• Peter BELEJ
• Kombinovaná hrudná epidurálna a celková anestézia pri veľkých operačných výkonoch v dutine brušnej
• Lek Obz, 59, 2010, č. 10, s. 387 – 393.

Súhrn

Východisko: Prednosťou kombinovanej anestézie, t.j. celkovej a miestnej anestézie, je fakt, že sa môžu využiť výhody a nevýhody sú redukované. Aditívny účinok regionálnej a celkovej anestézie vedie k redukcii jednotlivých kompo­nentov podieľajúcich sa na tejto kombinácii.

Súbor a metódy: Retrospektívna porovnávacia štúdia zahŕňala 82 pacientov. Priemerný vek v skupine A bol 61 rokov, v skupine B 58. Rozdiel bol štatisticky významný (T-test: p = 0,02) rovnako v hodnotách BMI (Body mass index) (T-test: p < 0,001). Medzi skupinou A a B nie je signifikantný rozdiel v počte mužov a žien (chí-kvadrát: p = 0,824). Skupinu A tvorilo 41 pacientov s kombinovanou celkovou a hrudnou (Th7-12) epidurálnou anestéziou pri veľkých operáciách v dutine brušnej. Skupinu B tvorilo 41 pacientov s celkovou anestéziou pri veľkých operáciách. Obe skupiny boli porovnávané s ohľadom na intraoperačnú a pooperačnú hemodynamiku, telesnú teplotu, pooperačnú triašku, PONV (pooperačná nauzea a vracanie), črevnú motilitu, vizuálne skóre bolesti.

Výsledky: Systolický tlak (TKS) je v skupine A (127) signifikantne nižší ako v skupine B (132) (p = 0,05). Priemerná hodnota diastolického tlaku (TKD) v obidvoch skupinách A a B je takmer identická, 72 vz. 73 mm Hg. Hodnoty pulzu sú v skupine A (74,8) signifikantne nižšie ako v skupine B (78,4) p < 0,001. V obidvoch skupinách je signifikantný pokles TT (telesnej teploty) po operácii (p = 0,012; p = 0,017), ale priemerný pokles TT v skupine A (o 1,13 °C) je štatisticky významne nižší ako v skupine B. Pooperačné nutkanie na vracanie sa signifikantne častejšie vyskytovalo v skupine B ako v A (Fisherov test: p = 0,001), ORB/A = 6,2 (2,1 - 18,4). Výskyt črevnej peristaltiky- rozdiel medzi skupinami A a B je vysoko signifikantný, chí-kvadrát test, p < 0,001. Pacientmi hodnotené vyjadrenie stupňa bolesti pomocou vizuálnej škály bolesti bolo nesignifikantné, p = 0,373.

Záver: Výber typu anestézie je rozhodujúci pre celkový výsledok. Práca preukazuje znížený výskyt hlavných pooperačných komplikácií pri kombinovanej hrudnej epidurálnej a „light“ celkovej anestézii oproti tradičnej celko­vej anestézii pri veľkých výkonoch v dutine brušnej, hlavne u rizikových a starších klientov.

Kľúčové slová: kombinovaná hrudná epidurálna a celková anestézia – veľké operácie v dutine brušnej – voľba typu anestézie – indikácie – kontraindikácie – komplikácie – výhody – nevýhody.

Lek Obz, 59, 2010, č. 10, s. 387 – 393.

Combined thoracic epidural and general anaesthesia in major abdominal surgery

Abstract

Objective: The advantage of combined anaesthesia, i.e. gene­ral and regional anaesthesia, is the fact, that advantages can be followed up and disadvantages are reduced. The additive effect of regional and general anaesthesia leads to reduction of particular components participating in this combination.

