Súhrn

Východisko: Pribúda štúdií o tom, že predoperačná ejekčná frakcia (EF), veľkosť ľavej komory (ĽK), ako aj klinický stav vyjadrený funkčnou skupinou NYHA (New York Heart Association) sú dobrými prediktormi pooperačnej dysfunkcie ľavej komory.

Cieľ: Vyhodnotiť vplyv nízkej predoperačnej EF ĽK na pooperačnú dysfunkciu ĽK s prihliadnutím na funkčnú skupinu NYHA.

Súbor a metodika: Od 1. 1. 2002 do 30. 4. 2005 bola u 66 pacientov s priemerným vekom 60,23 ± 12,54 rokov vykonaná plastika mitrálnej chlopne (MVr). Hodnotili sme 50 cho­rých. Podľa etiológie v 24 prípadoch (48 %) išlo o degeneratívne zmeny mitrálnej chlopne (MCH), v troch (6 %) prípadoch o zmeny reumatické, v 9 (18 %) zmeny ischemické, v 2 (4 %) vrodenú chorobu chlopne, v 9 prípadoch o zmiešané zmeny (18 %) a traja pacienti (6 %) mali infekčnú endokarditídu mitrálnej chlopne. U pacientov bolo vykonané echo­kardiografické vyšetrenie pred operáciou, pri prepustení z nemocnice a priemerne 18,89 mesiacov od operácie.

Výsledky: Ejekčná frakcia pri kontrole priemerne 18,89 mes. od operácie negatívne koreluje s veľkosťou ĽK (p < 0,05), s NYHA v tomto období (p < 0,01) a pozitívne koreluje s EF pred operáciou a pri prepustení z nemocnice (p < 0,01). U pacientov s EF pred operáciou < 30 % bola táto pri kontrole 18,89 mesiacov od operácie napriek prechodnému zlepšeniu u všetkých do 30 %. Naopak, u pacientov s EF pred operáciou > 50 % pri kontrole 18,89 mesiacov od operácie bola EF > 50 % v 66,7 % a ani jeden pacient nemal EF 40 % a menšiu. NYHA sa signifikantne po OP zlepšila (p < 0,001).

Záver: Predoperačná ejekčná frakcia ľavej komory srdca sa zdá byť dobrým prediktorom postoperačnej dysfunkcie ĽK srdca. Napriek významnému zlepšeniu funkčnej skupiny NYHA predoperačne zistená závažná dysfunkcia ĽK, hodnotená echokardiograficky, pretrváva aj po plastike mitrálnej chlopne, čo nabáda k včasnej indikácii operačného riešenia mitrálnej chyby ešte pri zachovanej systolickej funkcii ľavej komory.

Kľúčové slová: plastika mitrálnej chlopne – ejekčná frakcia – echokardiografické prediktory – NYHA.

Abstract

Background: There is a growing number of studies stating that preoperative ejection fraction (EF), size of left ventricle (LV) and clinical status determined by functional class NYHA are reliable factors predicting postoperative left ventricle dysfunction. The aim of this study is to assess the influence of low preoperative EF of LV as well as postoperative dysfunction of LV in accordance with NYHA class.

Materials and methods: From 1st January 2002 till 30th April 2005 we evaluated 50 patients with mean age 60.23 years ± 12.54 who underwent mitral valve repair (MVr). According to etiology there were 24 cases (48%) of degenerative valve changes, in 3 cases (6%) rheumatic changes, in 9 cases (18%) ischemic injury, in 2 cases (4%) hereditary changes, in 3 cases (6%) infectious endocarditis and in 9 cases other changes (18%). In patients echocardiografic study was performed before operation, at the discharge from the hospital and at mean 18.89 months after OP.

Results: EF during follow-up 18.89 months after surgery negatively correlates with size of LV (p < 0.05), with NYHA class (p < 0.01) and positively correlates with EF before surgery and with EF during discharge from hospital (p < 0.01). Patients with EF less than 30% before surgery had during follow-up 18.89 months after surgery EF not greater than 30% although there was short term improvement during this period. On the other hand patients with preoperative EF > 50% had during follow-up 18.89 months after surgery EF >50% in 66.7% and there was no patient with EF < 40%. NYHA postoperatively class significantly improved compared with preoperative values (p < 0.001).

