Súhrn

Východisko: Práca vychádza zo záverov projektu SZO Air Pollution and Health Information System (APHEIS). V projekte bola vyvinutá a odskúšaná metodika na odhad zdravotných dopadov pri rôznych scenároch zmien koncentrácií PM10 a O3 vo vonkajšom prostredí.

Súbor: V práci sú prezentované údaje charakterizujúce kvalitu ovzdušia v meste Žilina v parametri PM10, údaje o špecifickej úmrtnosti na všetky príčiny z mesta Žilina a prezentované sú odhady zlepšenia tohto ukazovateľa.

Metódy: Na odhady je použitá metodika, ktorá pracuje s údajmi o expozícii (koncentrácie škodlivín v ovzduší), údajmi o zdravotnom stave v sledovanej lokalite, pričom údaje o vzťahu dávka-účinok sú v tejto metodike vyjadrené ako relatívne riziko.

Výsledky: Vykonané odhady ukázali, že v meste Žilina v prípade zlepšenia kvality ovzdušia tak, že nebude pre­kračovaný povolený limit PM10, môže dôjsť k potenciálnemu zlepšeniu zdravotného ukazovateľa špecifická úmrtnosť – všetky príčiny z hodnoty 904,4 vyjadrené ako incidencia na 100 000 obyvateľov na hodnotu 881,25 (863,53 – 898,53).

Záver: V článku sú rozobraté možnosti použitia metodiky v praxi RUVZ a uvedené aj jej limity, ktoré je potrebné brať do úvahy pri interpretácii výsledkov. Na Slovensku je priestor pre využitie uvedenej metodiky na základe rutinne dostupných údajov.

Kľúčové slová: odhad zdravotných dopadov – znečistenie ovzdušia – špecifická úmrtnosť – všetky príčiny.

Lek Obz, 59, 2010, č. 9, s. 333 – 335.

Summary

Background: The article is based on results of the WHO Project - Air Pollution and Health Information System (APHEIS). In this project was developed methodology for Health Impact Assessment at different scenarios of changes PM10 and O3.

Material: There are also presented Air quality data from Zilina town, health data (total mortality in Zilina) and estimate of improvement of this indicator in the case of improvement concentration of PM10.

Methods: For the estimation is used methodology, which deals with exposure data (data of Air Pollution), health data and data of exposure/response function (ERF), in this methodology for expression of ERF is used relative risk.

Results: The results show, that improving of ambient air quality (decreasing all level of PM10 over 50 µg/m3 on this level) could lead to potential improvement of level of total mortality in Zilina town from level 904,4 (incidence per 100000) to level 881,25 (863.53 - 898.53).

Conclusions: In the article, there is discussed possibility of using this methodology in work of Local Authorities of Public Health and also are discussed limits for this methodology. There is a space for using this methodology in Slovakia. The routine collected data can be used.

Key words: Health Impact Assessment – Air Pollution – total mortality.

Lek Obz, 59, 2010, 9, p. 333 – 335.

Úvod

Hodnotenie dopadov na zdravie (HIA, Health Im­pact Assessment) je metodika, ktorá sleduje a hodnotí dopady procesov a postupov mimo sektoru zdravot­níctva na verejné zdravie. Proces HIA pozostáva podľa SZO z piatich základných krokov. Ide o skríning, v ktorom sa rozhoduje, či vôbec je potrebné vykonať HIA, druhým krokom je stanovanie rozsahu hodnotenia (scoping), tretím vlastné hodnotenie, štvrtým je vypracovanie a predloženie správy, v nej sa uvedú výsledky hodnotenia a prípadné odporúčania. Posled­ným krokom je prípadné monitorovanie zmien spôsobených realizáciou posudzovaných aktivít.

