Súhrn

Východiská: Viaceré štúdie potvrdili, že termálna vazodilatá­cia znižuje preload i afterload, čo v praxi využívali už lekári v an­tickom Ríme. Veľa lekárov z obavy pred kardiovaskulárnymi komplikáciami pacientom so stabilnou ischemickou chorobou srdca (ICHS) ordinuje suboptimálnu termálnu dávku, čím ich pripravuje o terapeutický efekt najmä pri simultánnom ochorení pohybového a kardiovaskulárneho ústrojenstva.

Súbor a metodika: Dvadsaťjeden mužov vo veku 60,3 rokov (45 – 72 r.) so stabilnou ICHS bolo vyšetrených na porovnanie hemodynamických zmien indukovaných hypertermálnou imerziou (HI) v pitnej vode s teplotou 40 °C a štandardným maximálnym symptómami limitovaným ergometrickým záťažovým testom (ET). Počas obidvoch testov sme monitorovali hemodynamiku pomocou hrudnej elektric­kej bioimpedancie (TEB), EKG a merali krvný tlak.

Výsledky: V našej štúdii u pacientov so stabilnou ischemickou chorobou srdca HI trvala dlhšie ako ET (22,2 vz. 12,1 min; p < 0,003), indukovala však menej komorových dysrytmií (2 vz. 4; NS), podstatne nižší systolický vrcholový tlak (147,0 vz. 213,6 mm Hg; p < 0,004) a indukovala podstatne nižšiu hemodynamickú reakciu ako štandardný ergometrický test. Hypertermálna imerzia bola tiež lepšie subjektívne tolerovaná ako ergometrický záťažový test. V práci sa tiež uvádzajú výsledky štúdií, ktoré sa zamerali na objektivizáciu hemodynamickej reakcie pri celkových hypertermálnych procedúrach u pacientov s ischemickou chorobou srdca.

Závery: V našej štúdii u pacientov so stabilnou ICHS sa zisti­-lo, že hypertermálna imerzia je menšou záťažou pre kardiovaskulárny systém ako štandardný maximálny symptó­mami limitovaný ergometrický záťažový test. Z uvedených dôvodov môže byť bezpečne indikovaná aj pacientom so stabilnou formou ischemickej choroby srdca.

Kľúčové slová: hypertermálna procedúra – vodoliečba – rehabilitácia.

Lek Obz, 59, 2010, č. 7-8, s. 266-271

Summary

Background: More studies have confirmed thermal vasodilatation reduces preload as well as afterload, what was already used in a praxis by physicians in antic Rome. Many physicians are fearing of cardiovascular complications by patients with stabile ischemic heart disease {IHD} and prescribe them suboptimal thermal dose. Therefore many patients especially with simultaneous diseases of locomotive apparatus and cardiovascular apparatus are loosing an unequivocal therapeutic benefit of hyperthermal immersion.

Patient and methods: Study group of 21 males aged 60.3 years {45-72 yrs}with stable IHD was examined to compare hemodynamic changes induced by hyperthermal immersion (HI) in tap water of 40 °C and by standard maximal symptom limited bicycle exercise test (ET). Hemodynamic reaction was examined by continuous monitoring of thoracic electric bioimpedance (TEB), ECG monitoring and regular blood pressure measurements.

Results: In our study group of 21 males with stable IHD hyperthermal immersion (HI) had longer duration as compare to ET (22.2 vs. 12.1 min; p<0.003), but induced less ventricular arrhythmias (2 vs. 4; NS). Peak blood pressure in HI was substantially lower (147.0 vs. 213.6 mmHg; p<0.004) and evoked substantially lower hemodynamic response as standard exercise test. HI was better subjective tolerated as ET too. In the article there are also mentioned the results of the studies aimed to verifying hemodynamic reactions in entire hyperthermal procedures by patients with IHD.

Conclusion: Our study with patients with stabile IHD proved that HI is a lower load for cardiovascular apparatus as ET. Therefore it may be safely indicated also to patients with stable ischemic heaart disease.

Key words: hyperthermal procedure - hydrotherapy - rehabilitation.

Lek Obz, 59, 2010, 7-8, p. 266-271

Úvod

Teplo sa využívalo k zmierneniu bolestí od prvých skúseností s účinkami slnečného tepla. Piesok vyhriaty slnkom a termálne pramene využívali na liečbu už prvotné národy na úsvite dejín. Ako radiačná energia sa využíval otvorený oheň a horúce kamene. Prvé využitie tepla v liečbe bolo inštinktívne. Vzhľadom na to, že na kostrách z predhistorickej doby sa našli degeneratívne zmeny, je pravdepodobné, že osteoartróza bola prvou indikáciou k balneoterapii vôbec (12).