Conclusion: Preoperatively EF seems to be a good predictor postoperatively LV dysfunction. Despite improved NYHA preoperatively LV dysfunction persists after operation of mitral valve regurgitation. This implies that surgical mitral valve repair needs to be carried out early when the systolic function is preserved.

Keywords: mitral valve repair, ejection fraction, echocardiographic predictors, NYHA.

Úvod

Význam plastiky mitrálnej chlopne u pacientov s mitrálnou insuficienciou bola v literatúre už viackrát opísaná (2, 3, 18). Dôležitá je včasná intervencia a správ­ne načasovanie chirurgickej intervencie, kým sa pacient nestane symptomatickým alebo sa nezjaví manifestné srdcové zlyhanie (4). Dysfunkcia ľavej komory (ĽK) srdca v takomto prípade je často ireverzibilná a pretrváva aj po operácii. Viaceré štúdie poukazujú na to, že niektoré echokardiografické parametre, ako ejekčná frakcia (EF) ľavej komory srdca a koncový systolický rozmer ĽK, sú dobrými prediktormi pooperačného prežívania a poope­rač­nej dysfunkcie ĽK a sú nápomocné pri vhodnom a optimálnom načasovaní operácie a korekcie mitrálnej regurgitácie (4, 5, 18, 24).

Nové odporúčania Americkej kardiologickej spo­ločnosti odporúčajú chirurgickú intervenciu mitrálnej regurgitácie dokonca aj bez prítomných symptómov pri ejekčnej frakcii ĽK srdca ? 60 % a/alebo pri koncovom systolickom rozmere ĽK ? 40 mm (1).

Cieľom našej štúdie bolo zhodnotiť, či niektoré predoperačné echokardiografické parametre, ako aj sympto­matológia pacientov vyjadrená funkčnou skupi­nou NYHA môžu slúžiť ako možné prediktory pooperač­nej dysfunkcie ĽK srdca s prihliadnutím hlavne na predoperačne nízku ejekčnú frakciu ľavej komory.

Súbor a metodika

Súbor tvorilo 64 pacientov, u ktorých bola v čase od 1. 1. 2002 do 30. 4. 2005 vykonaná plastika mitrálnej chlopne (MVr – mitral valve repair), 36 mužov (56,3 %) a 28 žien (43,7 %). Priemerný vek pacientov bol 60,23 rokov (± 12,54 rokov). Retrospektívne sme hodnotili mitrálnu regurgitáciu aj vzhľadom k patológiám, pričom kompletné echokardiografické hodnotenie sme získali celkom u 50 pacientov. Podľa etiológie v 24 prípadoch (48 %) išlo o degeneratívne zmeny mitrálnej chlopne (MCH), v troch (6 %) prípadoch o zmeny reumatické, v 9 (18 %) zmeny ischemické, v 2 (4 %) o vrodenú chorobu chlopne, v 9 prípadoch o zmiešané zmeny (18 %) a traja pacienti (6 %) mali infekčnú endokarditídu mitrálnej chlopne. Z pridružených operácií bol u 36 (60 %) pacientov vykonaný aorto-koronárny by pass (CABG – coronary artery bypass grafting), u 34 (55,7 %) plastika trikuspidálnej chlopne podľa de Vegu, v 8 prípadoch (12,5 %) náhrada aortálnej chlopne (AVR – aortic valve replacement), v 2 (3,2 %) náhrada ascendentnej aorty, 1-krát bol korigovaný defekt predsieňového septa – peri­kardovou záplatou a 1-krát Jatenova operácia (1,6 %).

Echokardiografické vyšetrenie

Echokardiografické vyšetrenie bolo vykonané prístrojom Acuson Sequioa 512, so sondou S 611 s 3,5 MHz. Vyšetrenie zahŕňalo kompletné 2-D vyšetrenie, spektrálne a farebné dopplerovské vyšetrenie a komplet­né vyšetrenie v M-mode určenom z 2-D projekcie. Pri technike meraní vnútorného rozmeru ľavej komory, hrúbky medzikomorového septa, hrúbky zadnej steny ĽK počas diastoly sa dodržiavali odporúčania Americkej echokardiografickej spoločnosti (21). Ejekčnú frakciu sme určili podľa EF (%) = LVEDV-LVESV/LVEDV x 100 %, kde LVEDV je koncový diastolický objem ĽK a LVESV je koncový systolický objem ľavej komory.