Povinnosť zaoberať sa odhadmi zdravotných dopadov pre pracovníkov verejného zdravotníctva vyplýva zo zákona 355/2007 Zz. O ochrane, podpore a rozvoji verejného zdravia (5). Legislatívna úprava ukla­dá pracovníkov RUVZ povinnosť posudzovať odhady dopadov vypracované oprávneným osobami. Pracovníci v oblasti verejného zdravotníctva teda musia disponovať vedomosťami, ktoré umožnia kvalifikovane rozhodnúť v prvom kroku procesu HIA, t. j. či je pre určitú aktivitu toto hodnotenie potrebné, musia disponovať vedo­mosťami na určenie rozsahu posudzovania a v ne­poslednom rade musia zvládnuť technické metódy vlastného hodnotenia.

Ako technická metóda sa najčastejšie v procese hodnotenia rizika využíva metóda hodnotenie rizika (Risk Assessment), využívajú sa aj rôzne formy mo­delovania, vedomosti z realizácie obdobných aktivít v minulosti a pod.

Na hodnotenie zmien kvality ovzdušia a ich odrazu na zdravotný stav sa môže použiť aj metodika vyvinutá WHO v rámci projektu APHEIS (Air Pollution and Health Information System) (1). Táto sa dá použiť v prípade hodnotenia niektorých investičných zámerov, pri ktorých sa predpokladá zmena kvality ovzdušia. Použiť ju však môžeme aj v oblasti verejného zdra­votníctva, konkrétne v prípade prípravy programov a cieľov, ktoré by mali viesť k zlepšeniu kvality ovzdušia, kde vieme odhadnúť, ako sa prípadné zlepšenie môže prejaviť na zdravotnom stave. Uvedenú metodiku sme použili na zhodnotenie prípadných zmien niektorých ukazovateľov zdravotného stavu v meste Žilina, ktoré by sa dali predpokladať v prípade, že by v meste došlo k zlepšeniu kvality ovzdušia. Možnosti metodiky demonštrujeme na príklade prašných častíc s veľkosťou do 10 µm (PM10). Tieto patria medzi škodliviny v ovzdu­ší, pri ktorých sa neidentifikovala prahová koncentrácia. Z toho vyplýva, že na zabezpečenie optimálnej ochrany zdravia je potrebné dosiahnuť čo najnižšie hodnoty. Cieľová hodnota SZO garantujúca ochranu zdravia pre prašné častice je 20 µg/m3 (4).

Limitná hodnota v Slovenskej legislatíve je pre PM10 (24-hodinová hodnota) 50 µg/m3. V Žiline v roku 2008 bol ročný priemer PM10 32,41 µg/m3 .

Metodika

Na vlastný odhad sú potrebné viaceré údaje. Ide o údaje o expozícii (kvalita ovzdušia – PM10, O3, NO2 a pod), ďalej údaje charakterizujúce zdravotný stav (napr. celková úmrtnosť, úmrtnosť a chorobnosť na kardiovaskulárne choroby, úmrtnosť a chorobnosť na respiračné choroby) a údaje vyjadrujúce vzťah dávka – účinok, t.j. akou mierou sa prejaví prípadná zmena ovzdušia na sledovaných zdravotných ukazovateľoch.

Zdrojom údajov o ovzduší môžu byť automatické monitorovacie stanice ovzdušia prevádzkované SHMU. Národná monitorovacia sieť pozostáva z 38 auto­matických meracích staníc, z ktorých je 5 vyčlenených na merania regionálneho znečistenia a ostatné na merania lokálneho znečistenia. Údaje musia spĺňať určité parametre kompletnosti, dostupnosti a kvality. Zdrojom údajov pre zdravotný stav môže byť Národné centrum zdravotníckych informácií SR, minimálne čle­nenie údajov, vstupujúcich do výpočtov, je na úrovni okresu, optimálne je členenie na úrovni mesta (prípad­ne oblasť zahŕňajúcu maximálne 100 000 obyvateľov). Vzťah dávka – účinok sa vyjadruje v tejto metodike ako relatívne riziko. Jeho hodnota je výsledkom detailných epidemiologických štúdií, ktoré sa venujú danej problematike. Ich zdrojom sú buď vlastné štúdie, alebo publikované materiály WHO (2, 3).

