SÚHRN

Autori v prehľadnom článku uvádzajú históriu vzniku pediatrického registra dialyzovaných a transplantovaných detí (RRT) v Európe. Prvé európske štatistiky vychádzajúce z práce registra boli publikované v r. 1971 a posledné údaje v r. 1996, kedy register zanikol. Vďaka iniciatíve Európskej spoločnosti pre detskú nefrológiu (ESPN) sa činnosť pediatrického registra obnovila v r. 2000. Od r. 2003 ESPN register každoročne zverejňuje aktuálnu incidenciu a prevalenciu dialyzovaných a transplantovaných detí v detskej populácii, preferenciu dialyzačných metód a transplantačnú aktivitu v jednotlivých krajinách. Na Slovensku sa doteraz urobili dve epidemiologic­ké štúdie zamerané na výskyt chronického renálneho zlyhania u detí. Incidencia renálneho zlyhania v detskej populácii u nás za 30 rokov niekoľkonásobne vzrástla. Počnúc r. 2007 Slovensko sa pričlenilo k ESPN registru a hlási údaje o výskyte dialyzovaných a transplantovaných detí u detí na našom úze­mí. Priemerná ročná incidencia dialyzovaných a transplan­to­vaných detí na Slovensku v r. 2006 – 2008 dosiahla 3,2/milión detí pod 15 rokov. Aktuálna prevalencia dialyzovaných a trans­plantovaných slovenských detí pod 15 rokov (31. de­cember 2008) bola 23,9. Najčastejšou príčinou renálnej insuficiencie sú vrodené a dedične podmienené nefropatie. Výsledky sú porovnateľné s okolitými krajinami, avšak v počte transplan­tácii u detí za európskym priemerom stále výrazne zaostávame.

Kľúčové slová: chronická renálna insuficiencia – náhradná liečba obličiek u detí – register chronickej renálnej insuficien­cie a eliminačnej liečby.

Lek Obz, 59, 2010, č. 6, s. 231 – 234

SUMMARY

The authors describe the history of the European pediatric registry of dialyzed and transplanted children. The first statistical data based on the registry were published in 1971; the reports were published regularly until 1996 when the registry collapsed. In the year 2000 as the initiative of European Society of Pediatric Nephrology (ESPN) the registry was reestablished and since 2003 on the annual incidence and prevalence of renal replacement therapy (RRT) and transplantation activity has been published yearly on participating countries. In Slovakia two epidemiologic studies focused on the occurrence of the chronic renal failure in children has been published so far. The incidence of the renal failure in pediatric population

in Slovakia has increased several folds over the last 30 years. Since 2007 Slovakia has affiliated to the ESPN

registry, and has reported the epidemiologic data on RRT in children living in Slovakia. The average annual incidence of RRT in Slovakia over the years 2006-2008 was

3.2/1 million children under 15 years. Actual prevalence of RRT in Slovak children under 15 years (31st December 2008) was 23.9. The most common reason of renal insuficiency was the congenital and hereditary nephropathies. These results are comparable with surrounding countries; however transplantation rates in Slovak children lag behind the European average.

Key words: chronic renal failure, renal replacement therapy in children, CKD and elimination therapy registry.

Lek Obz, 59, 2010, 6, p. 231 – 234

Úvod

História pediatrického renálneho registra siaha až do polovice šesťdesiatych rokov minulého storočia, keď z iniciatívy európskej spoločnosti pre dialýzu a trans­plantáciu bol založený prvý pediatrický register (European Dialysis and Transplant Association, ERA-EDTA Registry). Centrála registra bola zriadená v Londýne a na rozdiel od dnešných registrov všetky údaje sa sprvu získavali len z pacientských dotazníkov. Výročné správy ERA-EDTA registra zhrnujúce dôležité klinické dáta o deťoch s chro­nickým renálnym zlyhaním sa pravidelne referovali na kongrese ERA-EDTA a tradične patrili k najdiskutovanej­ším prezentáciám vrcholných odborných podujatí. Prvé relevantné európske štatistiky o dialyzovaných a trans­plantovaných pacientoch mladších ako 15 rokov, ktoré čerpali z pediatrického registra ERA-EDTA, boli publiko­vané až v r. 1971 (5).

