemiologického režimu má len čiastočný efekt. V štúdii vykonanej v USA sa zistilo, že prísne dodržiavanie programu dezinfekcie rúk znížilo pomer nozokomiálnych RVGE z 5,9 na 2,2 epizód na 1 000 hospitalizovaných (17).

Európske štúdie uvádzajú predĺženie hospitalizácie v dôsledku akvirácie N-RVGE o 1,7 – 5,9 dňa a re­hospitalizáciu v dôsledku zjavenia sa nozokomiálnej RVGE až po prepustení z hospitalizácie medzi 2 – 13 % (6). V našom súbore bola priemerná dĺžka hospitalizá­cie detí s nozokomiálnou RVGE 6,99 dňa oproti 3,02 dňa pri komunitnej RVGE. Priemerná dĺžka hospitalizácie na detskom oddelení je 3,80 dňa. Skutočná príčina dĺžky hospitalizácie je len ťažko stanoviteľná, nakoľko hranica medzi potrebou hospitalizácie pre primárnu diagnózu a pre nozokomiálnu RVGE nie je presná. V našom súbore 324 detí bola rehospitalizácia pre zjavenie sa RVGE po prepustení z nemocnice 27-krát (8,3 % z celkového počtu RVGE a 0,7 % zo všetkých hospitalizovaných detí do 5 rokov veku).

V USA zaviedli rutinné očkovanie v roku 2006. V sezónach 2007 – 2008 a 2008 – 2009 bola sezónna epidemická vlna skrátená o 11 a 6 týždňov a podiel pozitívnych vzoriek sa znížil z 43 % pred zavedením očkovania na 17 % a 25 % (1). Podobné výsledky sa zistili v Austrálii, kde bola vakcinácia zavedená v júli 2007 (9). Na Slovensku je vakcinácia dostupná od roku 2008. Spotreba vakcíny medziročne vzrástla dvoj­násobne, zaočkovanosť v roku 2008 dosiahla 3,99 % a 8,56 % v roku 2009, v spádovom území detského oddelenia FN Trenčín 4,38 % a 16,27 %. Dá sa predpokladať, že napriek úhrade rodičmi ešte porastie.

V prípade, že by sa podarilo široké zavedenie očkovania, možno očakávať skorý priamy efekt pre očkované deti a s veľkou pravdepodobnosťou aj nepriamy benefit pre neočkované deti podobne ako sa to ukázalo pri iných vakcináciou preventabilných chorobách.