Ďalšiu indikáciu predstavovali stavy po úrazoch. Je známe, že starí Rimania posielali zranených vojakov do kúpeľov s teplými minerálnymi prameňmi, podobné skúsenosti sú aj z Japonska. V roku 201 nášho letopoč­tu po útoku na Kóreu zranených japonských vojakov poslali na liečenie do kúpeľov Uroshino. V tom čase sa termoterapia aplikovala len pri postihnutí pohybového ústrojenstva, jej indikácie sa postupne rozširovali.

Antická medicína pôvodne vychádzala z gréckej tradície, Rimania ju však priebežne obohacovali o nové myšlienky. Herodotos bol grécky lekár, žil v prvom storočí v Ríme. Mal špeciálny záujem o fyzikálnu terapiu a okrem iného písal o prínose pieskového kúpeľa. Ten využívali starí Gréci na liečenie astmy, dny, artróz, chronickej bolesti a nahromadenia tekutiny v hrudníku a v bruchu, čím sa myslelo zlyhanie srdca s retenciou tekutín, ascitom a edémom. Herodotos písal, že pre tento účel je najvhodnejšia letná sezóna a v nej naj­teplejšie dni. V dokumente potom nasleduje podrobný opis procedúry. Ráno sa v sypkom piesku vykopú dve alebo tri jamy veľkosti človeka a nechajú sa zohriať slnkom. Po krátkej prechádzke alebo ľahkom cvičení si pacient ľahne do jamy a zasype sa takým množstvom piesku, aké je schopný tolerovať. Hlava a najmä oči majú byť chránené pred slnkom. Pacient by mal byť podľa polohy slnka orientovaný tvárou na sever alebo juh. Chladnou vodou sa mu oplachuje tvár a v prípade potreby si vyplachuje ústa. Ak sa pacient prestane zo­hrie­vať, prípadne vplyvom potenia sa začína ochladzo­vať, uvoľní sa z piesku a procedúra sa zopakuje vo vedľajšej jame. Väčšina pacientov absolvuje procedúru v ľahu, pacienti s ascitom a edémom počas procedúry stoja. Po skončení potenia sa pacient okúpe v mori a nasleduje odpočinok. Pacienti s chronickou chorobou by mali byť liečení denne minimálne 14 dní, nie však dlhšie ako 21 dní. U opuchnutých pacientov je pre stratu hmotnosti rozhodujúce trvanie liečby. V zimnom období alebo v urgentnom prípade pri nevhodných podmienkach je možné uvedenú procedúru uskutočniť zohriatím piesku v peci, čím sa dosiahnu porovnateľné výsledky. V takom prípade je však potrebný dlhší čas liečenia, pretože umelé podmienky sú pre účinnosť procedúry menej priaznivé.

Z Herodotovho spisu vidieť, že obavy zo záťaže kardiovaskulárneho ústrojenstva v tej dobe nemali. Podobný postoj je známy i z európskych kúpeľov neskorého stredoveku, kedy sa aplikovali pomerne drastické termálne kúry. Verilo sa, že čím dlhší je pobyt v kúpeli, tým je lepší liečebný efekt. V prameňoch boli inštalované drevené prične, na ktorých sa jedlo aj spalo. Kúpele trvali až sto hodín, pri čom dochádzalo k ma­cerácii kože, ktorú nazvali „corosio cutis“, s mokvaním, sekréciou a často i so sekundárnou infekciou. Tento spôsob liečby bol tiež akýmsi druhom derivačnej či popudovej terapie, ktorá u mnohých chorých zohrala pozitívnu úlohu. V duchu humorálnej patologickej teórie sa tak od „svrbenia kože“ očakávala očista tela od pokazených štiav (15, 18).