Zaujímavé výsledky poskytovali cenný zdroj infor­mácií o vtedajších liečebných metódach a postupoch u detí s obličkovými chorobami v Európe. Počnúc rokom 1976 sa zmenila metóda zberu údajov a informácie sa začali získavať na objektívnejšej medicínskej báze. Aby sa zistila aj dostupnosť jednotlivých liečebných modalít, bol dotazník adresovaný centrám. Ďalšie informácie sa zbie­rali z minidotazníka, ktorý sa posielal na aktívne vyžia­danie obmedzenému počtu nefrologických centier. Spo­lupráca tak fungovala na báze „pionierskeho nadšenia“, preto sú známe epidemiologické údaje o chronickej renálnej insuficiencii (CHRI) v pediatrickej populácii iba z určitých krajín Európy. Posledné systematické referencie „historického“ ERA-EDTA registra sa datujú do roku 1996 (4). Krátko potom register z viacerých objektívnych príčin „skolaboval“.

Avšak taký bol „osud“ aj mnohých iných národných registrov vrátane Slovenska. Trvalo až celé ďalšie štyri roky, kým sa európsky pediatrický register „vzkriesil.“ Od r. 2000 funguje v „novom šate“ ako register ERA (3). Centrála sa presídlila do Amsterdamu, vypracovala sa nová logistika zberu údajov, ktoré sa uchovávajú a spra­covávajú sofistikovaným softvérom, zodpovedajúc prís­nym požiadavkám dnešnej doby. Prvá epidemiologická správa revitalizovaného registra o RRT (renal replacement therapy, liečba náhradou obličiek) u detí bola publikovaná v r. 2003 v Pediatric Nephrology (1). Hlavným cieľom obnoveného registra ERA je zabezpečiť komplexný zber celého spektra unikátnych údajov o liečbe náhradou obličiek z krajín s dobre organizovaným zdravotným systémom a plne fungujúcou národnou databázou. Len takto môže register ERA naplniť očakávania širokej nefro­logickej obce a poskytovať jedinečné klinické informácie, ktoré budú tvoriť východiskovú bázu pre vývoj nových, účinnejších liečebných stratégií.

Register na Slovensku

A aká je epidemiologická situácia na Slovensku? O demografickom vývoji CHRI v detskej populácií na Slovensku sa publikovali doteraz len dve epidemiologické štúdie. Historicky cenné prvé údaje sa dozvedáme z práce Zvaru a Šašinku z roku 1978, ktorá mapovala výskyt CHRI u detí mladších než 15 rokov (7). V dôsledku vysokej letality bol v tom čase počet detí na liečbe náhradou obličiek veľmi nízky (2 deti), prevalencia RRT bola 1,5/milión detí pod 15 rokov. Treba však uviesť, že dialýza a transplantácia obličiek nebola u nás pre deti dostupná až do roku 1972.

Ďalšia štúdia bola publikovaná takmer o 15 rokov neskôr a vzišla z aktivity pediatrickej sekcie Slovenskej nefrologickej spoločnosti (5). Na rozdiel od prvej práce bola do tejto štúdie zaradená aj veková skupina adolescentov, t.j. do štatistickej analýzy sa počítali všetky deti s CHRI mladšie ako 18 rokov. Zistená prevalencia bola viacnásobne vyššia a dosahovala 29,3/milión detí pod 18 rokov veku (graf 1). Obidve štúdie však mali prierezový charakter, použili rozdielny metodologický prístup a nepokračovali v nadväznom zbieraní klinických dát. Kontinuita reportov sa tak prerušila a po r. 2002 opäť nastalo „epidemiologické vákuum.” Slovensko tým patrilo k malému počtu krajín, ktoré nemali zriadený národný register detských pacientov s každoročne aktualizovaným prehľadom o epidemiológii dialyzovaných a transplan­tovaných detí.

K európskemu registru sa Slovensko pričlenilo poč­núc rokom 2007, kedy sme, vychádzajúc z dotazníka vy­pracovaného expertnou skupinou ESPN, štatisticky zanaly­zovali a reportovali aktuálne epidemiologické a klinické údaje o RRT na území Slovenskej republiky. Získané slovenské dáta nám súčasne slúžili ako podklad pre vytvorenie národnej databázy.

