- Pacient s kašľom v ambulancii všeobecného lekára
- Jana BENDOVÁ
- Lek Obz, 60, 2011, č. 5, s. 209 – 213
Súhrn
Kašeľ je bežný a dôležitý respiračný symptóm, ktorý môže spôsobiť pacientovi značné komplikácie a môže byť diagnostickou výzvou pre jeho lekára. Systematický prístup k vyhodnoteniu kašľa sa začína jeho klasifikáciou podľa dĺžky trvania na akútny, subakútny alebo chronický. Akútny kašeľ v trvaní menej ako 3 týždne môže indikovať akútny kardiorespiračný problém, ale najčastejšie je spôsobený akútnou infekciou horných dýchacích ciest. Subakútny kašeľ trvajúci 3 až 8 týždňov je zvyčajne postinfekčný; v rámci diferenciálnodiagnostickej úvahy treba myslieť aj na čierny kašeľ. Chronický kašeľ trvá viac ako 8 týždňov. Ak je pacient nefajčiar, neužíva inhibítor enzýmu konvertujúceho angiotenzín a má fyziologický nález na rtg. snímke hrudníka, príčinou chronického kašľa je najčastejšie syndróm kašľa z horných dýchacích ciest, priedušková astma, neastmatická eozinofilná bronchitída, refluxová choroba žalúdka samotná alebo v kombinácii s inými príčinami.
Kľúčové slová: kašeľ – postinfekčný – pertussis – gastroezofágový reflux.
- Patient with cough in general practice
- Jana BENDOVÁ
- Lek Obz, 60, 2011, 5, p. 209 – 213
Summary
Cough is a common and important respiratory symptom that can produce significant complications for patients and be a diagnostic challenge for physicians. An organized approach to evaluating cough begins with classifying it as acute, subacute, or chronic in duration. Acute cough lasting less than 3 weeks may indicate an acute underlying cardiorespiratory disorder but is most commonly caused by a self-limited viral upper respiratory tract infection. Subacute cough lasting 3 to 8 weeks commonly has a postinfectious origin; pertussis
should be included in the differential diagnosis. Chronic cough lasts longer than 8 weeks. When a patient is a nonsmoker, is not taking an angiotensin-converting enzyme inhibitor, and has a normal chest radiograph, chronic cough is most commonly caused by upper airway cough syndrome, bronchial asthma, nonasthmatic eosinophilic bronchitis, or gastroesophageal reflux disease alone or in combination.
Key words: cough – postinfectious – pertussis – gastroesophageal reflux.
Úvod
Kašeľ je reflex vyprovokovaný podráždením tusigénnych zón. Receptory sú uložené subepitelovo vo veľkých dýchacích cestách, ale vyskytujú sa aj vo vonkajších zvukovodoch, prínosových dutinách, pleure, bránici, perikarde. ale i v žalúdku a slezine (2). Centrum kašľa sa nachádza v predĺženej mieche. Kašeľ je najčastejším príznakom respiračných ochorení. Čistí dýchacie cesty, udržuje ich priechodné, odstraňuje patologické produkty a cudzie telesá. Stlačený vzduch opúšťa dýchacie cesty rýchlosťou viac ako 900 km/h (rýchlejšie ako hurikán). Napriek tomu, že ide o veľmi častý symptóm, ktorý privádza pacientov do ordinácie lekára, určenie príčiny, a tým aj nasadenie vhodnej liečby nebývajú vždy jednoduché (2). Kašeľ je bežný a dôležitý respiračný príznak, ktorý môže spôsobiť pacientovi viaceré komplikácie a môže byť diagnostickou výzvou pre jeho lekára. Systematický prístup k vyhodnoteniu kašľa sa začína jeho klasifikáciou podľa doby trvania.
Klasifikácia kašľa podľa dĺžky trvania (podľa 9):
- akútny kašeľ < 3 týždne,
- subakútny kašeľ 3 – 8 týždňov,
- chronický kašeľ > 8 týždňov.
Akútny kašeľ môže indikovať akútny kardiorespiračný problém, ale najčastejšie je spôsobený akútnou infekciou horných dýchacích ciest vírusovej etiológie.