S postupným predlžovaním ľudského veku a s rozvo­jom ischemickej choroby srdca sa v dvadsiatom storočí v európskych kúpeľoch začala stále viac zdôrazňovať potreba rešpektovania zníženej koronárnej rezervy a vyššieho veku. Viaceré experimentálne práce však preukázali, že tepelný stres zvyšuje rezistenciu myokar­du na celkovú ischémiu – zlepšujú sa hemodynamické parametre a znižuje sa aktivita kreatinínkinázy po experimentálnom infarkte myokardu (4). Napriek tomu v klinickej praxi pretrváva výrazná zdržanlivosť ku kúpeľnej indikácii hypertermálnej imerzie u pacientov s ischemickou chorobou srdca a po prekonanom in­farkte myokardu (IM); hypertermálny kúpeľ niektorí autori dokonca považujú za „vražedný roztok“ (19), ďalší poukazujú na možné riziká hypertermálnych procedúr u seniorov. Iní autori sú presvedčení, že dokonca u pacientov bez diagnostikovanej kardio­vaskulárnej choroby je počas kúpeľa s teplotou nad 39,5 °C nutná prítomnosť lekára (6).

Je pritom zaujímavé, že v niektorých kúpeľoch sa denne aplikuje kúpeľ s teplotou vyššou ako 39,5 °C bez prítomnosti lekára (napr. Trenčianske Teplice) a v ostatných 100 rokoch nie je známy jediný príklad komplikácie v súvislosti s touto procedúrou. Paradoxne pôsobí aj skutočnosť, že tisíce ľudí s IM sa denne kúpe v hypertermálnej vode doma bez lekárskeho dohľadu, bez klinických ťažkostí. V Japonsku na rozdiel od Euró­py si ťažkú hlavu z hypertermálnych procedúr nerobia. Napríklad v kúpeľoch Kusatsu sa pod dohľadom kú­peľníka aplikuje celotelový trojminútový kúpeľ s teplo­tou 43 – 47 °C tri až štyrikrát denne. V kúpeľoch Tohoku z 1086 návštevníkov 57 % absolvovalo hyper­termálny kúpeľ viac ako šesťkrát denne, 34 % 3- až 5-krát denne a len 8 % 1- až 2-krát denne.

V kúpeľoch, ktoré sa zameriavajú na liečenie artériovej hypertenzie a stavov po cievnej mozgovej príhode, sa používa kúpeľ s nižšou teplotou a dlhším trvaním. Aj v týchto kúpeľoch sa však pacienti kúpu priemerne štyrikrát denne, okrem tých, ktorým to lekár zakáže. Pre pochopenie takéhoto dávkovania je potreb­né uviesť, že Japonci sú na horúce kúpele adaptovaní. Tradičné kúpele ofuro sú súčasťou každej domácnosti, podobne ako vo Fínsku sauna. Takto každý člen rodiny absolvuje dva pomerne krátke kúpele s teplotou 40 – 42 °C. V balneoterapii sa v Japonsku venuje veľká pozornosť aj výskumu, pri siedmich univerzitách sa nachádza výskumný ústav balneologický.

Vzhľadom k veľkému počtu seniorov s diagnos­tikovanou ischemickou chorobou srdca (ICHS) alebo s tichou ischémiou, ktorí bezpečne absolvujú hyper­termálne procedúry v našich kúpeľoch, sa dá pred­pokla­dať, že obavy z rizika celkovej hypertermie v obvyklých terapeutických dávkach sú prehnané.

Vlastné pozorovanie

Pacient J. M., 72-ročný, Rakúsko. Opakovane absolvoval kúpeľnú liečbu pre chronický myofasciový syndróm. Pravidelne cvičí, je súťaživý typ cholerickej povahy, počas predchádzajúcich pobytov sa zistila zvýšená koncentrácia LDL a triacylglycerolov, EKG – normogram. Dva týždne pred nástupom kúpeľnej liečby pri dvíhaní ťažšieho predmetu vznikli bolesti na hrudní­ku. Štyri dni pred nástupom kúpeľnej liečby absolvoval záťažový test, ktorý bol pri záťaži 150 W prerušený pre bolesti na hrudníku, na EKG sa nezistili známky ischémie. Lekársku správu zo záťažového testu priniesol pacient do kúpeľov, kardiovaskulárne ťažkosti neudával. Na druhý deň bol objednaný na EKG vyšetrenie, pred kto­rým už dvakrát absolvoval kúpeľ teplý 39 °C v bazéne. Na EKG sa zistil akútny infarkt myokardu, diagnózu po­tvrdilo kardiologické vyšetrenie. Pacient odmietol hospita­lizáciu na JIS a dožadoval sa hypertermálnych kúpeľov, po ktorých sa cítil veľmi dobre. Akútny infarkt bol doliečený v kúpeľoch, hypertermálne procedúry z forenzného hľadiska mu boli odmietnuté.