Hodnotili sme tieto echokardiografické parametre: koncový diastolický rozmer ľavej komory (ĽK) (LVd – Left Ventricle Enddiastolic Diameter), jej koncový systolický rozmer (LVs – Left Ventricle Endsystolic Diameter) a ejekčnú frakciu (EF) pred operáciou, pri prepustení z nemocnice a priemerne 18,89 mesiacov od operácie. Porovnávali sme aj funkčnú skupinu NYHA podľa New York Heart Association.

Štatistické hodnotenie

Získané údaje boli spracované metódami deskrip­tívnej a induktívnej štatistiky v závislosti od typu a počtu súčasne sledovaných premenných. Pre účely induktívnej štatistiky sme štandardne predpokladali, že naše dáta predstavujú náhodnú vzorku z príslušnej populácie. Stupeň významnosti bol stanovený na tradičných 5 %. Prvým krokom bola jednorozmerná analýza – tabulácia všetkých sledovaných premenných pomocou frekvenč­ných tabuliek. Všetky zistené problémy boli skontrolo­vané a opravené.

Druhým krokom bola dvojrozmerná analýza – posúdenie dvojíc sledovaných premenných. Pre dve číselné premenné sa použil neparametrický Kendallov korelačný koeficient (a test jeho významnosti), ktorý me­ria monotónnu štatistickú závislosť (nie iba lineárnu). Jeho výber bol daný aj skutočnosťou, že niektoré premenné mali výrazne nenormálne rozdelenie, často s extrémnymi hodnotami, čo by tradične používaný Pearsonov korelač­ný koeficient znehodnotilo. Pre porovnanie číselnej (napr. TK) a kategorickej premennej (napr. stupeň obezity) sme použili opisné tabuľky a eta koeficient. Na určenie štatistickej významnosti rozdielu priemerov sme použili ANOVA. Rozdelenia premenných boli približne nor­málne.

Posledným krokom bola viacrozmerná analýza – viacnásobná regresia, kde sa skúmal vzťah medzi viace­rými číselnými premennými súčasne. Výpočty sa realizo­vali vo voľne dostupnej verzii programu SPSS (http://spss.com).

Výsledky

1. Prežívanie pacientov a reoperácia

Vo včasnom pooperačnom období (do 30 dní od operácie) zomreli 3 pacienti – 4,54 % (krvácanie a poru­cha koagulácie, sepsa a multiorgánové zlyhanie, akútna náhrada mitrálnej chlopne pre stenózu s následným low-output syndrómom). Neskorá mortalita v období priemerne 18,89 mesiacov od operácie bola 7,93 % (5 pacientov), príčinou úmrtia bolo: srdcové zlyhanie, korekcia plastiky a náhrada mitrálnej chlopne (MCH) s následným low-output syndrómom, v 3 prípadoch príčina nie je známa. Prežívanie pacientov v tomto obdo­bí bolo 92,1 %.

Medzi komplikácie vo včasnom pooperačnom období patril rázštep zadného cípu mitrálnej chlopne s následnou korekciou, stenóza s indikovanou náhradou mitrálnej chlopne, obštrukcia výtokového traktu ĽK srdca v 2 a perioperačný infarkt myokardu v 4 prípadoch. Medzi komplikácie v priebehu sledovania troch pacientov (4,74 %) s následnou reoperáciou a náhradou MCH patrila stenóza MCH, signifikantná novovzniknutá mitrálna insuficiencia, perforáciou zadného cípu mitrálnej chlopne a hemolýza. V jednom prípade (1,58 %) išlo o embolizá­ciu s následnou cievnou mozgovou príhodou. Nepotvrdil sa štatisticky významný rozdiel počtu komplikácií vzhľa­dom k jednotlivých faktorom a vo vzťahu k echokardio­grafickým parametrom. Najviac komplikácií bolo u pacien­tov s etiológiou degeneratívnej mitrálnej insuficiencie (55,6 %).

Po operácii mitrálna insuficiencia do 2,0 stupňa (mierna mitrálna insuficiencia) zo 4-stupňovej škály pre­trvávala pred prepustením z nemocnice v 95,4 % pacien­tov a priemerne 18,89 mesiacov od OP v 78,9 %.