Subakútny kašeľ je zvyčajne postinfekčný; v rámci diferenciálnodiagnostickej úvahy treba myslieť aj na infekciu Bordetellou pertussis (čierny kašeľ). Trvá viac ako 8 týždňov. Ak je pacient nefajčiar, neužíva inhibítor enzýmu konvertujúceho angiotenzín (ACE-I) a má normálny alebo takmer normálny nález na rtg. snímke hrudníka, príčinou chronického kašľa je najčastejšie respiračný príznak, ktorý môže spôsobiť pacientovi viaceré komplikácie a môže byť diagnostickou výzvou pre jeho lekára.
Chronický kašeľ je najčastejšie spôsobený syndrómom kašľa horných dýchacích ciest (predtým označovaného ako syndróm postnazálneho zatekania), astmou, neastmatickou eozinofilnou bronchitídou, refluxovou chorobou žalúdka samotnou alebo v kombinácii s inými príčinami (9),
Akútny kašeľ
Najčastejšími príčinami akútneho kašľa je:
1. infekcia horných dýchacích ciest; viac ako 70 % ochorení je vírusovej etiológie, menej ako 30 % baktériovej;
2. exacerbácie chronických respiračných ochorení (bronchiálnej astmy a CHOCHP) vyprovokované akútnou infekciou horných dýchacích ciest;
3. pneumónia;
4. aspirácia cudzieho telesa;
5. zlyhanie ľavej srdcovej komory.
Kašeľ môže byť prvým a hlavným príznakom srdcovej choroby, ktorý chorého privedie k lekárovi. Najčastejšou príčinou je stáza krvi v pľúcnom riečisku pri ľavostrannej srdcovej nedostatočnosti alebo pri mitrálnej stenóze. Kašeľ býva suchý, obťažuje chorého pri fyzickej aktivite, večer po uľahnutí alebo výlučne v noci. Kašeľ zväčša prichádza zároveň s dýchavičnosťou (13). Všeobecný lekár začína vyšetrenie odobratím anamnézy a fyzikálnym vyšetrením. Ak je potrebné odlíšiť vírusovú a baktériovú infekciu, vyšetrí z krvi C-reaktívny proteín (CRP). Sú dve možnosti vyšetrenia CRP: prvou je odobratie vzorky venóznej krvi na vyšetrenie v laboratóriu. Výsledok však býva dostupný s časovým odstupom, zvyčajne až na druhý deň, čo nie je praktické. Druhou možnosťou je vyšetrenie CRP z kvapky kapilárnej krvi priamo v ambulancii prístrojom na vyšetrenie CRP. Táto metóda sa stáva v súčasnosti už bežnou aj v slovenských ambulanciách. Veľkou výhodou je dostupnosť výsledku v priebehu 3 – 5 minút, nevýhodou je, že toto vyšetrenie hradí iba jedna z poisťovní. Vyšetrením CRP dokážeme spoľahlivo odlíšiť infekciu vírusmi od infekcie baktériovej. Môžeme sa tak vyhnúť nepotrebnej preskripcii antibiotík a tým prispieť k redukcii rastu antibiotickej rezistencie.
Novinkou v našich ambulanciách je čierny kašeľ, ktorý je čoraz bežnejšou diagnózou. Čierny kašeľ trvá viac ako 7 dní u 10 – 32 % dospelých pacientov, najmä vo vekovej skupine 20- Až 44-ročných, ale vyskytuje sa aj vo vyšších vekových skupinách (4). Ak máme podozrenie na čierny kašeľ,
a) odoberieme nazofaryngový výter na PCR (špeciálny odberový tampón a transportná skúmavka bez média), ak kašeľ trvá menej ako 2 týždne (obr. 1);
b) sérológia je vhodnejšou diagnostickou metódou, ak príznaky trvajú dlhšie ako 2 týždne.
Svojho všeobecného praktického lekára navštívi len asi 20 % pacientov s akútnym kašľom (ženy : muži 2:1) (12). Väčšina pacientov manažuje liečbu svojho akútneho kašľa sama. Kupujú si voľnopredajné liečivá (kvapky, sirupy, čaje). Nie je zriedkavosťou, že pacienti užívajú zvyšky liečiv po iných členoch domácnosti, napr. po deťoch. Následkom býva neúčinnosť liečby pri jej poddávkovaní, resp. pri užití liečiv po dobe exspirácie. Pre mnohé ženy je dôvodom návštevy lekára nie kašeľ samotný, ale únik moču sprevádzajúci kašeľ. Hoci akútny kašeľ vymizne bez liečby v priebehu 2 týždňov, je potrebné identifikovať rizikové skupiny a tým indikovať ďalšie vyšetrenia hneď, pretože akútny kašeľ môže byť prvým indikátorom vážnejšej choroby, napr. rakoviny pľúc, tuberkulózy, cudzieho telesa, alergie, intersticiálnej pneumopatie atď. Chronickému kašľu totiž vždy predchádza kašeľ akútny (tab. 1).