Subjects and methods: A retrospective comparative study of 82 patients was performed. The mean age in the group A was 61 years, in the group B 58. The difference was statistically significant (T-test: p = 0.02), as it was in BMI (Body mass index) values (T-test: p < 0.001). There is no significant difference in the number of males and females between the group A and B (Pearson chi-square test: p = 0.824). The group A comprised 41 patients with combined general and thoracic (Th 7-12) epidural anaesthesia in major abdominal surgery. The group B comprised 41 patients with general anaesthesia in major surgery. Both groups were compared with respect to intraoperative and postoperative haemodynamics, bodily temperature (BT), postoperative tremor, postoperative nausea and vomiting (PONV), intestinal motility and visual analogue scale pain score.

Results: Systolic pressure is significantly lower in the group A (127) than in the group B (132) (p = 0.05). The mean value of diastolic pressure in both groups A and B is nearly identical, 72 vs. 73 mmHg. Pulse values are in the group A (74.8) significantly lower than in the group B (78.4) (p < 0.001). In both groups there is a significant decrease of BT after surgery (p = 0.012; p = 0.017), however, the mean decrease of BT in the group A (by 1.13 C) is statistically significantly lower than in the group B. Postoperative nausea occurred significantly more frequently in the group B than A, (Fisher test: p=0.001), ORB/A = 6. (2.1 – 18.4). Presence of intestinal peristalsis – the difference between groups A and B was highly significant, Pearson chi-square test, p < 0.001. The assessment of the degree of pain reported by patients using visual analogue scale pain score was not significant, p = 0.373.

Conclusion: Choosing the type of anaesthesia is crucial for overall surgical outcome. The study shows lower occurrence of main postoperative complications in combined thoracic epidural and „light“ general anaesthesia compared to traditional general anaesthesia in major abdominal surgery, particularly in risk patients and elderly patients.

Key words: combined thoracic epidural and general anaesthesia – major abdominal surgery – choice of the type of anaesthesia – indications – contraindications – compli­cations – advantages - disadvantages.

Lek Obz, 59, 2010, č. 10, p. 387 – 393.

Úvod

Diskusia o najvhodnejšej anestézii u rizikových pacientov je doposiaľ kontroverzná. Nepopierateľné je, že s ohľadom na redukciu sympatikomimetickej reakcie organizmu na operačný stres sú regionálna kombinácia s celkovou anestéziou i samotné vo vysokých dávkach podávané opiáty a kombinácia intravenóznych a inha­lačných anestetík vhodné.

Prednosťou kombinovanej anestézie, t.j. celkovej a miestnej anestézie, je fakt, že sa môžu využiť výhody a zmenšia sa nevýhody. Aditívny účinok regionálnej a celkovej anestézie vedie k redukcii jednotlivých komponentov podieľajúcich sa na tejto kombinácii. Úlohou epidurálnej anestézie je intraoperačná analgézia s prerušením nociceptívneho dráždenia. Nasledujúca povrchná celková anestézia s nízkymi dávkami aplikovaných anestetík a bez prísady opiátov, tzv.

„light anesthesia“, slúži v prvom rade na umožnenie umelej ventilácie a na vypojene vagového nocicep­t-ívneho dráždenia a na zabránenie peroperačnej bdelosti (4).

Súbor a metódy

V čase od 1.2.2006 až do 12.12.2007 bolo celkom 82 pacientov, ktorí sa v oddelení anestéziológie a inten­zívnej medicíny v nemocnici Vinzensgruppe Götlicher Heiland podrobili elektívnemu rozsiahlemu chirur­gickému výkonu v dutine brušnej (gastrektómia, čiastočná resekcia pankreasu, Wippleova operácia, resekcie a anastomózy na tenkom a hrubom čreve, resekcie pečene, splenektómie) a boli prijatí do retrospektívnej štúdie. Všetci boli zväčša krátkodobo, ale v ojedinelých prípadoch dlhodobo hospitalizovaní v oddelení anestéziológie a intenzívnej medicíny v ne­mocnici Vinzensgruppe Göttlicher Heiland vo Viedni. Pacienti boli zaradení do 2 skupín. V skupine A boli tí, u ktorých bola vykonaná kombinovaná hrudná epidurálna a celková anestézia pre veľké chirurgické výkony v dutine brušnej, v skupine B pacienti s celkovou anestéziou pre veľké operačné výkony v dutine brušnej. Táto štúdia kombinovanej hrudnej epidurálnej a celkovej anestézie pri veľkých operačných výkonoch v dutine brušnej bola prediskutovaná a odsúhlasená rakúskou etickou komisiou č. EK-Nr E08-N01-01 a zaradená ako štúdia EK-Nr EO7-N12-01 do zoznamu povolených štúdií so súhlasom etickej komisie.