Korelácie

Predoperačná ejekčná frakcia (EF-1) negatívne koreluje s veľkosťou ĽK (LVd) pri prepustení z nemocnice, s LVd priemerne 18,89 mesiacov od operácie a s počtom vykonaných aorto-koronárnych bypassov. Pozitívne koreluje s EF pri kontrole 18,89 mesiacov od operácie.

Ejekčná frakcia pri prepustení z nemocnice (EF-2) koreluje negatívne s vekom pacienta a pozitívne s veľ­kosťou ĽK pri prepustení z nemocnice a pri kontrole 18,89 mesiacov od operácie. Pozitívne koreluje aj s EF pri kontrole 18,89 mesiacov od operácie.

Ejekčná frakcia priemerne 18,89 mesiacov (EF-3) od operácie pozitívne koreluje s EF pred operáciou (graf 1) a s EF pri prepustení z nemocnice. Negatívne koreluje s veľkosťou ĽK pri prepustení z nemocnice (graf. 2), pri kontrole priemerne 18,89 mesiacov od operácie a tiež negatívne s funkčnou skupinou NYHA pri kontrole priemerne 18,89 mesiacov od operácie (tabuľka 2). Hodnotili sme aj možný vplyv závažnej systolickej dysfunkcie na výskyt reoperácii, morbiditu a výskyt komplikácii (PIM) pri porovnávaní skupiny pacientov s predoperačnou EF < 30 % a EF ? 30 %. Nepotvrdil sa štatisticky významný rozdiel v krátkodobom sledovaní vzhľadom k uvedeným parametrom.

2. Veľkosť ľavej komory srdca

Predoperačný koncový diastolický rozmer ľavej komory srdca bol priemerne 56,2 ± 0,76 mm a pri jednotlivých kontrolách sa významne nemenil (56,59 ± 0,67 mm pri prepustení z nemocnice, 55,8 ± 0,82 mm priemerne 10,55 mesiacov od operácie a 57,8 ± 0,59 mm pri kontrole priemerne 18,89 mesiacov od operácie).

Koncový systolický rozmer ľavej komory (LVs) bol po operácii menší, bez štatistickej významnosti (48,25 ± 9,08 mm - pred operáciou 40,13 ± 40,13 mm po operácii). Predoperačná veľkosť ĽK srdca nemala vplyv na operačnú a skorú pooperačnú mortalitu.

Korelácie

Koncový diastolický rozmer ľavej komory srdca pri prepustení (LVd-1) koreluje pozitívne s NYHA funkčnou skupinou (p < 0,001, r = 0,700) pri kontrole priemerne 18,89 mesiacov od operácie (p < 0,05, r = 0,409) (graf 3). Koncový diastolický rozmer ľavej komory pri kontrole priemerne 18,89 mesiacov od operácie (LVd-3) pozitívne koreluje aj s funkčnou skupi­nou NYHA pri kontrole priemerne 18,89 mesiacov od operácie (p < 0,05, r = 0,461). Veľkosť ĽK nemala vplyv na operačnú ani pooperačnú mortalitu.

3. Funkčná skupina NYHA

Pred operáciou bola priemerná funkčná skupina NYHA u pacientov 2,68 ± 0,54. Pri prepustení z nemoc­nice sa štatisticky významne zlepšila, priemerne 2,14 ± 0,44, p < 0,001 a toto zlepšenie pretrvávalo aj 18,89 mesiacov od operácie 2,16 ± 0,50, p < 0,05. V tabuľke 3 je vyjadrené percentuálne vyjadrenie NYHA funkčných skupín u pa­cientov pred operáciou pri jednotlivých kontrolách.

U pacientov s funkčnou skupinou NYHA do 2 pred operáciou bola pri prepustení NYHA funkčná skupina do 2 v 100 % a rovnako aj pri kontrole 18,89 mesiacov od operácie. U pacientov s funkčnou skupinou NYHA 3 a viac pred operáciou bolo pri prepustení funkčná sku­pina NYHA do 2 v 95,8 % a NYHA 3 a viac v 4,2 %. Pri kontrole 18,89 mesiacov od operácie bola funkčná skupina NYHA do 2 v 81,8 % a NYHA 3 a viac v 18,2 %.