Z pohotovostnej služby poznáme aj prípad pacienta – lekára, ktorý vlastné stenokardie pri akútnom IM vyhodnotil ako vertebrokardiálny syndróm a vliezol do vane s horúcou vodou, kde sa mu výrazne uľavilo. Manželka aj napriek jeho protestom zavolala záchrannú službu a pacientovi bola včas podaná trombolytická liečba.

Ergometrický test sa v súčasnosti považuje za integrálnu súčasť diagnostiky ICHS, pričom ani včasný záťažový test po akútnom infarkte myokardu nezvyšuje mortalitu. Ak vezmeme do úvahy počty pacientov, ktorí bezpečne podstupujú ergometrický test aj pri kardiál­nom zlyhaní, je obava z hypertermálnej imerzie ne­pochopiteľná. Cieľom štúdie bolo verifikovať u pacien­tov so stabilnou ICHS hemodynamickú odpoveď na celkový hypertermálny kúpeľ (HI) a porovnať ju s hemo­dynamickou reakciou na maximálny symptómami limi­tovaný ergometrický záťažový test (ET).

Súbor vyšetrených a metodika

Sledovaný súbor pozostával z 21 náhodne vybra­tých mužov so stabilnou ICHS v priemernom veku 60,3 rokov (45 – 75 r.) s dobrou subjektívnou toleranciou hypertermálneho kúpeľa, u ktorých sa v anamnéze nezistili hemodynamicky nestabilné srdcové choroby. Funkciu ľavej komory sme hodnotili kontinuálnym monitorovaním hrudnej elektrickej bioimpedancie prí­strojom NCCOM3 R7. Hodnotili sme základné hemodynamické parametre indexované na plochu tela:

1.    srdcový index,
2.    index práce ľavej komory,
3.    index celkovej periférnej rezistencie.

Počas hypertermálnej imerzie a v päťminútovej zotavovacej fáze bolo monitorované trojkanálové EKG a meraný krvný tlak a pacienti hodnotili subjektívnu toleranciu záťaže podľa Borgovej škály. Vyšetrovaní muži najprv absolvovali maximálny symptómami limi­tovaný bicyklový ergometrický test podľa modifikované­ho Wassermanovho protokolu. Počiatočná záťaž 40 W bola stupňovaná o 10 W každú minútu až do dosiah­nutia subjektívneho maxima. Do hodnotenia boli za­hrnutí muži, ktorí dosiahli minimálne 85 % maximálnej srdcovej frekvencie predpísanej pre daný vek. Na druhý deň po hodinovej tepelnej stabilizácii v ležiacej polohe sa uskutočnil udržiavaný celkový hypertermálny kúpeľ v Hubbardovom tanku v pitnej vode s teplotou 40 °C, teplota v miestnosti bola 25 °C, vlhkosť vzduchu 98 – 100 %. Hypertermálny kúpeľ sme ukončili pri vzostupe teploty jadra o 2 °C.

Výsledky

Hypertermálny kúpeľ trval signifikantne dlhšie ako ergometrický test (22,2 vz. 12,1 min, p < 0,003), bol však podstatne menej zaťažujúci. Srdcový index, index kontraktility, index práce ľavej komory a stredný arté­riový tlak sa počas hypertermálneho kúpeľa signifikantne nezmenili, čo kontrastovalo s ich výrazným nárastom počas ET (graf 1, 2, 3, 4). Srdcová frekvencia v dôsledku termoregulácie v hypertermálnom kúpeli stúpla, ale aj napriek dvojnásobnému času trvania nedosiahla úroveň srdcovej frekvencie počas ergometrického testu. V hy­pertermálnom kúpeli bol v porovnaní s ET podstatne nižší vrcholový systolický tlak (147,0 vz. 213,6 mm Hg, p < 0,004). Index celkovej periférnej rezistencie klesol počas hypertermálneho kúpeľa i ergometrického testu. V hypertermálnom kúpeli sa u dvoch pacientov zjavili monotopné komorové extrasystoly, v ET u štyroch. Subjektívna tolerancia záťaže hodnotená Borgovou škálou naznačuje lepšiu subjektívnu toleranciu hyper­termálneho kúpeľa ako ET: 7,6 vz. 10,8 (NS).