- Tabulka 1. Indikátory vážneho ochorenia (12), pre ktoré je žiaduce pacienta poslať na rtg. vyšetrenie hrudníka, resp. na pneumologické vyšetrenie
- Table 1. Indicators of severe disease (12), for which it is desirable to send the patient to chest X-ray, resp. on pnemological examination
Akútny kašeľ môžeme podľa tvorby hlienu rozdeliť na:
a) Suchý dráždivý (neproduktívny) kašeľ
Suchý kašeľ sa vyskytuje počas prvých dní ochorenia a netrvá zvyčajne dlhšie ako 2 – 3 dni. Spútum sa netvorí vôbec alebo len veľmi malé množstvo. Suchý kašeľ často sprevádza retrosternálna bolesť.
b) Vlhký (produktívny) kašeľ
Vlhký kašeľ charakterizuje produkcia väčšieho množstva spúta. Pôvod spúta nie je vždy v dolných dýchacích cestách, ale často býva vykašliavaný hlien zatekajúci pri zápale nosohltana, či paranazálnych dutín (postnazálne zatekanie) (2). Vykašliavanie spúta vyžaduje vynaloženie značnej námahy.
Liečba
Liečba akútneho kašľa neovplyvní výsledok ochorenia, preto v niektorých prípadoch nie je potrebná (6). Lieky sa odporúčajú až vtedy, keď sú ataky kašľa časté a výrazné alebo keď kašeľ ruší spánok, perzistuje a je bolestivý (11). Pri vyčerpávajúcom suchom kašli môžeme iniciovať krátkodobú liečbu antitusikami, ktorá je indikovaná predovšetkým pred spaním. Pri produktívnom kašli podporujeme vykašliavanie spúta pitným režimom a krátkodobým podávaním mukolytík.
- A. MUKOLYTIKÁ
- Mukolytiká účinkujú sekretolyticky, stimulujú tvorbu surfaktantu a majú antioxidačné účinky (2):
- 1. ambroxol (Mucosolvan*, Ambrobene*, Ambrosan*),
- – dobre tolerovaný, minimum nežiaducich účinkov,
- – navyše stimuluje činnosť riasiniek a tým zlepšuje mukociliárny klírens (2);
- 2. bromhexín (Bromhexin*, Bronchosan*);
- 3. n-acetylcysteín (Solmucol*, ACC long*)
- – ruší väzbové premostenia medzi hlienovými vláknami, ovplyvňuje reologické vlastnosti hlienu,
- – má silné antioxidačné vlastnosti – podporuje syntézu glutatiónu,
- – pri súčasnom užívaní s amoxicilínovými antibiotikami sa dosahuje 3-násobne vyšší prienik antibiotika do pľúcneho a bronchiálneho tkaniva;
- 4. erdosteín (Erdomed+) – znižuje viskozitu bronchiálneho sekrétu,
- – má významné antioxidačné a protizápalové vlastnosti (7),
- – zvyšuje koncentráciu niektorých antibiotík, napr. amoxicilínu a klaritromycínu a tým urýchľuje nástup účinku antibiotík (10) ;
- 5. bylinné preparáty*: podbeľ, tymian, skorocel, mäta a iné
- – dobre znášané a tolerované s malým výskytom nežiaducich účinkov.
- Nedávať pri podozrení na prieduškovú astmu!
* Voľnopredajné liečivá, + Preskripčné obmedzenie- B. ANTITUSIKÁ
- a) Kodeínové antitusiká
- – pôsobia centrálne,
- – zvyšujú prah dráždivosti pre kašeľ,
- – najúčinnejšie antitusiká, silný analgetický efekt, môžu však byť návykové;
- kodeín (Codein+, Panadol Ultra*)
- – nevýhody: tlmenie dychového centra, obstipácia, bolesti hlavy a mierna somnolencia (2);
- dextrometorfán (Robitussin*).
- Vzhľadom na uvedené nežiaduce účinky by liečba nemala byť dlhodobá.