Predoperačná funkčná skupina NYHA nemala vplyv ani na operačnú, ani na pooperačnú mortalitu.

Korelácie

NYHA funkčná skupina pri prepustení z nemocnice (NYHA-2) pozitívne koreluje s počtom aorto-koronárnych by-pasov (p < 0,05; r = 0,295). Funkč­ná skupina NYHA 18,89 mesiacov od operácie (NYHA-3) pozitívne koreluje s funkčnou skupinou NYHA pri prepustení z nemocnice (NYHA-2) (p < 0,05, r = 0,445).

Diskusia

Pri chronickej mitrálnej regurgitácii sa preload zvyšuje a afterload redukuje, čo znamená, že ejekčná frakcia ľavej komory ostáva dlho na dolnej hranici fyziologických hodnôt. Pacienti sú často asymptomatickí, dokonca aj v prítomnosti dysfunkcie ľavej komory (ĽK) srdca (2). Štúdie jednoznačne potvrdili, že odkladanie chirurgického riešenia mitrálnej regurgitácie vedie k ire­verzibilnej dysfunkcii ĽK po operácii so všetkými jej následkami vrátane kongestívneho srdcového zlyhania (6, 17, 18).

Funkčná skupina NYHA je dobrým prediktorom pooperačného prežívania pacientov a srdcového zlyhania (6, 8, 23). Hodnotenie funkčnej skupiny NYHA je však veľmi subjektívne a väčšina pacientov je len mierne symptomatická, pretože často obmedzujú svoju fyzickú aktivitu. Echokardiografické vyšetrenie, ako neinvazívna a objektívna metóda, je ideálne na hodnotenie mitrálnej regurgitácie a pomáha optimálnemu načasovaniu chirurgickej intervencie. Včasná intervencia nielenže zlepšuje prežívanie pacientov po operácii, ale rovnako aj zabraňuje vzniku postoperačnej dysfunkcie ľavej komory. V našej štúdii sme sa síce zamerali najmä na objektívne parametre získané pri echokardiografickom vyšetrení, najmä na ejekčnú frakciu (EF) ĽK, ale prihliadali sme aj na klinický stav, hodnotený funkčnou skupinou NYHA.

Ejekčná frakcia ĽK srdca sa po operácii, ani pri jednotlivých kontrolách významne nemenila. U pacientov so závažnou systolickou dysfunkciou pred operáciou (EF ? 30 %) bola pri kontrole priemerne 18,89 mesiacov od operácie u všetkých pacientov pod 30 %. Naopak, ani jeden pacient s EF pred operáciou > 50 % nemal v tomto období EF 40 % a menšiu. Možný vplyv závažnej systolic­kej dysfunkcie na výskyt reoperácií, včasnú morbiditu a výskyt komplikácií (perioperačný infarkt myokardu) pri porovnávaní skupiny pacientov s EF < 30 % a EF ? 30 % sa však nepotvrdil. Napriek významnému zlepšeniu funkčnej skupiny NYHA u pacientov po plastike mitrálnej chlopne predoperačne zistená závažná systolická dysfunkcia ĽK pretrvávala aj po operácii a pri kontrole priemerne 12 mesiacov od operácie.

Enriques-Sarano a spoluprac. (7) hodnotili súbor 162 pacientov s plastikou mitrálnej chlopne a 104 pacientov s náhradou mitrálnej chlopne medzi rokom 1980 až 1989. Zistili, že predoperačná ejekčná frakcia ľavej komory srdca a koncový systolický rozmer ĽK (LVs) boli nezávislý­mi prediktormi pooperačnej EF ĽK srdca. V inej štúdii (8) zistili, že incidencia kongestívneho srdcového zlyhania bolo vysoká u pacientov s EF pod 50 % a bola zvýšená aj u pacientov s EF medzi 50 a 59 %.

V práci Lee a spoluprac. (16) bolo pooperačné srdcové zlyhanie signifikantne vyššie u pacientov s pred­operačnou EF pod 40 %. Chorí s predoperačnou dysfunkciou ĽK (EF < 50 %) mali vyšší výskyt dysfunkcie ĽK po operačnej intervencii mitrálnej regurgitácie (18). Flemming a spoluprac. (9) poukázali na to, že koncový systolický rozmer ľavej komory nad 40 mm môže identifi­kovať pacientov s mitrálnou regurgitáciou a skrytým srdcovým zlyhaním.