Približne rovnaké výsledky sme dosiahli v podobnej štúdii so súborom 21 zdravých žien vo veku 50 – 60 rokov, kde jeden z hlavných determinantov ischémie myokardu – index kontraktility počas HI dokonca klesol nižšie ako pokojové hodnoty pred hypertermálnym kúpeľom (7).

Diskusia

Zlepšenie funkcie pravej i ľavej komory pravde­podobne súvisí s redukciou afterloadu (systémová periférna rezistencia pre ľavú komory a pľúcna cievna rezistencia pre pravú komoru) na podklade termálnej vazodilatácie. Teplo dilatuje venózny systém, redistribú­cia krvi z intratorakálneho priestoru do periférneho venózneho systému s venóznou dilatáciou znižuje nahromadenie krvi v pľúcach. Vzostup venóznej kapacity je dôležitý pre zníženie preloadu, čo sa prejaví znížením tlaku v pravej predsieni a rozmeru ľavej predsiene a komory. Príčinou vzostupu razového ob­jemu je pravdepodobne zlepšenie kardiálnej funkcie spôsobenej znížením afterloadu. Hydrostatický tlak po­čas kúpeľa spôsobí zvýšenie intratorakálneho objemu, preto autori odporúčajú hladinu imerzie maximálne pod subklavikulárnu oblasť.

Výsledky našej štúdie korešpondujú s názormi viacerých autorov, ktorí sa venovali hemodynamickej reakcii na hypertermálny kúpeľ nielen experimentálne, ale aj v klinickej praxi. Aby sa zistili akútne hemo­dynamické účinky termálnej vazodilatácie na ťažké kongestívne zlyhanie srdca, Tei a spoluprac.. (17) na Mayo klinike vyšetrili 34 pacientov s uvedenou diagnózou (26 mužov a 8 žien, vek 58 ± 14 rokov). Klinický stav podľa NYHA funkčnej klasifikácie II bol u 2, III u 19 a IV u 13 pacientov. Priemerná ejekčná frakcia bola 25 ± 9 %. Po zavedení Swanovho-Ganzovho katétra cez pravú jugulárnu vénu pacienti absolvovali 10-mi­nútový kúpeľ s teplotou 41 °C, alebo infrasaunu s teplo­tou 60 °C po dobu 15 minút. Pred, počas procedúry a 30 minút po jej skončení sa hodnotil krvný tlak, EKG, echo-Doppler, exspiračné plyny a intrakardiálne tlaky. Dvadsaťštyri z 34 pacientov absolvovalo najskôr hyper­termálny kúpeľ a po 1 – 2 dňoch saunu. Zo zostávajú­cich 10 pacientov dvaja absolvovali len kúpeľ a 8 len saunu. Akútne hemodynamické zmeny v kúpeli sa teda sledovali u 26 pacientov a v saune u 32 pacientov. U žiadneho pacienta sa počas uvedených procedúr nevyskytlo dyspnoe, angína pectoris alebo dysrytmia, všetci procedúry bezpečne dokončili a sub­jektívne ich dobre tolerovali.

Na konci hypertermálneho kúpeľa i sauny mierne stúpla spotreba kyslíka (o 0,3 MET), teplota v arteria pulmonalis stúpla o 1,2 °C a frekvencia srdca o 20 – 25/minútu. Systolický tlak sa podstatne nezmenil, diastolický tlak klesol signifikantne počas sauny. Počas kúpeľa i sauny, ako aj 30 minút po ich skončení stúpol kardiálny i razový index, signifikantne klesla celková cievna rezistencia. Stredný tlak v arteria pulmonalis, stredný pľúcny zaklinený kapilárny tlak a stredný tlak v pravej predsieni stúpli v kúpeli, v saune však signifikant­ne klesli. Po skončení kúpeľa i sauny boli uvedené tlaky nižšie ako pred procedúrou. Mitrálna regurgitácia v súvislosti s kongestívnym zlyhaním srdca sa zmenšila po kúpeli i saune. Po obidvoch procedúrach sa zmenšili aj rozmery srdca a signifikantne stúpla ejekčná frakcia ľavej komory.