- b) Nenarkotické antitusiká
- – pôsobia periférne na reflexné tusigénne zóny v dýchacích cestách,
- – menej nežiaducich účinkov, nevyvolávajú závislosť, netlmia dychové centrum;
- butamirát (Sinecod*, Tussin*, Stoptussin*)
- – má nešpecifický anticholinergný a bronchospazmolytický účinok, tým zlepšuje pľúcne funkcie;
- dropropizín (Ditustat*)
- – silné antitusické účinky,
- – mierny antihistamínový účinok a môže teda ovplyvniť aj kašeľ alergického pôvodu,
- – výhodou je tiež nízky sedatívny účinok (2).
* Voľnopredajné liečivá, + Preskripčné obmedzenie
Je nutné mať na zreteli, že súčasné podávanie mukolytík a antitusík nemá racionálne opodstatnenie a môže spôsobiť akumuláciu sekrétu v bronchiálnom strome s rizikom superinfekcie (2).
Subakútny kašeľ trvá viac ako 3 týždne a menej ako 8 týždňov. Pravdepodobnou diagnózou je postinfekčný kašeľ, baktériová sinusitída, astma a začiatok chronického kašľa. Všeobecný lekár zistí anamnézu a vyšetrí hrudník. Ako už bolo spomínané pri akútnom kašli, musí zhodnotiť prítomnosť indikátorov závažnej choroby a v tom prípade ihneď indikovať rtg. vyšetrenie hrudníka, ktoré je potrebné zrealizovať aj u fajčiarov so subakútnym, resp. ranným kašľom. Obštrukcia v dýchacích cestách by tiež mala byť vyšetrená aspoň orientačne výdychomerom, ešte lepšie spirometricky.
Postinfekčný kašeľ pretrváva až u 11 až 25 % pacientov s preliečenou alebo nedostatočne liečenou akútnou infekciou horných a/alebo dolných dýchacích ciest. Postinfekčný kašeľ je definovaný ako kašeľ, ktorý sa začal ako akútna infekcia respiračného traktu a nie je komplikovaný pneumóniou. Nekomplikovaný znamená, že fyzikálne vyšetrenie pľúc, ako aj rtg. snímka hrudníka sú v norme. Postinfekčný kašeľ vymizne aj bez liečby, ale na zlepšenie transportu hlienu môžeme podávať bronchodilatanciá: inhalačnú liečbu ?2-mimetikami (Ventolin spray) alebo anticholinergikami (Atrovent spray). Obidva spreje môže predpisovať všeobecný lekár, nie sú preskripčne obmedzené.
Chronický kašeľ trvá dlhšie ako 8 týždňov a spontánne nevymizne. Významne ovplyvňuje kvalitu života. Pri neliečení alebo nedostatočnom liečení až 45 % pacientov zanecháva spoločenské, sociálne a športové aktivity, 44 % udáva kostno-svalovú bolesť, 39 % má únik moču, 21 % sa sťažuje na nauzeu alebo vracanie (8).
Syndróm kašľa horných dýchacích ciest (predtým označovaný ako syndróm postnazálneho zatekania), astma a gastroezofágový reflux sú až 90 % prípadov príčinou chronického kašľa. Kauzálna liečba je úspešná u väčšiny pacientov, aj keď v prípade dlhotrvajúceho kašľa môže byť potrebné kontinuálne podávanie liečby niekoľko týždňov. Fajčenie komplikuje identifikáciu kašľa ako klinicky včasného príznaku prítomného tumoru. Kardiálne príčiny sú pri chronickom kašli zriedkavé a vo väčšine prípadov spôsobené užívaním ACE-inhibítorov. Kašeľ môže byť vyvolaný rôznymi príčinami a vyžaduje dôsledné diferenciálnodiagnostické zisťovanie a overovanie efektu liečby. Často sú prítomné viaceré príčiny kašľa súčasne (obr. 2).
