Abstrakt

Východisko: Závislosť je závažný problém s dramatickými individuálnymi i celospoločenskými dôsledkami. Správna liečba tejto choroby vyžaduje kvalitný štandardný tera­-

peutický postup, ktorý bolo potrebné vytvoriť v špecializo­vanom zariadení, akým je OLÚP, n. o., na Prednej Hore – okrem iného aj na získanie a následné udržiavanie certifikátu kvality.

Metódy: Vytvorené štandardy vznikli spracovaním a usporiadaním diagnostických a terapeutických postupov v adiktológii, čerpaných z odbornej literatúry. Sledovali sme základnú potrebu závislých – postupnú zmenu závislého životného štýlu pacienta, postavenú na celoživotnej abstinen­cii. Centrom nášho záujmu sa stala nefarmakologická liečba, a to najmä skupinová psychoterapia. Opisujeme štruktúru jednotlivých skupín, ich počet a zadelenie v priebehu trojmesačnej odvykacej liečby. Zmieňujeme sa o individuálnej psychoterapii, rodinnej terapii a o doliečovaní závislosti.

Záver: Vytvorené štandardy sa pre nás stali smernicou v náročnom terapeutickom procese. Zaväzujú ku kvalitnej práci, ktorá je aj vďaka nim pre terapeutický tím prehľadná a kontrolovateľná. Môžu taktiež poslúžiť aj ako podnet k vypracovaniu záväzných štandárd v slovenskej adiktológii. Pri ich uplatňovaní prechádzajú neustálou kritikou, upozor­ňujú zároveň na naše chyby a nedostatky, inšpirujú zvyšovať kvalitu práce a tým aj spájajú úsilie nás všetkých do efektív­nych výkonov. Nie nadarmo, veď hodnota ľudského života je nevyčísliteľná.

Kľúčové slová: závislosť od drog – štandardy v liečbe závis­losti – skupinová psychoterapia.

Summary

Background: Drugs dependence is a difficult problem

with dramatic, individual and social communities’ consequences. Right cure requires standard qualities of therapeutic process, which it was in specialist organization as OLUP Predna Hora is, for the first time to create and hold on.

Methods: The Standards was created from diagnostic and therapeutic process in addictology, using from specialist literature. We observed main needs of drug addict clients – Progress life style changes which it is built on lifelong abstinence. Main topic of our interest became nonpharmacological cure, mainly group therapy. We describe structural, amount and size of therapeutic groups in time of 3 months of getting rid of defence from drugs. In the end of it, we write about individual and family therapy, and drug dependence takes care after 3 months of cure. Created standards became string for us in the difficult therapeutic process. They are our motivation and guaranty for quality work, which is because of them, for therapeutic team

is work more compendious and controlled. And also they can serve for topic to make binding regulations in Slovak addictology. They are still getting feedback and they are showings our mistakes, they get inspired us for improving quality of work and so they connect our efforts to effective performances. Not for nothing because price of life is priceless.

Key words: drug dependence, standards in cure of depen­dency, group therapy.

Úvod

Je všeobecne známa tendencia zužovať závislosť na zdravotnícky problém, ako aj zdravotníctvu pripisovať zodpovednosť za jej prevenciu. Zodpovednosť za roz­širovanie závislosti má však celá spoločnosť. Problémy súvisiace so závislosťou sa dotýkajú celého radu jej nega­tívnych dôsledkov v rôznych skupinách či celej spoloč­nosti (chorobnosť, úrazovosť, absentérstvo, kriminalita…). Významným činiteľom, ktorý ovplyvňuje dostupnosť a spotrebu návykových látok so všetkými ich dôsledkami (aj zdravotnými), je ich ilegálna výroba a predaj.

Liečba osôb závislých od psychoaktívnych látok predstavuje riešenie biologických, psychologických a so­ciálnych problémov, spojených s dlhodobým užívaním drog. Musí byť preto komplexná a navyše, neexistuje žiadna kauzálna terapia závislosti, nakoľko doterajšími liečebnými metódami nie je možné odstrániť poruchu, ktorá spôsobila zmenu v kontrole, ani odstrániť vnútornú afinitu organizmu k návykovej látke. Liečba závislosti vedie ale k uzdraveniu, a teda k vymiznutiu príznakov choroby. Na udržanie tohto stavu je nevyhnutné dôsledné a trvalé udržiavanie tzv. bezdrogovej diéty, a to po celý život. S tým súvisí potreba systematického a dlhodobého doliečovania kvôli zotrvaniu v abstinencii.