Incidencia a prevalencia liečby náhrady obličiek u detí na Slovensku v rokoch 2006 – 2008

V období rokov 2006 – 2008 dosiahlo terminálne štádium CHRI (t.j. začalo aktívnu liečbu náhrady obličiek) 19 nových pacientov vo veku do 19 rokov. Z nich bolo 12 dievčat (63,2 %) a 7 chlapcov (36,8 %), priemerný vek pacientov pri začatí RRT bol 11,8 ± 5,0 rokov.

Veková distribúcia, incidencia a prevalencia

Najpočetnejšiu skupinu z celého súboru (42,1 %, n = 8) tvorili pacienti, ktorí mali v čase nástupu terminálnej urémie 15 až 18 rokov. Šesť chorých (31,6 %) bolo vo veku od 10 do 14 rokov, 3 pacienti (15,8 %) boli v skupine 5- až 9-ročných a 2 deti (10,5 %) mali menej než 5 rokov. Prie­merná ročná incidencia dialyzovaných a transplantovaných detí na Slovensku v r. 2006 – 2008 dosiahla 3,2/1 milión detí pod 15 rokov. Aktuálna prevalencia dialyzovaných a transplantovaných slovenských detí pod 15 rokov (31. decembra 2008) bola 23,9. Priemerná mortalita počas celého obdobia bola 0,5/milión detí do 15 rokov.

Liečba náhrady obličiek na Slovensku a v Európe

Porovnanie incidencie a prevalencie u dialyzova­ných a transplantovaných slovenských detí a v jednotli­vých európskych krajinách v r. 2006, ako ich uvádza register ERA, sumarizuje graf 1. Môžeme konštatovať, že distribúcia dialyzovaných a transplantovaných detí v našej pediatrickej populácii je v zásade porovnateľná s okoli­tými krajinami. Vzhľadom na značné medziročné výkyvy korelovať výsledky s celoeurópskym priemerom za jednotlivé roky je komplikované.

Etiológia chronického zlyhania obličiek

Zastúpenie primárnych chorôb vyvolávajúcich ter­minálne zlyhanie obličiek na Slovensku (medzi 1. 1. 2006 a 31. 12. 2008) uvádza graf 2. Dominantnou príčinou sú vrodené anomálie obličiek a močových ciest (CAKUT) najčastejšie zastúpené (hypo)dyspláziou. Dedičné nefro­patie a glomerulopatie sa umiestnili na ďalších miestach. Z analýzy je zrejmá prevaha kongenitálnych a dedičných nefropatií (61,4 %) nad získanými chorobami obličiek (38,6 %). Slovenské dáta sú v súlade so závermi britského registra z r. 2009, kde sa zistilo podobné spektrum príčin renálneho zlyhania (vrodené anomálie obličiek a močo­vých ciest 50,0 %, dedičné nefropatie 14,8 %, glome­rulopatie 17,3 %, intersticiálne nefritídy 7,8 %, neznáme 3,2 %) (2).

Zmenila sa etiológia renálneho zlyhania za ostatné 3 desaťročia?

Z klinického hľadiska je iste zaujímavá historická sonda do minulosti a porovnanie etiológie renálneho zlyhania. Porovnávať zastúpenie primárnych nefropatií vedúcich do terminálneho zlyhania obličiek v r. 1977 so situáciou v r. 2002 nie je však jednoduché, keďže podľa dostupných údajov sa v r. 1977 chronicky dialyzovali len dve deti (jedno dieťa s polycystickou chorobou obličiek a druhé s chronickou glomerulonefritídou).

Čiastočný obraz o „historických“ príčinách CHRI dokresľuje analýza nefropatií v celej kohorte detí, kde vrodené anomálie obličiek a močových ciest tvorili 52,4 %, dedičné nefropatie 14,3 %, glomerulopatie 28,6 % a inter­sticiálne nefritídy 4,8 %. Na druhej strane v epide­miologickom prieskume z r. 2002 sa etiológia základnej obličkovej choroby hodnotila súhrne u všetkých pacien­tov s chronickou obličkovou chorobou (CHOCH) a ne­uvádzala sa selektívne u detí na dialýze a/alebo s trans­plantovanou obličkou. Najčastejšou príčinou boli vrodené anomálie obličiek a močových ciest v 36,0 %, dedičné nefropatie tvorili 25,0 %, glomerulopatie 10,0 %, inter­sticiálne nefritídy 17,0 % a v 6 % bola vyvolávajúca príčina neznáma.