Literatúra

1.    Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Reduction in rotavirus after vaccine introduction--United States, 2000-2009. Morb Mortal Weekly Rep, 58, 2009, č. 41, s. 1146-1149. PubMed PMID: 19847149.
2.    DAS, B.K., GETSCH, J.R., CICIRELLO, H.G., WOODS, P.A., GUPTA, A., RAMACHANDRAN, M., KUMAR, R., BHAN, M.K., GLASS, R.I.: Characterization of rotavirus strains from newborns in New Delhi, India. J Clin Microbiol, 32, 1994, č. 7, s. 1820-1822. PubMed PMID: 7929782.
3.    EHLKEN, B., LAUBEREAU, B., KARMAUS, W., PETERSEN, G., ROHWEDDER, A., FORSTER, J., ROMOD Study Group: Prospective population-based study on rotavirus disease in Germany.  Acta Paediatr, 91, 2002, č. 7, s. 769-775. PubMed PMID: 12200901.
4.    GENTSCH, J.R., GLASS, R.I., WOODS, P., GOUVEA, V., GORZIGLIA, M., FLORES, J., DAS, B.K., BHAN, M.K.: Identification of group A rotavirus gene 4 types by polymerase chain reaction. J Clin Microbiol, 30, 1992, č. 6, s. 1365-1373. PubMed PMID: 1320625
5.    GIL, A., CARRASCO, P., JIMÉNEZ, R., SAN-MARTIN, M., OYAGÜEZ, I., GONZALEZ, A.: Burden of hospitalizations attributable to rotavirus infection in children in Spain, period 1999-2000. Vaccine, 22, 2004, č. 17-18, s. 2221-2225. PubMed PMID: 15149780.
6.    GLEIZES, O., DESSELBERGER, U., TATOCHENKO, V., RODRIGO, C., SALMAN, N., MEZNER, Z., GIAQUINTO, C., GRIMPREL, E.: Nosocomial rotavirus infection in European countries: a review of the epidemiology, severity and economic burden of hospital-acquired rotavirus disease. Pediatr Infect Dis J, 25, 2006, Suppl. 1,  s. S12-21.
7.    GOMARA, M.I., CUBITT, D., DESSELBERGER, U., GRAY, J.: Amino acid substitution within VP7 protein og G2 rotavirus strains associated with failure to serotype. J Clin Microbiol, 39, 2001, č. 10, s. 3796-3798. PubMed PMID: 11574622.
8.    Van der HEIDE, R., KOOPMANS, M.P.G., SHEKARY, N., HOUWERS, D.J., van DUYNHOVEN, Y.T.H.P., van der POEL, W.H.M.: Molecular characterization of human and animal group A rotaviruses in the Netherlands. J Clin Microbiol, 43, 2005, č. 2, s. 669-675. PubMed PMID: 15695662.
9.    LAMBERT, S.B., FAUX, C.E., HALL, L., BIRRELL, F.A., PETERSON, K.V., SELVEY, C.E., SLOOTS, T.P., NISSEN, M.D., GRIMWOOD, K.: Early evidence for direct and indirect effects of the infant rotavirus vaccine program in Queensland. Med J Aust, 191, 2009, č. 3,  s. 157-160. PubMed PMID: 19645646.
10.    PAZDIORA, P., SVECOVA, M.: G-serotypes of group A rotaviruses in Pilsen region (Czechia). Folia Microbiol (Praha), 51, 2006, č. 2,  s. 133-135. PubMed PMID: 16821723.
11.    POPPE, M., EHLKEN, B., ROHWEDDER, A.: Morbidity and hospital admissions due to rotavirus infection in Germany, Monatsschr Kinderheilkd, 150, 2002, s. 491-496.
12.    RYAN, M.J., RAMSAY, M., BROWN, D., GAY, N.J., FARRINGTON, C.P., WALL, P.G.: Hospital admissions attributable to rotavirus infection in England and Wales. J Infect Dis, 174, 1996, Suppl 1,  s. S12-18. PubMed PMID: 8752285.
13.    SANTOS, N., HOSHINO, Y.: Global distribution of rotavirus serotypes/genotypes and its implication for the development and implementation of an effective rotavirus vaccine. Rev Med Virol, 15, 2005, č. 1, s. 29-56. Review. PubMed PMID: 15484186.
14.    STEFKOVICOVA, M., SIMURKA, P., JURACKOVA, L., HUDECKOVA, H., MADAR, R.: Nosocomial rotaviral gastroenteritis in paediatric departments. Cent Eur J Public Health, 16, 2008, č. 1, s. 12-16. PubMed PMID: 18459473.
15.    Van DAMME, P., GIAQUINTO, C., HUET, F., GOTHEFORS, L., MAXWELL, M., van der WIELEN, M., REVEAL Study Group: Multicenter prospective study of the burden of rotavirus acute gastroenteritis in Europe, 2004-2005: the REVEAL study. J Infect Dis, 195, 2007, Suppl 1, s. S4-S16. PubMed PMID: 17387650.
16.    Van DAMME, P., GIAQUINTO, C., MAXWELL, M., TODD, P., van der WIELEN, M., REVEAL Study Group.: Distribution of rotavirus genotypes in Europe, 2004-2005: the REVEAL Study. J Infect Dis, 195, 2007, Suppl 1, s. S17-25. PubMed PMID: 17387648.
17.    ZERR, D.M., ALLPRESS, A.L., HEATH, J., BORNEMANN, R., BENNETT, E.: Decreasing hospital-associated rotavirus infection: a multidisciplinary hand hygiene campaign in a children‘s hospital. Pediatr Infect Dis J, 24, 2005, č. 5, s. 397-403. PubMed PMID: 15876937.

Incidence monitoring of rotaviral gastroenteritides in region Trenčín

Mária ŠTEFKOVIČOVÁ, Pavol ŠIMURKA, Jana ČERNICKÁ
(Z Regionálneho úradu verejného zdravotníctva so sídlom v Trenčíne, regionálna hygienička MUDr. M. Štefkovičová, PhD., MPH, Detskej kliniky Fakulty zdravotníctva, Trenčianska univerzita Alexandra Dubčeka, Trenčín, prednosta MUDr. P. Šimurka, PhD.,
Úradu verejného zdravotníctva Slovenskej republiky, Bratislava, hlavný hygienik SR doc. MUDr. Ivan Rovný, PhD., MPH)