Súhrn

Východisko: Stenóza renálnej artérie (SRA) transplantovanej obličky je najčastejšou potransplantačnou cievnou kompli­káciou. Je potenciálne liečiteľnou príčinou artériovej hyper­tenzie po transplantácii obličky, ktorú zapríčiňuje u 1 – 5 % pacientov s potransplantačnou artériovou hypertenziou. Nerozpoznaná SRA môže viesť k strate štepu. Nakoľko na Slovensku nie je zdokumentovaný výskyt SRA po transplan­tácii obličky, dali sme si za úlohu sledovať incidenciu tejto kompli­kácie na našom pracovisku.

Súbor a metódy: Prospektívne sme sledovali výskyt stenózy renálnej artérie štepu u pacientov po transplantácii obličky od živého alebo mŕtveho darcu v období od 1. januára 2007 do 31.septembra 2009. Vyšetrenia v rámci diferenciálnej diagnos­tiky SRA sme realizovali u pacientov so zhoršujúcou sa alebo refraktérnou artériovou hypertenziou po transplan­tácii obličky, u pacientov so zhoršujúcou sa funkciou štepu (po vylúčení iných príčin), u pacientov so sklonom k retencii tekutín

a u pacientov so suspektným USG nálezom na kmeňovej alebo intrarenálnych artériách. V sledovanom období sme z celko­vého počtu 143 transplantácií v našom centre pre podozrenie na stenózu renálnej artérie indikovali renoangiografiu špirá­lovou počítačovou tomografiou (renoangio-CT) alebo magne­tickou rezonanciou (renoangio-MR) u 12 pacientov. Pacienti s pozitívnym nálezom boli liečení perkutánnou translúmenovou renálnou angioplastikou (PTRA) s či bez zavedenia balón-expandibilného stentu, chirurgicky alebo konzervatívne (úpravou antihypertenzívnej a imuno­supresívnej liečby).

Výsledky: Stenózu alebo kinking renálnej artérie transplanto­vanej obličky sme potvrdili u 9 pacientov (6,3 % z celkového počtu pacientov po transplantácii obličky v sledovanom období). Revaskularizácia alebo úprava medikamentóznej liečby viedla vo všetkých prípadoch k zlepšeniu funkcie štepu a k poklesu tlaku krvi so znížením spotreby antihypertenzív.

Záver: Incidencia stenózy renálnej artérie po transplantácii obličky na našom pracovisku koreluje s výskytom doku­mentovaným v dostupnej literatúre. Potvrdili sme význam diagnostiky a liečby SRA po transplantácii obličky a priaznivý vplyv skorej intervencie na funkciu štepu a na úpravu tlaku krvi.

Kľúčové slová: stenóza – renálna artéria – transplantácia obličky – kinking – PTRA – stent.

Summary

Introduction: Transplant renal artery stenosis (TRAS) is most frequent postransplant vascular complication. It is potentially curable cause of posttransplant arterial hypertension and it is present in 1-5 % of all of the cases of posttransplant arterial hypertension. Untreated TRAS can lead to graft loss. Because the exact incidence of TRAS in Slovakia is not known, our aim was to follow the incidence of this complication at our department.

Purpose and methods: We were following the incidence of TRAS in kidney transplant recipients from 01.01.2007 to 31.09.2009 prospectively. Examinations, within the framework of differential diagnosis of TRAS were done in the patients with worsening graft function (when other, more usual reasons of graft dysfunction, were excluded), refractory arterial hypertension, in the patients with fluid retention, as well as in those with suspect ultrasound findings on main renal artery and/or intrarenal arteries. From the total number 143 of kidney transplantations done in our department in mentioned period of time, we indicated CT or NMR renangiography in 12 patients with suspection on TRAS. Patients were treated by percutaneous transluminal angioplasty (PTRA) with, or without stenting, surgically, or conservatively (modification of antihypertensive and immunosuppressive treatment).

Results: TRAS or kinking of renal artery (RA) was confirmed in 9 renal transplant recipients (6.3% of total number 143 of kidney transplantations done in mentioned period of time). In all of the cases intervention (revascularisation or modification of antihypertensive and/or immunosuppressive therapy) led to significant improvement of renal function and blood pressure fall.

Conclusion: The incidence of TRAS in our department correlates with incidence of this complication referred in available literature. We confirmed the importance of soon diagnosis of TRAS as well as positive impact of intervention on allograft function and blood pressure.