V práci prezentujeme odhady založené na hypo­tetických zmenách koncentrácie PM10 v meste Žilina a následné možné zmeny hodnoty zdravotného uka­zo­va­teľa „špecifická úmrtnosť – všetky príčiny“. Na vlastné hodnotenie sme vytvorili expozičný scenár, ktorý pred­stavuje zníženie denných koncentrácii PM10 v dňoch, keď je prekročený limit 50 µg/m3, na túto úroveň.

Podľa metodiky vyvinutej v projekte APHEIS jed­notlivé kroky hodnotenia spočívajú vo výpočte indexu nazvaného atribuovaná proporcia, následne vo výpočte incidencie atribuovanej expozície (vyššej ako je expo­zičný scenár), potom sa vypočíta hypotetická incidencia bez atribuovanej frakcie, ktorú možno priradiť zvýšenej koncentrácii PM10 a záverečným krokom je výpočet počtu prípadov úmrtia, ktoré možno ušetriť zlepšením ovzdušia v parametri PM10 na úroveň expozičného scenára (1).

Vstupné údaje a výsledky

1. Charakteristika kvality ovzdušia v meste Žilina ukazovateľ PM10

Pre mesto je charakteristická slabá veternosť s prie­merom rýchlosti vetra 1,3 m/s a s až 60% podielom bezveterných dní. Rozptyl ovzdušných prímesí zo zdrojov znečistenia ovzdušia je negatívne ovplyvňovaný najmä prízemnou inverznou vrstvou s vertikálnou hrúbkou 50 – 100 m. Údaje pre hodnotenie kvality ovzdušia sme získali z databázy Krajského úradu život­ného prostredia, pričom za zber údajov je zodpovedný Slovenský hydrometeorologický ústav. Údaje sú v ta­buľke 1.

2. Údaje o špecifickej úmrtnosti v meste – všetky príčiny v meste Žilina

Údaje sú získané z databáz Národného centra zdra­votníckych informácií. Získali sme ich zo štatistických sledovaní publikovaných v zdravotníckych ročenkách, ako aj na základe osobitnej žiadosti cez elektronický kontakt prostredníctvom oficiálnej internetovej stránky NCZI. Za rok 2007 neboli ešte dostupné údaje za mesto Žilina, v r. 2008 NCZI už sú údaje, čo zvyšuje kvalitu údajov vstupujúcich do výpočtov. Údaje sú v tabuľke 2.

3. Výpočty založené na expozičnom scenári pre PM10

Pre výpočet odhadu sú potrebné údaje o expozícii – v tomto prípade hypotetická expozícia 29,78 µg/m3 (ročný priemer), získaná tak, že všetky hodnoty prekračujúce povolený limit 50 µg/m3 boli upravené na túto hodnotu, ďalej údaje charakterizujúce zdravotný stav – v tomto prípade špecifická úmrtnosť na všetky príčiny pre mesto Žilina daná ako ročná incidencia – a údaje vyjadrujúce vzťah dávka – odpoveď, vyjadrené ako relatívne riziko (RR) z publikácie WHO AirQ (4). Údaje vstupujúce do výpočtov sú zhrnuté v tabuľke 3.

Relatívne riziko vyjadrujúce závislosť koncentrácie PM10 a úmrtnosti pri zmene koncentrácie PM10 o 10 µg/m3 je 1,1 (1,03 – 1,18). V roku 2008 bola koncentrácia PM10 v Žiline 32,41 µg/m3, rozdiel oproti hypotetickej koncentrácii podľa expozičného scenára je 2,63 µg/m3, takže relatívne riziko vstupujúce do výpočtov bolo 1,0263 (1,0079 – 1,0473).

Počet obyvateľov v Žiline bol 85 700, tento údaj je potrebný preto, lebo incidencia sa uvádza ako počet prípadov na 100 000 obyvateľov a na odhad zmien zdravotného ukazovateľa v konkrétnej lokalite je potreb­né výsledky prepočítať na konkrétnu lokalitu.