- Obrázok 2. Prekrývajúce sa príčiny chronického kašľa (12)
- Figure 2. Overlapping causes of chronic cough (12)
Až 18 – 93 % pacientov má 2 príčiny, ale až 40 % pacientov má 3 a viac príčin kašľa (1). Keďže individuálne príčiny nie je častokrát možné jednoznačne identifikovať, môže byť nevyhnutné využiť polypragmatický terapeutický prístup zacielený na 3 najčastejšie príčiny simultánne po dobu 7 – 10 dní (3). Identifikácia príčiny kašľa umožní začať efektívnu liečbu, a tým zlepšiť kvalitu života pacienta. Odporúčaný diagnostický postup zahŕňa veľmi podrobnú a starostlivo odobratú anamnézu (vrátane liekovej a pracovnej anamnézy, fajčenia, pyrózy, ako aj chovania domácich zvierat) a fyzikálne vyšetrenie. Pri chronickom kašli sa musí vždy indikovať rtg. vyšetrenie hrudníka. U viac ako 90 % pacientov s chronickým kašľom je nález na rtg. snímke hrudníka negatívny (2). Ak je to potrebné, nasleduje spirometria a vyšetrenia v ambulancii špecialistu (pneumológa, otorinolaryngológa, prípadne gastroenterológa).
Kašeľ vyprovokovaný zmenami teploty, vôňami, sprejmi, aerosólmi a cvičením indikuje zvýšenú senzitívnosť kašľacieho reflexu, nie vždy astmu. Platí to pre kašeľ pri gastroezofágovom refluxe, infekciách, ako aj pri kašli ako nežiaducom účinku pri užívaní ACE-inhibítorov (12).
Kašeľ pri užívaní ACE-inhibítorov
Predpokladaná incidencia je 5 – 35 % (1). Kašeľ môže nastúpiť už niekoľko hodín po podaní prvej dávky inhibítora ACE (zriedkavo), častejšie až po niekoľkých týždňoch až mesiacoch užívania. Jedinou racionálnou liečbou je vysadenie ACE-inhibítora a jeho zámena za blokátor receptorov angiotenzínu II (ARB, sartan). Po vysadení ACE-inhibítora z liečby kašeľ zvyčajne ustúpi v priebehu 1 až 4 týždňov, niekedy to však môže byť až po 3 mesiacoch (1).
Gastroezofágový reflux (GER)
Gastroezofágový reflux je príčinou chronického kašľa sám alebo v kombinácii s inou príčinou v 10 – 40 percentách. Kašeľ môže byť jediným symptómom GER, typické príznaky ako pyróza a regurgitácia nemusia byť vôbec prítomné. Endoskopicky môžeme dokázať GER, ale nemôžeme dokázať, že je príčinou kašľa. Inhibítory protónovej pumpy, ako pantoprazol alebo omeprazol, podávame aspoň 2 týždne a sledujeme pozitívnu alebo negatívnu klinickú odpoveď (t.j. či sa kašeľ zmiernil, alebo úplne vymizol). Navyše by sme mali z liečby vysadiť tie lieky, ktoré sú známe tým, že zvyšujú reflux (teofylín, nesteroidné antiflogistiká, blokátory kalciového kanálika, vitamín C).
Syndróm kašľa horných dýchacích ciest
Pacient udáva „pocit zatekania”, často si „čistí hrdlo”, môže, ale nemusí byť prítomná nazálna kongescia a/alebo výtok z nosa. Syndróm sa označuje aj ako syndróm postnazálneho zatekania. Pravdepodobnou príčinou postnazálneho zatekania je alergická nádcha, nealergická a vazomotorická nádcha, ako aj chronická baktériová sinusitída. Ak sme vylúčili infekciu, iniciujeme liečbu intranazálnymi kortikoidmi na obdobie 4 týždňov ako terapeutický test. Keďže intranazálne kortikoidy sú pre všeobecných lekárov preskripčne obmedzené, alternatívou je konziliárne ORL vyšetrenie.
- Tabuľka 2. Röntgenové vyšetrenie hrudníka pri chronickom kašli
- Table 2. Chest X-ray in chronic cough
Ak nález na rtg. snímke hrudníka nie je normálny, nasledujú ďalšie diagnostické metódy v spolupráci s pneumológom, kardiológom alebo ORL špecialistom (bronchoskopia, CT, HRCT a i). U pacientov s chronickým kašľom je potrebné vždy myslieť na bronchiálnu astmu a chronickú obštrukčnú chorobu pľúc (CHOCHP), pretože tieto dve diagnózy sú v populácii najčastejšie. Pri kašľovom variante astmy je suchý dráždivý kašeľ dominantným príznakom. Nemusia byť vôbec prítomné pískoty a záchvaty záduchu. Ďalší manažment bronchiálnej astmy a CHOCHP je v rukách pneumológov a alergológov.