Tae a spoluprac. (16) porovnávali symptómy, srdco­vú frekvenciu, systolický a diastolický tlak v hyper­termálnom kúpeli v skupine pacientov s liečenou artériovou hypertenziou s kontrolnou skupinou normo­tonických probandov. Štúdie sa zúčastnilo 21 pacientov (18 mužov a 3 ženy, vek 43 – 76 rokov) so stabilnou, liečenou hypertenziou a 23 kontrolných probandov (14 mužov a 9 žien, vek 19 – 83 rokov). Imerzia sa uskutočnila vo vani s teplou vodou 40 °C po dobu 10 minút, hladina vody siahala do polovice hrudníka. Tlak a frekvencia srdca sa merali pred kúpeľom v sede, 1. 5. a 10. minútu kúpeľa a monitorovali sa ešte 10 minút po skončení kúpeľa, tiež v sede. Dotazník týkajúci sa subjektívnych pocitov sa vyplňoval medzi 5. a 10. minútou kúpeľa a medzi 5. a 10. minútou po jeho. Ani v jednej skupine sa nevyskytli symptómy ako vertigo, bolesť na hrudníku alebo palpitácie. Počas imerzie klesol systolický tlak o rovnakú hodnotu v obidvoch skupinách, v hypertenznej skupine zo 144 mm Hg na 122 mm Hg a v kontrolnej skupine zo 130 mm Hg na 110 mm Hg. Do desiatich minút po skončení kúpeľa sa systolický tlak vrátil k hodnotám nameraným pred imerziou. Klesol aj diastolický tlak, rozdiel medzi skupinami však nebol signifikantný. Srdcová frekvencia stúpla v obidvoch skupinách, v skupine hypertonikov bol vzostup o niečo nižší ako v kontrolnej skupine (5 vz. 13).

V ďalšej štúdii hodnotiacej účinnosť a bezpečnosť saunovania u pacientov so zlyhaním srdca sa u väč­šiny z nich zlepšil celkový stav a tolerancia záťaže manifestovanej v predĺžení vzdialenosti 6-minútovej chô­dze. Signifikantné zlepšenie sa dosiahlo bez vedľajších účinkov (13). Hemodynamické účinky tepelnej vazo­dilatácie v saune u pacientov so zlyhaním srdca sa prejavia zvýšenou frekvenciou srdca a stúpnutím kardiál­neho indexu, periférny artériový, centrálny venózny, pulmonálny artériový i pulmonálny zaklinený kapilárny tlak však signifikantne klesnú, pričom sa nedostaví metabolická acidóza. Počas saunovania i po ňom sa zlepší mitrálna regurgitácia, zároveň sa zmenšia roz­mery srdca a signifikantne stúpne ejekčná frakcia ľavej komory (10, 17).

V inej práci na zdravých dobrovoľníkoch sa zistilo, že tlak krvi v pravej predsieni pri ponorení po krk stú­pol približne o 15 – 20 mm Hg. Imerzia po krk spô­sobuje väčší presun krvi do hrudníka, rozdiel je však v tom, či ide o celkový kúpeľ v bazéne, alebo vo vani. Mechanické účinky hydrostatického tlaku na človeka vo vaňovom kúpeli v ľahu odpovedajú ortostatickým účinkom na človeka stojaceho vo vode po pás (6).

Z tohto pohľadu sa sauna zdá byť bezpečnejšou procedúrou v porovnaní s hypertermálnou imerziou a pri kongestívnom zlyhaní srdca by hladina vody mala byť pod subklavikulárnou oblasťou (1, 5, 9).

Čo sa týka dysrytmií, Luurila (8) uvádza 10% až 20% incidenciu extrasystol v 90 °C saune u pacientov po infarkte myokardu. V tej istej práci udáva vymiznutie extrasystol u 10 % pacientov. Extrasystoly sa však nie­kedy vyskytujú i u zdravých jedincov v saune alebo v prvých minútach hypertermálneho kúpeľa po úroveň krku. V predkladanej štúdii z Mayo Clinic sa v hyper­termálnom kúpeli vyskytli sporadické extrasystoly len u dvoch pacientov, zatiaľ čo v saune u dvoch vymizli polymorfné, resp. bigeminicky viazané extrasystoly. Z uvedeného vyplýva, že je nepravdepodobné, že by hypertermálny kúpeľ alebo sauna zhoršovali dysrytmie, treba však rešpektovať správnu teplotu, záťaž na pacienta a výšku hladiny vody. I keď v uvedenej štúdii ide o jednorazovo aplikované procedúry, ktoré viedli k akútnemu hemodynamickému zlepšeniu, autori uvádzajú nepublikovanú štúdiu, v ktorej sa ukázala u väčšieho počtu pacientov dobrá tolerancia niekoľko­mesačnej dennej aplikácie hypertermálneho kúpeľa alebo sauny. Autori sú presvedčení, že opakovaná termálna vazodilatácia zlepšuje kvalitu života pacientov s umožnením nárastu denných aktivít, so zlepšením apetítu, kvality spánku a celkovej pohody. Tiež sa domnievajú, že termálna vazodilatácia sa môže apliko­vať s minimálnym rizikom ako nefarmakologická liečba kongestívneho zlyhania srdca. V uvedenej štúdii u nie­ktorých pacientov s idiopatickou dilatáciou alebo ische­mickou kardiomyopatiou zaviedli katéter počas termálnej vazodilatácie do koronárneho sinusu a u niektorých z nich zistili zníženie koronárnej vaskulárnej rezistencie, vzostup prietoku koronárnym sinusom a zlepšenie kardiálneho metabolizmu. Je možné, že termálna vazodilatácia zlepšuje vzostup prietoku myokardom, štúdie zamerané týmto smerom sme však nenašli.