Keywords: stenosis - renal artery - renal transplantation – kinking – PTRA - stenting.

Úvod

Stenóza renálnej artérie transplantovanej obličky je najčastejšou potransplantačnou cievnou komplikáciou, predstavuje 75 % všetkých cievnych komplikácií po transplantácii obličky (19). Je potenciálne liečiteľnou príčinou artériovej hypertenzie po transplantácii obličky, vyskytuje sa u 1 – 5 % pacientov s potransplantačnou artériovou hypertenziou (12). Incidencia SRA transplanto­vanej obličky sa udáva od 1 do 23 % v závislosti od použitej diagnostickej metódy, definície SRA a skúsenosti centra (13, 20). Obvykle sa zjavuje 3 mesiace až 2 roky po transplantácii (3), ale aj kedykoľvek skôr či neskôr.

Klinicky sa SRA prejavuje zhoršením funkcie štepu, zhoršujúcou sa alebo závažnou artériovou hypertenziou, retenciou tekutín (opuchy dolných končatín, kongestívne srdcové zlyhanie, pľúcny edém), prípadne akútnou rejekciou (1, 3, 7, 14). Nerozpoznaná SRA môže vyústiť do straty štepu.

Stenóza renálnej artérie je lokalizovaná:

1.    v mieste anastomózy,
2.    lokálne v ktoromkoľvek úseku renálnej artérie
3.    alebo postihuje renálnu artériu difúzne, prípadne ide o viacpočetné stenózy (4).

Medzi najčastejšie príčiny vzniku SRA patrí technika stehu, poškodenie cievnej steny renálnej artérie počas prezervácie, ako dôsledok klemovania, aterosklerózy darcu alebo príjemcu, torzia alebo kinking (ohnutie, zalomenie) cievy (najmä pri transplantácii pravej obličky, ktorá má dlhšiu artériu ako ľavá oblička (15). Vznik SRA sa dáva aj do súvisu s cievnymi zmenami pri rejekcii a cytomegalovírusovej (CMV) infekcii – najmä pri difúznej alebo viacpočetnej stenóze (1, 4, 12, 20).

Diagnostika

U pacientov s porušenou funkciou štepu alebo s artériovou hypertenziou je prvým diagnostickým kro­kom vyšetrenie koncentrácie kalcineurínových inhibítorov (cyklosporín alebo takrolimus), vylúčenie obštrukcie močových ciest, infekcie (baktériová alebo vírusová) a renálna biopsia (vylúčenie rejekcie). Auskultácia šeles­tov nad anastomózou je nespoľahlivým príznakom. Šelest môže vzniknúť v dôsledku turbulencie v iliackej artérii v tesnej blízkosti anastomózy, najmä u starších pacientov s aterosklerotickými zmenami a u diabetikov. Môže byť dôsledkom stenózy iliackej artérie proximálne od anastomózy, ktorá spôsobuje príznaky podobné stenóze renálnej artérie štepu – hypoperfúziu so zhoršením funk­cie štepu, klaudikácie. Napokon, neprítomnosť šelestu signifikantnú stenózu nevylučuje (3, 4).

1. Ultrasonografia. Farebné dopplerovské vyšetre­nie je neinvazívna zobrazovacia metóda, ktorá sa v diagnostike SRA považuje za skríningovú metódu prvej voľby (8, 11). Dopplerovské vyšetrenie obličkovýchtepien umožňuje stanovenie diagnózy významnej stenózy s vysokou senzitívnosťou a špecifickosťou (senzitívnosť: 87 – 94 %, špecifickosť: 86 – 100 %) (3). Vysokú výpovednú hodnotu má nález kombinácie vysokej systolickej rýchlosti krvného toku v renálnej artérii v mieste stenózy (rýchlosť > 200 cm/s) (obr. 1), poklesu indexu rezistencie (RI < 0,6) (obr. 2) a predĺženie akceleračného času (AT ? 0,1 s) za stenózou (1, 5, 6, 16). Charakteristická je znížená pulzatilnosť a pokles cievnej rezistencie v oblasti segmentových a interlobárnych artérií (1, 18). Z ďalších USG príznakov možno pozorovať kvalitatívne zmeny pulzovej vlny (pulsus tardus et parvus a chýbanie skorého systolického vrcholu), farebný aliasing v mieste stenózy a postenotickú turbulenciu (9, 12, 16, 21).

