Current view and early diagnosis in systemic AL amyloidosis
Adriena SAKALOVÁ, Lukáš PLANK, Dana ŠKULTÉTYOVÁ, Zdenka ŠTEFÁNIKOVÁ, Mikuláš HRUBIŠKO, Martin MISTRÍK, Jozef ROVENSKÝ
SÚHRN
Východisko: Systémová amyloidóza je nevyliečiteľná metabolická choroba zapríčinená abnormálnou tvorbou a extracelulárnym ukladaním nerozpustnej bielkoviny do vitálne dôležitých orgánov s ich postupným zlyhaním. Doterajšie poznatky o ultraštruktúre a imunochemických vlastnostiach amyloidu vrátane molekulovej genetiky neobjasnili definitnívne problém etiopatogenézy, ale zlepšili možnosti jej včasnej diagnózy a liečby.
Cieľ práce: Cieľom práce je klinická analýza systémovej amyloidózy z tvorby ľahkých Ig reťazcov (AL-light chain) podmienenej plazmocelulárnou proliferáciou, ktorá na jednej strane môže byť príčinou amyloidózy, na strane druhej malígnych procesov- mnohopočetného myelómu (MM), Waldenströmovej makroglobulinémie (WM), monoklonovej gamapatie nejasného významu (MGUS) a lymfómov.
Súbor a metódy: Dlhodobo sledujeme priebeh a prežitie súboru 539 chorých na mnohopočetný myelóm. Počas 15-ročného sledovania (1995 - 2009) sme sa v tejto skupine špeciálne zameriavali na skupinu asymptomatického mnohopočetného myelómu (AMM, latentného, tlejúceho MM) u 53 chorých a na skupinu s AL amyloidózou u 32 chorých.
Výsledky: Plazmatická bunka má dlhý mitotický polčas, a pre to všetky plazmocelulárne klonové procesy sa charakterizujú v iniciálnom štádiu iba miernou plazmocytózou, so zastúpe ním zrelých plazmatických buniek v počte ± 10 %. Sledovanie paraproteínov v sére a v moči imunofixačnou metódou v tomto štádiu neodhalí vždy monoklonový proces, preto je prínosom dôkaz ich klonovej transformácie metódou kvantitatívneho zastúpenia ťažkých a ľahkých reťazcov Ig (Freelite test). Pri AL amyloidóze sa síce dokáže v kostnej dreni mierne zvýšenie počtu (± 10 %) plazmocytov secernujúcich l paraproteín, ale predovšetkým v moči sa zistí zvýšenie l ľahkých reťazcov (niekedy IgGl). Pri AMM sa dokáže pri nízkom počte proliferujúcich plazmocytov plazmocelulárny klon secernujúci IgGk, resp. IgAk a veľmi zriedka IgD, IgE k alebo l. Diagnózu AL amyloidózy spresouje patológ (farbením na amyloid konžskou červeoou a ialšími metódami.). Kým chorí na AMM nemajú v iniciálnom štádiu prejavy orgánového postihnutia, ktoré sa postupne prejaví až v symptomatickom štádiu MM, chorí s AL amyloidózou môžu mať príznaky postihnutia už pri začiatočnom procese.
Záver: Vážna prognóza AL amyloidózy ak sa včas nerozpozná a nelieči, skracuje prežívanie chorých na dobu 1 - 2 rokov. V súčasnosti sa v liečbe AL amyloidózy používa chemoterapia (melfalán + dexametazón) v nízkych, stredne vysokých alebo vysokých dávkach v kombinácii s autotransplantáciou krvotvornými bunkami (ATKB) alebo iné kombinované chemoterapie. Autori prezentujú výsledky prežitia po chemoterapii VBMCP u 32 chorých na AL amyloidózu s mediánom 48 mesiacov (rozptyl 36 - 144). Výsledky porovnávajú s AA amyloidózou u 17 pacientov liečených CVP chemoterapiou (medián prežitia 72 mesiacov, rozptyl 30 - 240 mesiacov) a u 5 chorých s familiárnou amyloidovou neuropatiou (prežitie bez chemoterapie > 10 rokov). Na amyloidózu je potrebné myslieť u každého pacienta s nefrotickým syndrómom, infiltratívnou kardiomyopatiou, periférnou neuropatiou, hepatomegáliou, príznakmi intestinálnej pseudoobštrukcie, ale predovšetkým pri atypickom (asymptomatickom) mnohopočetnom myelóme.
Kľúčové slová: systémová amyloidóza - Al amyloidóza - mnohopočetný myelóm.
SUMMARY
Background: Systemic amyloidosis is an incurable metabolic disease caused by abnormal production and extracellular deposition of an insoluble protein to vital organs resulting in their gradual functional insufficiency. Current knowledge about the structure, immunoche mical and molecular-genetic properties of amyloid has not solved the etiopathogenesis of the disease but it has improved its therapy and prognosis.
Aim: The aim of the study is the clinical analysis of systemic light chain amyloidosis (AL-light chain) characterized by plasma cell proliferation that causes amyloidosis, but also malignant processes such as multiple myeloma, Waldenström´s macroglobulinemia or monoclonal gammopathy of undetermined significance (MGUS), and lymphomas.
Patients and methods: We have followed-up the clinical course and survival in the group of 539 patients with multiple myeloma. During 1995-2009 we spe cifically analyzed the group of 53 patients with asymptomatic multiple myeloma (AMM- latent, smouldering) and the group of 32 patients with AL amyloidosis.
Results. We evaluated cytological significance of the middle monoclonal plasma cell proliferation in the bone marrow by evaluating the plasma cells level ± 10%. Significant for early diagnosis of AL amyloidosis was monoclonal l positive transformation of the plasma cells in the bone marrow and l positive paraprotein in the urine with immunofixation methods and the increase of l light chains with Freelite test. Monoclonal plasmocytosis > 10% IgG or IgAk positive (very rare other Ig) was typical for AMM. Diagnosis of AL amyloidosis was confirmed by the Congo Red staining and other special immunohistochemi cal methods. Special organ scintigraphy with 99TcSAP or 99Tcaprotinin was necessary for differential diagnosis and evaluation of the progression. Molecular-genetic analysis confirmed the origin of amyloid fibrils in the group of familial amyloidosis.
Conclusion: AL amyloidosis is very severe incurrable disease with survival rate between 6-24 months. If diagno sed early various up-to date chemotherapy regimens may improve the prognosis and prolonge the survival of patients to > 5 years. Amyloidosis should be suspected in any patient with nephritic syndrome, infiltrative cardiomyo pathy, peripheral neuropathy, hepatomegaly, symptoms of bowel pseudo-obstruction and, especially in atypical (asymptomatic) multiple myeloma.
Key words: systemic amyloidosis - AL amyloidosis - asymptomatic multiple myeloma.