Obnovený register ERA

Význam a potreba klinických registrov mapujúcich základné demografické údaje o chronickej renálnej insu­ficiencii, jej príčiny, asociované komplikácie či úspešnosť liečby sú pre nefrologickú prax isto nespochybniteľné. U detí nie je CHRI bežná, často sa vyskytujúca choroba, preto získať signifikantné štatistické závery o dôležitých demografických údajoch s dostatočnou výpovednou hod­notou pre aplikáciu v praxi možno čerpať len zo širokej a početnej databázy pacientov presahujúcej hranice malej krajiny. Preto snahou európskej spoločnosti pre pediatrickú nefrológiu (ESPN) je zapojiť do európskeho registra čo najviac krajín.

Zriadenie „kontinentálneho“ registra s unikátnou databázou naplnenou vzájomne kompatibilnými dátami vyžaduje úzku spoluprácu s národnými koordinátormi a sofistikované „up to date“ počítačové vybavenie, ktoré si poradí s kumuláciou veľkého množstva údajov. To bola aj jedna z hlavných príčin kolapsu historicky prvého európskeho registra (ERA-EDTA) v r. 1996, keď pôvodný softvér nedokázal spracovať enormné kvantum roky zbie­raných dát. Zohľadniť treba aj fakt, že dobre fungujúci register musí byť „živý“, t.j. musí odrážať nové poznatky o chorobe a liečbe, preto jeho obsah nie je stacionárny a priebežne sa mení.

Všetky tieto, ale aj celý rad ďalších dôležitých argu­mentov bolo treba zakomponovať do novo sa rodiaceho  registra ERA, až kým nevyzrel do svojej dnešnej podoby. Je dobré, že naši detskí nefrológovia využili šancu a počnúc rokom 2007 sa Slovensko definitívne pripojilo k  registru ERA. Preto aktuálnu incidenciu/prevalenciu lieč­by náhrady obličiek na Slovensku za roky 2006 – 2008 môžeme už exaktne porovnávať so štatistickými údajmi z ostatných krajín Európy. Z týchto analýz je zrejmé, že výskyt detí liečených náhradou obličiek v pediatrickej populácii u nás nie je signifikantne vyšší, v transplantácii detí za európskym priemerom stále výrazne zaostávame. Najčastejšou príčinou renálnej insuficiencie sú vrodené a dedičné podmienené nefropatie.

Záver

Treba veriť, že Slovensko prijme výzvu, bude spo­ľahlivým partnerom a nepreruší spoluprácu na centrál­nom registri. Hlavným predpokladom zachovania konti­nuity je udržať funkčný národný pediatrický register. To si vyžaduje osobnú angažovanosť detských nefrológov, zmysel pre tímovú prácu a v neposlednej miere aj trvalú podporu Slovenskej nefrologickej spoločnosti. Veď z tejto investície budú profitovať nielen lekári, ale predovšetkým naši malí pacienti.

History of the registry of children with chronic renal insufficiency in Europe and Slovakia

Ľudmila PODRACKÁ1, Gabriel KOĽVEK1, Zuzana KIZEKOVÁ2, Martin DLUHOLUCKÝ3, Magdaléna ANTONYOVÁ4
(Z 1. kliniky detí a dorastu LF UPJŠ a DFN, Košice1, prednostka prof. MUDr. Ľ. Podracká, CSc., z I. detskej kliniky LF UK a DFN, Bratislava2, prednostka doc. MUDr. O. Červeňová, CSc., Detskej kliniky SZU a DFNsP, Banská Bystrica3, prednosta  prof. MUDr. S. Dluholucký, CSc., Kliniky detí a dorastu JLF  UK MFN, Martin4, prednosta prof. MUDr. P. Bánovčin, CSc.)