2. Prevalencia stenózy renálnej artérie sa pri cielenom dopplerovskom vyšetrení z dôvodu klinickej suspekcie udáva v 2,4 % (3, 13). Pravidelné skríningové dopplerovské vyšetrenie aj u asymptomatických pacien­tov zvyšuje prevalenciu SRA transplantovanej obličky na viac ako 12,4 % prípadov (3, 4, 13). Z uvedeného vyplýva veľký význam rutinného skríningu farebnou dopplerov­skou ultrasonografiou u všetkých pacientov po transplantácii obličky.

3. Adekvátne dopplerovské vyhodnotenie renál­nych prietokov je časovo náročné a závislé od skúsenosti vyšetrujúceho. Dopplerovské vyšetrenie môže byť obmedzené problémami pri vizualizácii renálnej artérie štepu (obézni pacienti, krátka renálna artéria, prenos signálu z iliackej artérie) a prítomnosťou viacpočetných renálnych artérií (4, 10, 16).

4. Rádionuklidová renografia je neinvazívna diagnostická zobrazovacia metóda. Pri podozrení na SRA sa rádionuklidová renoangiografia vykonáva za bazálnych podmienok alebo po stimulácii renínovo-angiotenzínovo-aldosterónového systému. Ide o metódu s relatívne dobrou senzitívnosťou (75 %), ale s nízkou špecifickosťou (67 %) (3). Pokles prietoku krvi obličkou a detekcia zníženej funkcie štepu pri použití technéciom označenej kyseliny dietyléntriaminopentaoctovej (99mTc-DTPA) môže byť spôsobená nielen SRA, ale aj rejekciou, cyklosporíno­vou toxicitou alebo parenchýmovým ochorením štepu. Klasické scintigrafické príznaky RAS (znížený krvný prietok, oneskorená exkrécia a hyperkoncentrácia) sa pozorujú zriedkavo (17). Rádionuklidové metódy poskytujú málo cievnych anatomických informácií, preto sa v diagnostike RAS využívajú zriedkavo (22). Problé­mom je aj obmedzená dostupnosť vyšetrenia.

5. Špirálová počítačová tomografia. Špirálová renoangio-CT poskytuje 3-dimenzionálne znázornenie ciev (obr. 3, 4), čo je nespornou výhodou oproti selektív­nej renoangiografii (3, 4). Ďalšou výhodou je neinvazív­nosť metódy – nie je potrebná kanylácia femorálnej artérie, pretože kontrastná látka sa podáva do periférnej žily. Oproti angiografii sa pri špirálovej tomografii používa menej kontrastnej látky (120 – 150 ml). Pri využití novších neiónových kontrastných látok sa tak znižuje riziko nefrotoxicity (3).

6. Magnetická rezonancia. Renoangio-MR je preferovanou metódou s vysokou senzitívnosťou (67 – 100 %) a s vysokou špecifickosťou (75 – 100 %). Problémom ostáva kontroverzia názorov na nefrotoxicitu gadolínia, vysoká cena vyšetrenia a jeho obmedzená dostupnosť (3).

7. Selektívna renoangiografia sa považovala za zlatý štandard v diagnostike stenózy renálnej artérie (4). Riziko nefrotoxicity kontrastnej látky a invazívnosť vyšetrenia však znížili využitie tejto metódy v diagnostike stenózy renálnej artérie (10). Metóda je spojená s rizikom pokontrastnej nefropatie, tromboembolizmu (do 9 % prípadov), vzniku hematómu v mieste katetrizácie femo­rálnej artérie, vzniku pseudoaneuryzmy vo femorálnej artérii a traumatickej artério-venóznej fistuly (do 10 % prípadov) (3).

Vďaka dostupnosti renoangio-CT a renoangio-MR sa v súčasnosti selektívna renoangiografia nepoužíva ako skríningová metóda. Ostáva súčasťou liečebnej rádiologickej intervencie – perkutánnej translúmenovej renálnej angioplastiky (PTRA) s možnosťou zavedenia stentu (obr. 5, 6).

Liečba

1. Konzervatívna liečba. Medikamentózna liečba artériovej hypertenzie je indikovaná pri stabilnej funkcii štepu a hemodynamicky nevýznamnej stenóze (maximál­na systolická rýchlosť < 180 cm/s, RI > 0,50). Nutné sú pravidelné USG dopplerovské kontroly renálnych prietokov transplantovanej obličky. V prípade progresie nálezu, pri vzostupe tlaku krvi alebo pri zhoršení funkcie štepu sa odporúča rádiologická intervencia (3).