Niektoré publikované práce (6, 7), podobne ako my, hodnotili pacientov v krátkom časovom rozpätí od operácie (menej ako 2 roky) – v našej štúdii priemerne 18,89 mesiacov. V štúdii Matsumuru a spoluprac. (18) echokardiografické vyšetrenie bolo vykonané u 274 pa­cientov priemerne 3,9 rokov od operácie. Predoperačná EF a veľkosť ĽK pozitívne korelovala s pooperačnou ejekčnou frakciou, čo je v súlade s našimi výsledkami. Predoperačná ejekčná frakcia ľavej komory srdca mala najväčší vplyv na pooperačnú. Ani v našej štúdii, podobne ako v spomínanej štúdii Matsumuru a spoluprac. (18) sa nepotvrdila korelácia medzi predoperačnou NYHA funkčnou skupinou a pooperačnou ejekčnou frakciou. Incidencia pooperačnej dysfunkcie ĽK (EF menej ako 50 %) bola vyššia u pacientov s predoperačnou EF pod 55 % alebo ak bol koncový systolický rozmer ľavej ko­mory ? 40 mm (18).

Koncový systolický rozmer ľavej komory sa po operácii zväčša signifikantne znižuje, buď ako dôsledok zvýšenej kontraktility, alebo znížením afterloadu (18). V našej štúdii sa však zmenšil, aj keď nie signifikantne. Podobne aj ejekčná frakcia sa po operácii poväčšine signifikantne znižuje pre znížený preload po chirurgickej korekcii MR, ale to nemusí znamenať ozajstné poškode­nie systolickej funkcie a práce ľavej komory srdca. V našej štúdii pooperačná systolická funkcia ľavej komory sa signifikantne nemenila aj napriek tomu, že pooperačná hodnota koncového systolického rozmeru ľavej komory bola po operácii nižšia.

Aj v práci Matsumuru a spoluprac. (18) bol výskyt pooperačnej dysfunkcie LK len v 12 % a v štúdii Kourisa a spoluprac. (15) podobne aj v iných štúdiách autori publikujú zachovanie ejekčnej frakcie (nie zlepšenie) po plastike mitrálnej chlopne, čo je v súlade s našimi výsled­kami. Dokonca sú publikované aj zhoršenia ejekčnej frakcie (EF) po operácii (12, 20).

Podiel na tom, že sa EF, podobne ako aj veľkosť ľavej komory, po operácii významne nemenila, môže mať fakt, že v našej štúdii bola včasná indikácia na korekciu mitrál­nej regurgitácie. Táto má pri ischemickej chorobe srdca (ICHS) a prvotne indikovanom aorto-koronárnom by passe (CABG) vo všeobecnosti prísnejšie indikačné kritériá. Možný podiel na nedostatočnej remodelácii ľavej komory napriek vykonanej plastike mitrálnej chlopne môže mať aj výskyt perioperačných infarktov (6,25 %), rovnako aj to, že časť pacientov mala pokročilé štádium srdcového zlyhania s nízkou ejekčnou frakciou a NYHA funkčnou skupinou IV a bola u nich významná dilatácia ľavej komory. Remodelácia ĽK po operácii v takýchto prípadoch nemusí byť vždy reverzibilná. Nezanedbateľný vplyv na to môže mať aj to, že časť pacientov podstúpila súčasne aj náhradu aortálnej chlopne – buď pre aortálnu stenózu, alebo aortálnu insuficienciu.

Manažment pacientov s mitrálnou regurgitáciou je problematický hlavne u tých s nízkou EF, ak je v spojení s ICHS alebo konečným štádiom srdcového zlyhania. Mnohé zo štúdií venujúcich sa problematike optimálnej korekcie mitrálnej regurgitácie a prediktorom post­operačnej dysfunkcie ľavej komory u nich vykazujú dobré pooperačné výsledky a tým podporujú názor, že u takých­to pacientov by sa popri CABG mala vykonať súčasne aj plastika mitrálnej chlopne. Niektoré však uvádzali ako nízku ejekčnú frakciu EF pod 50 %, čo môže skresľovať konečné výsledky štúdií, aj keď v štúdii Talwalkara a spolu­prac. (22), podobne ako v našej štúdii, súbor pacientov s nízkou EF predstavoval pacientov s EF ? 35 %.