Demografické dáta, výskyt pridružených chorôb

Z 96 pacientov, ktorí boli najskôr zaradení do štúdie, sme museli vylúčiť tých, ktorých operačné nálezy sa počas operácie ukázali ako inoperabilné. Vyraďova­cím kritériom zo štúdie bola hemodynamická instabilita pacienta, infarkt myokardu alebo jeden apoplektický záchvat pred menej ako šiestimi mesiacmi, ťažká hepatálna alebo renálna insuficiencia alebo patologická zrážanlivosť krvi. Vylúčených následne nahradili nasledujúci pacienti. Neboli zaradení ani pacienti s nutnosťou urgentného operačného výkonu, všetci pacienti hospitalizovaní v nemocnici na plánované veľké operačné výkony v dutine brušnej a ani pacienti plánovaní na urologické a gynekologické operácie v dutine brušnej a ani pacienti prijatí na chirurgické výkony s dĺžkou operácie kratšou ako 2 hodiny. Medzi skupinou A a B nie je signifikantný rozdiel v počte mužov a žien (chí-kvadrát: p = 0,824). Priemerný vek v skupine A bol 61 rokov, v skupine B 58. Rozdiel bol štatisticky významný (t-test: p = 0,02). Štatisticky významný bol aj rozdiel v hodnotách BMI (Body mass index), pričom v skupine B bolo vyššie BMI (t-test: p < 0,001). Rozdelenie podľa klasifikácie Americkej spoločnosti anestézie a intenzívnej medicíny (ASA) s ohľadom na riziko ohrozenia zdravia anestéziou nezistilo nápadný rozdiel medzi skupinami. Podľa klasifikácie ASA to boli pacienti ASA I až ASA III. Do súboru neboli zaradení pacienti ASA IV a ASA V. Artériovú hypertenziu malo v skupine A 16 (39,02 %) pacientov, v skupine B 19 (46,34 %) pacientov, rozdiel bol štatisticky nevýznamný (chí-kvadrát: p = 0,503).

U prevažnej väčšiny pacientov, ak mala diagnostikovanú artériovú hypertenziu, išlo o hypertenziu podľa WHO klasifikácie 2. Približne polovica pacientov v oboch skupinách nemala diagnostikovanú artériovú hyperten­ziu (v skupine A 25 a v skupine B 22 pacientov). Diabetes mellitus typu II malo v skupine A 12 (29,27 %) pacientov a v skupine B 16 (39,02 %) pacientov. Roz­diel nebol štatisticky významný (chí-kvadrát: p = 0,352). V skupine A sme zaznamenali diabetes mellitus typ 2 v 12 prípadoch, z toho 6 pacientov užívalo perorálne antidiabetika. V skupine B bol výskyt diabetu mellitu typu 2 vyšší (16 pacientov) a perorálne antidiabetiká užívalo 10 pacientov. Zvyšok diabetikov bol liečený diétou. U žiadneho pacienta sa nevyskytoval rozkolísaný diabetes mellitus, ktorý by vyžadoval liečbu inzulínom, alebo diabetes mellitus typ 1. Chronickú obštrukčnú bronchopulmonálnu chorobu (COPD) malo v skupine A 13 (31,71 %) pacientov a v skupine B 5 (12,2 %) pacientov. V skupine A bolo pritom 13 fajčiarov (13,71%) a v skupine B 8 (19,51 %). Rozdiel bol štatisticky významný (Chí-kvadrát: p = 0,033). Tento štatisticky významný rozdiel bol spôsobený aj odporú­čaním anestéziologickej ambulancie uprednostňovať kom­binovanú hrudnú epidurálnu a „light“ celkovú ane­stéziu u pacientov s diagnostikovaným COPD pneu­mológom. Traja pacienti, ktorí fajčili, nemali pneumo­lógom spirometricky potvrdenú diagnózu COPD (spirometria bez obštrukcie). Ischemická choroba srdca sa vyskytovala v skupine A v 5 prípadoch (12,2 %) a v skupine B bola zaznamenaná tiež v 5 prípadoch. Všetky prípady boli klasifikované podľa NYHA (New­yorská spoločnosť kardiológov) ako stupeň II. Ostatné pridružené choroby, ktoré sa ešte v súbore vyskytovali, sú súčasťou nasledujúcich dvoch tabuliek.