2. Perkutánna translúmenová renálna angioplastika (PTRA) so zavedením stentu je v súčasnosti preferovanou liečebnou metódou hemodynamicky významnej SRA (stenóza > 60%). Vedie k úprave perfúzie v 70 – 90 % prípadov. Súčasné zavedenie stentu znižuje riziko restenózy z 30 % na menej ako 10 % (1, 3, 20). Perkutánna translúmenová renálna angioplastika je spojená s nízkym rizikom komplikácií. Malé komplikácie súvisia s miestom katetrizácie (hematóm, bolestivosť) a ich výskyt sa udáva do 10 %, výskyt vážnejších kompliká­cií (artériová disekcia, ruptúra, trombóza) do 4 % (1, 3, 20). Vo všeobecnosti je PTRA veľmi úspešnou metódou v prípade krátkych, lineárnych a relatívne distálne od anastomózy lokalizovaných stenóz. Vyšší výskyt kom­pli­kácií sa spája s použitím PTRA v prípade stenóz v anasto­móze a pri korekcii kinkingu (2, 15, 20).

3. Chirurgická liečba. Medzi používané chirurgické techniky patrí resekcia a revízia anastomózy, našitie záplaty, vytvorenie by-passu v oblasti zúženého segmentu použitím štepu z v. saphena pacienta alebo AB0 kompatibilného štepu z iliackej artérie mŕtveho darcu. Pri aterosklerotickej príčine stenózy býva indikovaná endarterektómia (3, 20). Úspešnosť chirurgickej liečby sa udáva v 63 – 90 %, rekurencia stenózy v približne 12 % (3). Chirurgická liečba je spojená s vysokým rizikom komplikácií: so stratou štepu (15 – 20 %), poškodením močovodu (14 %), reoperáciou (13 %), mortalitou (5 %). Preto je chirurgická liečba rezervovaná pre pacientov po neúspešnej renoangioplastike a pre pacientov s ťažkou stenózou, ktorá je prekážkou pre perkutánnu trans­lúmenovú renálnu angioplastiku (3).

Pacienti a metódy

Na Urologickej klinike s Centrom pre transplantácie obličiek v Bratislave sme v období od 1. 1. 2007 do 31. 9. 2009 sledovali výskyt stenózy renálnej artérie transplantovanej obličky. Do súboru sme zaradili všetkých pacientov, ktorí v uvedenom období podstúpili transplantáciu obličky (143 pacientov). Stenózu renálnej artérie sme definovali hemodynamicky významnou léziou renálnej artérie spojenej s prítomnosťou niektorého zo symptómov – s vysokým krvným tlakom, poruchou funkcie štepu, príznakmi retencie tekutín alebo kombi­náciou uvedených symptómov. V diagnostike sme sa opierali o dopplerovské USG vyšetrenie, ktoré sme v pravidelných intervaloch realizovali u všetkých pacien­tov po transplantácii obličky. Suspektný nález potvrdený opakovaným USG vyšetrením sme korelovali s klinickým stavom a následne indikovali renoangio-CT alebo renoangio-MR (podľa dostupnosti vyšetrenia). V rámci prevencie kontrastom indukovanej nefropatie sme pacientov pred renoangio-CT alebo renoangio-MR a PTRA hydratovali 0,9% roztokom NaCl (1000 až 1500 ml) v kombinácii s bikarbonátom alebo N-acetylcyste­ínom. Liečbu artériovej hypertenzie sme zabezpečili kombináciou antihypertenzív zo skupiny kalciových blokátorov, betablokátorov, blokátorov imidazolínových receptorov, alfablokátorov alebo slučkových diuretík. U troch pacientov si stav pred PTRA vyžiadal podávanie vyšších dávok furosemidu (125 – 250 mg denne). Všetci pacienti podstupujúci PTRA boli liečení nízkomolekulo­vým heparínom v profylaktickej dávke. Perkutánna translúmenová renálna angioplastika sa robila v spolu­práci s Oddelením intervenčnej kardiológie a Oddelením diagnostickej a invazívnej rádiológie Národného ústa­vu srdcových a cievnych chorôb v Bratislave.