Voda predstavuje už od intrauterinného vývoja najšetrnejšie prostredie pre človeka, preto ho niektorí autori nazvali i „homo aquaticus“. Táto skutočnosť sa v statných rokoch využíva i pri rehabilitácii kongestív­neho zlyhania srdca najmä u pacientov s postihnutím pohybového ústrojenstva, pre ktoré títo majú obmedzené možnosti rehabilitácie na suchu. Autori udávajú rovnaké výsledky kardiovaskulárnej rehabilitácie vo vode ako pri cvičení na suchu, niektorí dokonca i lepšie (2, 11, 14). Podľa Americkej asociácie kardiovaskulárnej a pľúcnej rehabilitácie je optimálna teplota pre kardiovaskulárnu rehabilitáciu vo vode 30 – 32 °C, niektorí autori však udávajú dobré výsledky i pri teplote vody 33 – 34 °C, čo závisí od intenzity cvičenia.

Kľúčovým mechanizmom účinku pieskového kúpeľa známeho z antickej medicíny je hypertermia. V sú­časnosti ako celková hypertermia sa často využíva sauna. Zdá sa, že pravidelná terapia saunou u pacientov s kongestívnym zlyhaním srdca zlepšuje hemodynamic­ké parametre, klinické symptómy, kardiálnu funkciu a dokonca cievnu endotelovú funkciu (18).

Záver

Veľa lekárov stále považuje ICHS za jednoznačne limitujúci faktor k celkovým hypertermálnym procedú­ram. Z obavy pred kardiovaskulárnymi komplikáciami pacientom so stabilnou ICHS ordinujú suboptimálnu termálnu dávku, čím ich najmä pri simultánnom ocho­rení pohybového a kardiovaskulárneho ústrojenstva pripravujú o terapeutický efekt. Optimálna svalová relaxácia sa dosahuje pri teplote kúpeľa 38,3 – 40,0 °C. Pri fyziatrických procedúrach si treba uvedomiť, že indiferentné alebo nízko dávkované podnety nevyvo­lávajú požadovanú reakciu a nespôsobia zlepšenie terapeutických výsledkov (3).

V našej štúdii u 21 pacientov so stabilnou ICHS hypertermálna imerzia indukovala menej dysrytmií a vy­volala podstatne nižšiu presorickú hemodynamickú reakciu ako štandardný ergometrický test. Z uvedených dôvodov sa teda môže bezpečne indikovať aj pacien­tom so stabilnou formou ischemickej choroby srdca. Termálna vazodilatácia pri celkových hypertermálnych procedúrach (hypertermálna imerzia, sauna, bahenný zábal, pieskový kúpeľ a pod.) znižuje preload i afterload aj u pacientov s chronickým kongestívnym zlyhaním srdca. Na základe týchto výsledkov niektorí autori uvažujú o možnosti využívania tejto nefarmakologickej terapie podobne, ako to využívala antická medicína. Prechod od experimentálnych štúdií k všeobecne akceptovateľnej klinickej praxi by si však vyžiadal ďalšie štúdie.