V predvečer operácie sa pacienti oboznámili s anestéziologickým dotazníkom. Pri osobnom poho­vore im bol vysvetlený aj zvolený anestéziologický postup a podpísali, že súhlasia a sú oboznámení s anestéziologickými výkonmi v súvislosti s operačným výkonom. V prípade, ak bol pacient nespôsobilý na právne úkony, podpísal zaňho anestéziologický dotazník právny zástupca určený súdom.

Tabuľka 1. Výskyt ostatných pridružených chorôb (vrátane artériovej hypertenzie, diabetu mellitu, ischemickej choroby srdca a COPD) v skupine A
Table 1. Occurrence of supplementary diseases (including hypertension, diabetes, ischemic disease of heart and COPD) in group A

Tabuľka 2. Výskyt ostatných pridružených chorôb (vrátane artériovej hypertenzie, diabetu mellitu, ischemickej choroby srdca a COPD) v skupine B
Table 2. Occurance of suplementary diseases (including hypertension, diabetes, ischemical heart disease and COPD) in group B

Pacienti v skupine A po perorálnej premedikácii midazolámom a po aplikácii 500 ml roztoku Ringer-laktátu, ako prevencie relatívnej hypovolémie spôsobe­nej blokádou sympatika, obdržali pred podaním anesté­zie hrudný epidurálny katéter (ARROW International; produkt USA No UR-05501 s FlexTip latex – free plus) vo výške od Th-6 až do Th-12 hrudnej chrbtice mediálnym alebo častejšie paramediálnym prístupom. Punkcia sa urobila posediačky a vo výnimočných prí­padoch poležiačky na pravom boku, ak pacient nebol schopný spolupráce pri punkcii v sede. Po zavedení katétra bola podaná testovacia dávka 3 ml Prilocain 2% na kontrolu, či katéter nebol zavedený do intratekálne­ho priestoru. Mali sme pripravené 2 dávkovacie schémy na podávanie ropivakaínu do hrudného epidurálneho katétra. V prvej schéme bol 30 minút pred operačným výkonom podaný do katétra bolus (single shot) 0,75 % ropivakaínu 8 – 12 ml. Na úvod do celkovej „light“ anestézie bol podaný propofol a rocurónium v obvyk­lom dávkovaní zodpovedajúcom veku, chorobám a hmot­nosti pacienta. Opakovaná 2/3 dávka ropikaínu sa podávala po 100 – 150 minútach trvania operačného výkonu. V druhej schéme bol podobne 30 minút pred operačným výkonom podaný do katétra bolus (single shot) 0,75% ropivakaínu 8 – 12 ml. Na úvod do celko­vej „light“ celkovej anestézie bol podaný propofol a rokurónium v obvyklom dávkovaní zodpovedajúcom veku, chorobám a hmotnosti pacienta. Nasledovala kontinuálna infúzia ropivakaínu 0,75% perfuzorom 4 – 6 ml za 120 minút po aplikácii bolusu. Vzhľadom k lepšej hemodynamickej stabilite sme zvolili pre rutin­né podávanie druhú schému a v skupine A sa použila iba ona. Po orotracheálnej intubácii sa podal oxid dusný a Sevofluran. Dávka Sevofluranu bola po počiatočnej aktuálnej regulácii ponechaná s maximom do 0,8 – 1,2 vol%. Prevažne sa však podávali nižšie dávky a anesté­zia sa doplňovala midazolamom. Oxid dusný sa podá­val, aby sa čo možno najväčšmi obmedzilo podávanie Sevofluranu. Kontinuálne sa monitoroval tlak v manžete orotracheálnej rúrky a udržiavať medzi 30 – 40 cm vodného stĺpca.