Výsledky

Stenózu alebo kinking renálnej artérie transplantovanej obličky sme potvrdili u 9 pacientov (6 pacientov – stenóza, 3 pacienti – kinking), t.j. 6,3 % z celkového počtu pacientov po úspešnej transplantácii obličky v sledovanom období. S výnimkou jednej pacient­ky (oblička od sestry) išlo o transplantácie od mŕtvych darcov. U jednej pacientky predchádzala diagnóze SRA protrahovaná akútna protilátkami sprostredkovaná rejekcia (AMR), potvrdená histologicky. Dve pacientky boli v krátkom čase po transplantácii operované pre symptomatickú lymfokélu (fenestrácia lymfokély do peritonea, v 1 prípade bol stav komplikovaný léziou močovodu s následnou neoimplantáciou a so zavedením ureterovej endoprotézy). U 3 pacientov (muži, primárna transplantácia od mŕtveho darcu) sme zistili kinking renálnej artérie (obr. 4). Stenózu renálnej artérie sme diagnostikovali v časovom období 1 týždeň až 4,5 me­siaca po transplantácii, kinking v 2 prípadoch bezprostred­ne po transplantácii, v treťom prípade 3 mesiace po nej. S ohľadom na klinický stav a nález hemodynamicky významnej SRA (> 60 %) sme PTRA s následným zavedením balón-expandibilného stentu indikovali u 5 pacientov. V jednom prípade si vyžiadal rozsah stenózy zavedenie 2 stentov za sebou (obr. 6, 7). Dvaja pacienti s kinkingom renálnej artérie transplantovanej obličky podstúpili urgentnú operačnú revíziu – úpravou polohy štepu došlo k zlepšeniu prekrvenia a k obnove funkcie štepu. Tretieho pacienta sme po konzultácii na špecializovanom pracovisku liečili konzervatívne (ohyb artérie nespôsoboval závažný hemodynamický problém). Po úprave dávky imunosupresív a pri trojkombinácii antihypertenzív sa zlepšila a stabilizovala funkcia štepu a upravil sa krvný tlak. U jedného pacienta bola stenóza v mieste anastomózy hemodynamicky nevýznamná (50 %) – rádiologickú intervenciu sme neindikovali.

Vo všetkých prípadoch viedla revaskularizácia k významnému zlepšeniu funkcie štepu, v 3 prípadoch k poklesu tlaku krvi so znížením spotreby antihypertenzív, u pacientky s anamnézou protrahovanej AMR došlo po zavedení stentu k rýchlej úprave funkcie štepu s fy­ziologickou hodnotou klírensu kreatinínu a dusíkatých katabolitov v krvi, ako aj k úprave tlaku krvi bez potreby antihypertenzív. Charakteristiku súboru pacientov s potvr­denou diagnózou SRA alebo s kinkingom, použitú diagnostickú metódu a klinickú odpoveď na liečbu uvádzame v tabuľke 1.

Záver

Stenóza renálnej artérie je komplikáciou, ktorá nepriaznivo ovplyvňuje prognózu štepu, vedie k vzostupu krvného tlaku a zvyšuje kardiovaskulárnu morbiditu a mortalitu. Základom diagnostiky je dopplerovské duplexné vyšetrenie renálnej artérie transplantovanej obličky a vnútrorenálnych prietokov. Okrem neinvazív­nosti, dostupnosti, vysokej senzívnosti a špecifickosti je USG metóda výhodná aj pre možnosť sledovania efektívnosti revaskularizácie po perkutánnej translúme­novej renálnej angioplastike (10). Na definitívne potvrde­nie diagnózy sa využíva renoangio-CT alebo reno-angio-MR. Liečebnou metódou voľby je perkutánna trans­lúmenová renoangioplastika so zavedením stentu.

Transplant renal artery stenosis

Zuzana ŽILINSKÁ 1, Martin CHRASTINA 1, Ján BREZA 1, Peter BUJDÁK 2, Juraj MAĎARIČ 3,  Ivan VULEV 4
(Z 1 Urologickej kliniky s Centrom pre transplantácie obličiek, Bratislava, prednosta prof. MUDr. J. Breza, DrSc., 2 Urologickej kliniky FZŠŠ SZU, Bratislava, prednosta prof. MUDr. J. Breza, DrSc., 3 Oddelenia intemzívnej kardiológie NÚSCH, Bratislava, prednosta prof. MUDr. R. Hatala, CSc., 4 Oddelenia diagnostickej a intervenčnej rádiológie, NÚSCH Bratislava, primár MUDr. I. Vulev, PhD.)