Nevysvetliteľný kašeľ (predtým idiopatický kašeľ)
V 10 % prípadov chronického kašľa sa nepodarí príčinu chronického kašľa zistiť. Nevysvetliteľný kašeľ je diagnóza získaná per exclusionem. Nemala by sa stanoviť skôr, ako bol pacient dôkladne vyšetrený, ako sa vyskúšala špecifická a adekvátna liečba a táto nebola úspešná a zriedkavejšie diagnózy neboli vylúčené. Pacienti s pravým nevysvetliteľným kašľom mávajú príliš senzitívny kašľací reflex. Ten ale sám osebe nevysvetľuje, prečo kašeľ týchto pacientov neustupuje. Väčšina pacientov s chronickým kašľom má totiž dokázateľne zvýšenú citlivosť kašľacieho reflexu vrátane tých, ktorí pozitívne zareagujú na liečbu a ich kašeľ ustúpi. V manažmente nevysvetliteľného kašľa sa uplatňuje multidisciplinárny prístup (5). Vyžaduje spoluprácu pacienta, pretože diagnostika môže byť zdĺhavá a efekt terapie sa môže dostaviť s latenciou niekoľkých týždňov až mesiacov.
Literatúra
1. DICPINIGAITIS, P.V.: Angiotensin-converting enzyme inhibitor – induced cough: ACCP evidence – based clinical practice guidelines. Chest, 129, 2006, Suppl, s. 169-173.
2. FOJTU, H.: Nejčastější příčiny kašle a jejich léčba. Interní Med, 10, 2008, č. 1, s. 7-10.
3. HAUCK, R.W.: Differential diagnosis and treatment of chronic cough MMWW Fortschr Med, 146, 2004, č. 38, s. 41-43.
4. CHLÍBEK, R., SMETANA, J., BOŠTÍKOVÁ, V.: Očkování proti pertusi, VI. Hradecké vakcinologické dny, 2010 (dostupné na http://www.pmfhk.cz/WWW/HVD.2010.htm)
5. IRWIN, R.S.: Unexplained cough in the adult. Otolaryngol Clin N Am, 43, 2010, č. 1, s. 167-180.
6. IRWIN, R.S., BAMANN, M.H., BOLSER, D.C., BOULET, L.P., BRAMAN, S.S., BRIGHTLING, C.E., BROWN, K.K., CANNING, B.J., CHANG, A.B., DICPINIGAITIS, P.V., ECCLES, R., GLOMB, W.B., GOLDSTEIN, L.B., GRAHAM, L.M., HARGREAVE, F.E., KVALE, P.A:, LEWIS, S.Z., McCOOL, F.D., McCRORY, D.C., PRAKASH, U.B., PRATTER, M.R., ROSEN, M.J., SCHULMAN, E., SHANNON, J.J., SMITH HAMMOND, C., TARLO, S.M., American College of Chest Physicians (ACCP): Diagnosis and management of cough executive summary: ACCP evidence – based clinical practice guidelines. Chest, 129, 2006, Suppl. 1, s. 1-23.
7. KOLEK, V.: Mukolytika – léky nejen proti kašli. Med pro praxi, 2, 2006, s. 62-67.
8. KRIŠTÚFEK, P. a kol: Praktická respirológia a ftizeológia. Martin: Osveta, 2000, s. 22.
9. MADISON, J.M., IRWIN, R.S.: Cough: a worldwide problem. Otolaryngol Clin N Am, 43, 2010, č. 1, s. 1-13.
10. MARCHIONI, C.F., POLU, J.M., TAZTARD, A., HANARD, T., NOSEDA, G., MANCINI, C.: Evaluation of efficacy and safety of erdosteine in patients affected by chronic bronchitis during an infective exacerbation phase and receiving amoxycillin as basic treatment (ECOBES), European Chronic Obstructive Bronchitis Erdosteine Study. Int J Clin Pharm Therap, 33, 1995, s. 612-618.
11. NOSÁĽOVÁ, G., NOSÁĽ, S.: Modulácia kašľa voľnopredajnými liečivami. Via Practica, 4, 2007, č. 4, s. 168-171.
12. PLANT, P., prezentácia Cough Diagnosis and Management (dostupná na http://www.backtomedicalschool.co.uk/id9.html).
13. TAKÁČ, M. a kol.: Propedeutika vnútorného lekárstva. Martin: Osveta, 1992, s. 29-31.