Po úvodnej hemodynamickej stabilizácii sa podával 0,75% ropivakaín perfuzorom v dávke 4 – 6 ml/h kontinuálne. Počas operačného výkonu sa nepodávali opiáty. Ak bolo nutné podať opiáty počas výkonu, boli títo pacienti so súboru vyradení. V pooperačnom období bol do epidurálneho katétra podávaný 0,2% ropivakaín v dávke 10 – 15 ml/h.

V skupine B boli pacienti premedikovaní mida­zolámom v dávke 7,5 – 15 mg perorálne. Úvod do anestézie sa robil propofolom, midazolamom, fenta­nylom, rokuróniom v dávkovaní zodpovedajúcom ich veku, chorobám a telesnej hmotnosti. Anestézia sa doplňovala oxidom dusným a Sevofluranom.

Pacienti v obidvoch skupinách boli počas výkonu ventilovaní režimom tlakovo kontrolovanej ventilácie. Bol vedený štandardný anestéziologický protokol a pravi­delne v 5-minútových intervaloch sa zapisovali hodnoty tlaku, pulzu, saturácie hemoglobínu kyslíkom, parciál­neho tlaku CO2 na konci výdychu, telesnej teploty, hodnoty tlaku v manžete orotracheálnej rúrky.

Pooperačná analgézia sa robila perfalgánom (i.v. paracetamol), Novalginom, dipidolorom. Perfalgán 1 g a Novalgin 1 – 2,5 g sa podával v krátkej infúzii a dipidolor kontinuálne v dávke 3 – 8 mg/h. Všetci pacienti mali peroperačne podávanú antibiotickú profy­laxiu cefalosporínmi druhej až tretej generácie a metro­nidazol. Po operácii boli všetci pacienti preložení na jednotku intenzívnej starostlivosti.

Počas operačného výkonu bola pacientom kon­tinuálne monitorovaná telesná teplota snímačom napo­jeným na špeciálny močový katéter. Keď telesná teplota počas výkonu klesla pod 35 °C, pacienti boli intubovaní a po úprave telesnej teploty, hemodynamickej stabilizá­cii a dostatočnej spontánnej ventilácii boli po zobudení extubovaní. Pooperačne sa okamžite začala analgetická terapia v obidvoch skupinách či už cestou hrudného epidurálneho katétra v skupine A, alebo intravenózne v skupine B. Každý deň v pooperačnom období bola každých 8 h vizita so zameraním na protokol štúdie. Optimalizovala sa terapia bolesti podľa vizuálnej

10-stupňovej škály bolesti a zaznamenávali sa monito­rované hodnoty. V skupine A pri svrbení, parestézii, nevoľnosti a vracaní sa urobila obhliadka miesta vpichu epidurálneho katétra, a zhodnotilo sa, či nedošlo k dislokácii katétru alebo infikovaniu miesta vpichu.

Samozrejme, v skupine A i B sa pravidelne kontro­loval centrálny venózny prístup. Po operácii sa zazna­menalo trvanie operácie, trvanie anestézie, krvné straty počas operácie, intraoperačná diuréza, spotreba kryšta­loidných a koloidných roztokov, koncentrátov erytrocytov a čerstvej zmrazenej plazmy, ak ju bolo nutné aplikovať. V obidvoch skupinách sa v perioperačnom období zaznamenával výskyt bradykardií a tachykardií. Za bradykardiu sme považovali pokles srdcovej frekvencie pod 50/min a za tachykardiu vzostup srdcovej frekven­cie nad 100/min.