Výpočtom sa odhadlo že v prípade, keď by ani jedna denná koncentrácia PM10 neprekročila povolený denný limit 50 µg/m3, pričom koncentrácie, ktoré sú už v súčasnej dobe v limite, by ostali nezmenené, ukazo­vateľ špecifická úmrtnosť na všetky príčiny v meste Žilina by mohol dosiahnuť hodnotu 881,25 (863,53 až 898,53) namiesto 904,4. vyjadrené ako incidencia na 100 000 obyvateľov, t.j. v meste s 85 700 obyvateľmi (vyjadrené ako incidencia) na 100 000 obyvateľov, by sa mohlo teoreticky „ušetriť“ ročne 19,8 (5,34 – 35,02) úmrtí.

Diskusia

Skúšobný výpočet preukázal, že použitie metodiky vedie k výsledkom, ktoré je možné použiť v oblasti verejného zdravotníctva. Aj keď výsledok výpočtu je pomerne jednoznačný, pri interpretácii výsledkov je však vždy nevyhnutné poukázať na určité obmedzenia:

–    treba akceptovať predpoklad, že relatívne riziko ako výraz vzťahu dávka – účinok zahŕňa v sebe všetky faktory, ktoré môžu skresľovať výsledok (životná úroveň, vek populácie, životný štýl a pod.),
–    metodika používa predpoklad „jedna populácia – jedna úroveň expozície“. Táto relatívne uniformná distribúcia je charakteristická pre jemné častice PM10, PM2,5; pre iné škodliviny, ako je napríklad  ozón, je charakteristická väčšia priestorová variabil­nosť;
–    stanovenie relatívneho rizika vychádza z epide­mio­logických štúdií uskutočnených v Severnej Amerike a v mestách západnej Európy. Pri použití v mestách východnej Európy s výrazne odlišným životným štýlom môže dôjsť k skresleniu výsledkov.

Všetky tieto skutočnosti je potrebné pri interpretácií výsledkov jasne deklarovať.

Záver

Metodiku, vyvinutú SZO v rámci projektu APHEIS (Air Pollution and Health Information System), možno v Slovenskej republike aplikovať s využitím rutinne zbieraných údajov. Priame previazanie zmien kvality ovzdušia a odhadov dopadov na zdravie predstavuje významný verejno-zdravotnícky nástroj na presadzova­nie opatrení na zlepšenie zdravotného stavu obyvateľ­stva. Ďalšie previazanie odhadu zdravotných dopadov na finančné vyčíslenie prípadného benefitu, by mohlo ďalej zvýrazniť účinnosť tohto nástroja.

Literatúra

1.    APHEIS, Air Pollution and Health: A European Information System. Final scientific report,  1999-2000. Saint-Maurice: Institut de Veille Sanitaire, 2001, 136 s. Dostupné od 20. 1. 2009. www.apheis.net.
2.    ENHIS. Implementing Environment and Health Information System. Final technical report. WHO, ECEH, Bonn, 2005, [cit.18.1. 2009], 93 s. http://ec.europa.eu/health/ph_projects/2003/action1/action1_2003_28_en.htm.
3.    Health Impact Assessment of Air Pollution in the European region. Technical report from WHO/ECH Project. Bonn: November 2001. WHO/EURO product no: 876.03.01 (5026346). Annex 1, AirQ User´s Manual,Ver. 1.2.
4.    WHO, Air Quality guidelines, Global Update 2005, Summary of Risk Assessment. WHO/SDE/PHE/OEH/06.02.
5.    Zákon 355/2007 Z.z. O ochrane, podpore a rozvoji verejného zdravia. Zbierka zákonov 2007, čiastka 154, s. 2402-2474.

Use methodology for Health Impact Assessment in town Žilina – first results

Martin KAPASNÝ
(Z Regionálneho úradu verejného zdravotníctva so sídlom v Žiline, vedúci MUDr. M. Kapasný, MPH)