V štúdiách Kaya a spoluprac. (13, 14), ako aj Rankina a spoluprac. (19) boli publikované akceptovateľné skoré a strednodobé výsledky plastiky mitrálnej chlopne u pa­cientov s ischemickou mitrálnou regurgitáciou. Práve ICHS bol independentný prediktor neskorej mortality. Funkčná skupina NYHA bola hlavným prediktorom skorej a neskorej mortality v štúdii Talwalkara a spoluprac. (22). Ak by sa závažnosť ICHS hodnotila počtom aorto-koronárnych by-passov v našej štúdii, práve predoperačná ejekčná frakcia negatívne korelovala s týmto parametrom. Nepotvrdili sme však rozdiel v skorej mortalite medzi pacientmi s ejekčnou frakciou nad a pod 30 %. Viaceré štúdie ako napr. Gangemiho a spoluprac. (10), jednoznač­ne potvrdili zvýšené prežívanie a zlepšenie symptomato­lógie u pacientov s ICHS a s aorto-koronárnym by-passom a korekciou mitrálnej regurgitácie v porovnaní s tými, ktorí absolvovali len aorto-koronárny by-pass, a preto obhajujú názor, že kombinácia korekcie mitrálnej regur­gitácie a aorto-koronárneho by-passu je najoptimálnejší prístup k pacientom s ejekčnou frakciou pod 25 %. Pritom plastika mitrálnej chlopne sa preferuje pred jej náhradou (11). Predoperačne prítomná fibrilácia predsiení, ako aj pokročilý vek môžu redukovať prežívanie pacientov po OP, aj keď Talwalkar a spoluprac. (22) vplyv veku nepotvrdili, pretože viac ako polovica pacientov v ich súbore mala vyše 65 rokov. Ani v našej štúdii s priemer­ným vekom 60,23 rokov sme vplyv veku na včasnú mortalitu nepotvrdili.

Limitácie štúdie. Echokardiograficky hodnotená ejekčná frakcia ľavej komory srdca nevyjadruje úplne presne jej prácu a výkonnosť. V našej štúdii sme nebrali do úvahy ani terapiu, ktorá by eventuálne mohla ovplyvňovať funkciu ľavej komory, ani jej remodeláciu po operácii. Súbor nebol celkom homogénny, nezanedbateľ­né množstvo pacientov predstavovalo chorých s ische­mickou chorobou srdca a so súčasne vykonaným aorto-koronárnym by passom, ako aj so zároveň indikovanou náhradou aortálnej chlopne (indikovanou buď pre aortálnu stenózu, alebo aortálnu regurgitáciu) a tieto súčasné ochorenia môžu taktiež vplývať na výsledky a ovplyvňovať remodeláciu ľavej komory a jej ejekčnú frakciou.

Záver

Predoperačná ejekčná frakcia ľavej komory srdca sa zdá byť dobrým prediktorom jej postoperačnej dysfunk­cie, pretože, ako ukazujú výsledky, napriek významnému zlepšeniu funkčnej skupiny NYHA po plastike mitrálnej chlopne, predoperačne zistená závažná dysfunkcia ľavej komory, hodnotená echokardiograficky, pretrváva aj po operácii. Toto jednoznačne nabáda k včasnej indikácii operačného riešenia mitrálnej chyby ešte pri zachovanej systolickej funkcii ľavej komory srdca aj bez prítomnosti symptomatológie.

Echocardiografic prediction of left ventricular dysfunction after mitral valve repair. Early indication of the optimal timing of mitral regurgitation repair

Ingrid SCHUSTEROVÁ, František SABOL, Ingrid PORUBČINOVÁ, Jana JEVČÁKOVÁ,  Ján LUCZY,  Štefan LUKAČIN,  Michal HULMAN*
(Z Východoslovenského ústavu srdcových a cievnych chorôb a.s., Košice, riaditeľ MUDr. František Sabol,  PhD. a *Národného ústavu srdcových a cievnych chorôb, a.s., Bratislava, riaditeľ Ing. Mongi Msolly, MBA)