Veľmi dôležitým predpokladom úspešného zvlád­nutia liečenia je postoj k chorobe a postoj k potrebe liečby, čo obvykle závislým chýba. V obraze tejto choroby sa často stretávame s nezodpovednosťou a nedisci­plinovanosťou, postoj ktorý má neraz za následok aj predčasné úmrtie jedinca v dôsledku abúzu drog.

Vznik závislosti možno posudzovať v dvoch ro­vinách:

•    vznik závislosti na psychogénnom podklade – ide obvykle o krátkodobú záležitosť podmienenú urči­tou dispozíciou organizmu (sklonom, „talentom“) spojenou s drogovaním;
•    závislosť rozvíjajúca sa dlhodobo, na sociogénnom podklade, kde hlavnú rolu zohráva čas.

Liečebný postup určujú najdôležitejšie faktory rozvoja závislosti:

•    neschopnosť správne riešiť životné situácie je nahradená drogou;
•    pokračuje hľadanie riešenia, hľadanie, prečo sa riešenie nedá nájsť – a opakovaná odpoveď na to má podobu pokračujúceho drogovania;
•    aktivitu začína preberať dynamika drogy, dochádza k zvyšovaniu  frekvencie užívania a dávok drogy;
•    hromadenie sa životných problémov, na ktoré sa nenachádza riešenie a nahrádza ho drogovanie, dôsledkom je aj degradácia osobnosti;
•    poškodenie funkčnej koordinácie orgánov v orga­nizme, neskôr  orgánové poškodenie so zmenou bunkového metabolizmu, vznikom  fyzickej zá­vislosti;
•    debakel v sociálnej sfére dopĺňajú ireverzibilné zmeny v organizme

Terapeuti z OLÚP, n. o., Predná Hora o. i. aj pre potreby získania a udržiavania certifikátu kvality pred pár rokmi vypracovali Štandardný terapeutický postup pre interné potreby okrem iného aj pre diagnózu poruchy psychiky a správania zapríčinené užitím psychoaktívnych látok, Dg F11.2 -F 19.2 podľa MKCH-10.

Štandardný terapeutický postup pre liečbu drogovej závislosti (Interný postup pre OLÚP, n. o., Predná Hora)

Definícia a základné charakteristiky. Porucha spočíva v častých opakovaných epizódach užívania psychoaktívnych látok, ktoré v živote jedinca dominujú na úkor sociálnych, materiálnych, rodinných a pracovných hodnôt a záväzkov. Jedinec opisuje intenzívne pudenie užiť psychoaktívnu látku, ktoré môže len ťažko ovládnuť, spolu so zaujatými myšlienkami a predstavami užívať psychoaktívnu látku a myšlienkami a predstavami o okol­nostiach, ktoré túto činnosť sprevádzajú. Porucha sa typicky prejavuje stratenou sebakontrolou užívať psycho­aktívnu látku, hlavne pokiaľ ide o začiatok, ukončenie užívania alebo o jej množstve. Chorý postupne potrebuje na dosiahnutie rovnakého stavu (eufórie) stále väčšie množstvo drogy. Pri vysadení alebo znížení dávky drogy dochádza k somatickému a psychickému abstinenčnému stavu, ktorého prejavy sú charakteristické pre jednotlivé psychoaktívne látky.

Prevalencia. Celosvetový počet závislých nie je známy, odhaduje sa na viac ako 50 miliónov. Prvé údaje o drogovo závislých na Slovensku sú z r. 1994, keď bolo evidovaných iba 1189 drogovo závislých.

Etiológia. Poruchy psychiky a správania vyvolané užívaním psychoaktívnych látok majú viacero známych a navzájom súvisiacich etiopatogenetických činiteľov (jedinec, droga, prostredie, urýchľujúce faktory), presná etiológia patofyziológie jedinca však nie je známa.

Diagnostika závislosti sa stanovuje na základe:

a)    anamnestických údajov o závislosti od psycho­aktív­nych látok (lekár),
b)    základných diagnostických kritérií závislosti od psy­cho­aktívnych látok podľa MKCH-10 revízie (lekár).