Literatúra

1.    Arborelius, M., Ballidin, V.I., Lilja, B., Lungren, C.E.: Hemodynamic chances in man during immersion with head out above water. Aerospace Med, 43, 1972, s. 592-598.
2.    CARVALHO, V.O., BOCCHI, E.D., GUIMARES, G.V.: Hydrotherapy in heart failure: a case report. Clinics (Sao Paulo), 64, 2009, č. 8, s. 824-826.
3.    ČELKO, J., ZÁLEŠÁKOVÁ, J., LIETAVOVÁ, S., VOHNOUT, B., LIETAVA, J.: Is hyperthermal immersion really dangerous for patients with ischemic heart disease? Hemodynamic and ecg evidence of tolerance. Balneol Hungar, 2006, s. 126 – 139.
4.    Euynan, M., Knubovets, T., Meiri, U.: Beneficial effect of heat acclimation during ischemia and reperfusion: Metabolic adaptation. J Mol Cell Cardiol, 27, 1995, č. 6, s. A166.
5.    Gúth, A., Lánik, V.: Liečebná rehabilitácia. Rehabilitácia, 46, 2008, č. 1, s. 3-8.
6.    JANDOVÁ, D.: Balneologie. Praha: GRADA Publishing, 2009, 404 s.
7.    Lietava, J., Vohnout, B., Valent, D., Čelko, J.: Comparison of hemodynamics during hypertermal immersion and exercise testing in apparently healthy females aged 50-60 years. Ital Heart J, 5, 2004, č. 7, s. 511-516.
8.    Luurila, O.J.: Arrhythmias and other cardiovascular responses during Finnish sauna and exercise testing in healthy men and post myocardial infarction patients. Acta Med Scand, 64, 1980, č. 1, s. 1-60.
9.    Mahdalíková, J.: Optimalizace inhalační léčby v podmínkách lázeňského zařízení. Rehabilitácia, 45, 2008, č. 1, s. 32-38.
10.    Majeríková, G., Kulišiaková, D., Pekar, F.: Problematika fyzioterapie pacientov po aorto-koronárnom bypasse. Rehabilitácia, 45, 2008, č. 2, s. 115-119.
11.    MEYER, K., LEBLANC, M.C.: Aquatic therapies in patiens with compromised left ventricular function and heart failure. Clin Invest Med, 31, 2008, č. 2, s. E90-97.
12.    Mihalovics, Z.: Kúpeľná liečba – nadväznosť hypertermných procedúr s pohybovou liečbou. Rehabilitácia, 46, 2009, č. 1, s. 35-47.
13.    Miyamoto, H., Kai, H., Nakaura, H., Osada, K., Mizuta, Y., Matsumoto, A.: Safety at efficacy of repeated sauna bathing in patients with chronic systolic heart failure: a preliminary report. J Cardiol Fail, 11, 2005, s. 432-436.
14.    SVEALV, B.G., CIDER, A., TANG, M.S., ANGWALD, E., KARDASSIS, D., ANDERSSON, B.: Benefit of warm water immersion on biventricular function in patients with chronic heart failure. Cardiovasc Ultrasound, 7, 2009, s. 33
15.    Škapík, M., Boudyš, V., Hlaváček, A., Ježek, J., Křížek, V., Tálsky, J.: Využití balneoterapie ve vnitřním lékařství. Praha: Grada, 1994, 152 s.
16.    Tae, W.S., Wilson, M., Wilson, T.W.: Are hot tubs safe for people with treated hypertension? Canad Med Ass J, 12, 2003, s. 1265-1268.
17.    Tei, C., Horikiri, Y., Park, J.C., Jeong, J.W., Chang, K.S., Toyama, Y., Tanaka, N.: Acute hemodynamic improvement by thermal vasodilatation in congestive heart failure. Circulation, 91, 1995, č. 10, s. 2582-2590.
18.    van Tellingen, C.: Hyperthermia in ancient Rome or nonpharmaceutical management of heart failure in antiquity. Neth Heart J, 14, 2006, s. 397-398.
19.    TURNER, B., PENNEFATHER, J., EDMONDS, E.C.: Cardiovascular effects of hot water immersion (suicide soup). Med J Aust, 12, 1980, č. 2, s. 39-40.

Development of opinions on a load with hyperthermal procedures

Juraj ČELKO, Ján LIETAVA, Branislav VOHNOUT, Denis VALENT, Ján LUKÁČ
(Z Katedry klinických, teoretických a špeciálnych disciplín Trenčianskej univerzity Alexandra Dubčeka v Trenčíne, vedúci MUDr. M. Kaščák, II. internej kliniky Lekárskej fakulty UK v Bratislave, prednosta prof. MUDr. A. Dukát, CSc., Slovenských liečebných kúpeľov, a.s., Trenčianske Teplice, lekársky riaditeľ MUDr. V. Buran)