Pomocná diagnostika závislosti od psychoaktív­nych látok:

a)    dotazník cravingu (CBQ – príloha 1).

Diferenciálna diagnostika závislosti od psycho­aktívnych látok:

a)    škodlivé užívanie jednej či viacerých psychoaktív­nych látok – experimentovanie s drogami, (F1x.1),
b)    nadmerné užívanie drog u manických pacientov (F:30.x),
c)    užívanie drog ako autosanačný mechanizmus pri schizofrénnom ochorení (hlavne kanabinoidy, niko­tín, alkohol),
d)    užívanie drog pri špecifických poruchách osobnosti (najmä hraničná, emočne nestabilná porucha osob­nosti),
e)    sekundárne užívanie drog pri iných psychických poruchách (depresia, úzkostné poruchy).

Terapia závislosti od psychoaktívnych látok algoritmus liečebného plánu závislosti od drog (podľa 2)

Farmakologická liečba je zameraná na zvládnutie abstinenčných ťažkostí (tu aj substitučná liečba), zníženie úrovne impulzívnosti zvýšenou neurotransmiterovou produkciou sérotonínu – napr. psychofarmaká zo skupiny SSRI (lekár), na zníženie baživosti (cravingu) anticra­vingovými liekmi (acamprosát pri alkoholovej závislosti, neuroleptiká a stabilizátory nálad pri závislosti od iných psychoaktívnych látok), na liečbu zistených komorbid­ných chorôb (poruchy osobnosti, depresia, psychotická tranzitórna porucha, úzkostná porucha, somatické dôsledky drogovania a pod.).

Nefarmakologická liečba. Jej základom je psycho­terapia (skupinová, individuálna). K najúčinnejším psycho­terapeutickým smerom v liečbe závislostí patrí kogni­-tívno-behaviorálna terapia, ktorej podstatou je pracovať na zmene myslenia a správania závislého jedinca. Základnými cieľmi terapie u závislých je dosiahnuť dlhodobú abstinenciu, v maximálne možnej miere zlepšiť sociálne zručnosti a spôsobilosti závislého a pomôcť mu získať zručnosti na zvládanie kríz a recidív (terapeuti – lekár, psychológ, zdravotná sestra).

Terapeutické postupy

A.    Režimový proces. Každý pacient je podľa svojho aktuálneho zdravotného stavu zaraďovaný do režimového terapeutického procesu na oddelení – do pracovnej rehabilitácie (lekár) a do aktivít vo voľnom čase (šport, skupinové vychádzky pod dozorom, spoločenské hry, kvízy a súťaže, kultúrne podujatia, práca s počítačom, svojpomocné skupiny a pod. ).
B.    Psychoterapeutický proces je základným proce­som v liečbe návykových chorôb.

Práca v skupine

Interakčné skupinové psychoterapie (4x týždenne, spolu počas 3 mesačnej liečby 40 skupín). Interakčná skupinová terapia tvorí základ psychoterapeutického pôsobenia. Pacient je zaradený do skupiny hneď po nástupe na liečenie. Skupinu tvorí priemerne 6 pacientov, nižší počet býva z dôvodu špecifickosti pacientov so závislosťou od drog a s častou poruchou osobnosti ako pridruženou chorobou.

Edukačné skupinové programy zahŕňajú podľa určeného harmonogramu Racionálnu terapiu (spolu 13x) a biblioterapiu (spolu 26x).

Edukačno-nácvikové skupiny majú štruktúrovaný program založený na princípoch kognitívno-behaviorál­nej terapie. Sedenia pozostávajú z teoretickej a praktickej nácvikovej časti. Patrí sem:

•    protistresová skupina (spolu 13x): charakteristika stresovej reakcie, spúšťače stresu, vzťah stresu s užívaním psychoaktívnych látok, dlhodobé dôsledky stresu, copingové zručnosti zamerané na kontrolu myšlienok, emócií, telesných pocitov a správania, zvládanie stresu, prevencia stresu;
•    asertívna skupina (spolu 13x): charakteristika aser­tívneho správania, základné asertívne práva, prak­tický nácvik asertívnych techník, základné komu­nikačné zručnosti, závislosť a asertivita;
•    anticravingová skupina (spolu 13x): charakteristika cravingu, spúšťače cravingu, intervencie zamerané na prácu s myšlienkami, telesnými reakciami, emóciami a správaním, zvládanie kríz, protikrízové opatrenia.

Relaxačné techniky ako Schultzov autogénny tréning, progresívna svalová relaxácia (denne) zamerané na schopnosť naučiť sa relaxovať, odstrániť stavy napätia a úzkosti. Životopisná skupina (13x, 1 vlastná) je zameraná na etiológiu vzniku závislosti, vývin osobnosti, možné predispozície k rozvoju závislosti a drogovej kariére. Zrkadlová skupina (13x, aspoň 1 vlastná) je zame­raná na podávanie spätnej väzby od ostatných členov skupiny, na konštruktívnu kritiku s cieľom zmeniť správanie. Svojpomocné skupiny (denne) majú riešiť v ko­mu­nite problémy týkajúce sa najmä režimu oddelenia a plá­novania programu pre komunitu na nasledujúci deň.

Individuálna práca s pacientom

Individuálne psychoterapeutické pohovory slúžia ako krízové intervencie pre naliehavé psychické stavy a problémy, často aj intímneho charakteru (počet podľa naliehavosti).

Motivačný pohovor (1x v úvode liečby) informuje pacienta o pravidlách skupinovej terapie, jej liečebných faktoroch, motivuje pacienta k práci v skupine. Od prijatia pacienta na oddelenie ho motivujeme k abstinencii s cieľom nadviazať kvalitný terapeutický vzťah, a to od začiatkov adaptácie pacienta na liečebný program (prvé 2 týždne) až po riadne ukončenie ústavnej liečby.

Práca s denníkmi – pacient opisuje svoje prežívanie, myšlienky, postoje, plány a od terapeuta dostáva priebež­ne spätnú väzbu, denník slúži aj ako podnet pre individuálny pohovor.

Práca s rodinou pacienta

Rodinná terapia sa plánuje pred ukončením riadnej liečby, pozostáva z dvojdňového „maratónu“ s rodinnými príslušníkmi podľa vopred určeného podrobného edukač­ného programu. Je zameraná na riešenie kodependencie, vzťahových problémov a konfliktných situácií, ďalej na oboznámenie rodinných príslušníkov so závislosťou, s doliečovacím procesom abstinujúceho jedinca. Rodina spolu s pacientom absolvuje aj skupinovú terapiu jednak s aktuálne liečiacimi sa pacientmi, ako aj skupinovú tera­piu len rodinných príslušníkov a ich závislých členov rodiny.

Doliečovanie

N-klub (Klub pre abstinujúcich narkomanov). Pacienti sa už počas liečby povinne zúčastňujú N-klubov (3x za celú liečbu), ktoré ich motivujú k doliečovaniu sa po ukončení hospitalizácie. Do klubov sú pozývaní a majú prístup aj ich rodinní príslušníci.

Spolupráca s organizáciou AA (anonymní alko­holici). Účasť na podujatiach je dobrovoľná, ide o pra­videlné štruktúrované stretnutia v rámci Doliečovacieho programu 12 krokov a programu Prevencia recidív. Rovnako majú prístup aj rodinní príslušníci.

Záver

Závislosť v rodine a spoločnosti prináša so sebou chaos, zneistenie, zmätky a závažné individuálne i celo­spoločenské dôsledky. Jedným z predpokladov správnej liečby na dosiahnutie žiaduceho účinku je možnosť vychádzať z kvalitného štandardného terapeutického postupu na zvládanie tejto zákernej choroby. Vytvorené štandardy sú pre nás vodítkom v náročnom terapeutic­kom procese, zaväzujú ku kvalitnej práci, ktorá je vďaka nim pre terapeutický tím prehľadná a kontrolovateľná. Môžu poslúžiť aj ako podnet k vypracovaniu štandardov v slovenskej adiktológii. Štandardy pri ich praktickej realizácii prechádzajú neustálou kritikou, upozorňujú zároveň na chyby a nedostatky, inšpirujú zvyšovať kvalitu práce a tým aj spájajú úsilie nás všetkých, aby sa dosiahli efektíve výkony. Nie nadarmo, veď hodnota ľudského života je nevyčísliteľná.

Drugs dependence management – standard therapeutic process

Mária MARTINOVE, Oleg MARTINOVE
(Z  Odborného liečebného ústavu psychiatrického (OLÚP), n. o., Predná Hora, riaditeľ MUDr. O. Martinove)