Sledoval sa ďalej výskyt pooperačnej triašky v obi­dvoch skupinách. Sledovalo sa použitie vazopresorov pri krvnej strate menšej ako 500 ml v obidvoch skupinách. Ďalším sledovaným parametrom bol výskyt črevnej peristaltiky po skončení operácie. V pooperač­nom období sme tiež sledovali aj výskyt pooperačnej nevoľnosti a vracania (PONV), ako sme ak zaznamenávali výskyt bolesti podľa vizuálnej škály bolesti (1 = žiadna bolesť, 10 = neznesiteľná bolesť), a to najskôr v pokoji na posteli a potom pri maximálnom možnom kašli. Črevná motilita bola hodnotená podľa schémy: 0 = žiadny črevný šelest, 1 = sporný črevný šelest, 2 = živá črevná peristaltika, 3 = stolica. Toto vyhodnotenie sme robili 3. deň po operácii a zaznamenali sme aktuálny stav vyjadrený číslom. Tretí deň po operácii sa zvolil zámerne, lebo v tomto čase po operácii sa obnovuje už aj peristaltika hrubého čreva. Po 10 dňoch pacienti ocenili školskými známkami, aká dostatočná bola ich terapia bolesti (1 = výborná, 5 = nedostatočná) v po­operačnom priebehu.

Výsledky

Priemerná dĺžka operácie bola v skupine A 170,7 ± 25,3 minút, v skupine B 168,5 ± 25,1 minút. Medián bol v obidvoch skupinách totožný – 160 minút. Rozdiel nebol štatisticky významný. Priemerná dĺžka anestézie bola v skupine A 191,3 ± 28,5 minút, medián bol 190, v skupine B bol 189,6 ± 27,7 minút, medián = 185. Aj v tomto prípade boli skupiny homogénne a rozdiel nebol štatisticky významný.

Tabuľka 3. Počet operačných výkonov v skupine A v absolútnych číslach
Table 3. Number of operative achievements in group A in absolute numbers

Tabuľka 4. Počet operačných výkonov v skupine B v absolútnych číslach
Table 4. Number of operative achievements in group B in absolute numbers

Systolický tlak (TKS) je v skupine A (celkový aritmetický priemer 127 mmHg) signifikantne nižší ako v skupine B (celkový aritmetický priemer 132 mmHg) (p = 0,05), v jednotlivých časových úsekoch je signifi­kantný rozdiel medzi skupinami 10 min. po úvode, po operácii a po extubácii. Najväčší pokles systolického tlaku zaznamenávame v porovnaní skupiny A a B 10 minút po úvode do anestézie. O 24 hodín po úvode dochádza k vyrovnaniu v obidvoch skupinách a nasle­dujúce merané dni sú už v obidvoch skupinách prakticky bez výrazného rozdielu. Celkový aritmetický priemer stredného arteriálného tlaku bol v skupine A 90,33 mm Hg vz. 92,66 mm Hg v skupine B. Priemerná hodnota diastolického tlaku (TKD) v obidvoch skupinách A a B je takmer identická, 72 vz. 73 mm Hg, v jednotlivých časových úsekoch je významný rozdiel medzi skupinou A a B len 10 minút po úvode do anestézie a po ope­rácii. Hodnoty pulzu sú v skupine A (celkový aritmetic­ký priemer 74,8) signifikantne nižšie ako v skupine B (medián 78,4), p < 0,001. V jednotlivých časových úsekoch je signifikantný rozdiel medzi A a B 10 min. po úvode do anestézie, po operácii, po extubácii a hra­nične (p = 0,053) 2. pooperačný deň (grafy 1 – 3).

V obidvoch skupinách je signifikantný pokles telesnej teploty (TT) po operácii (p = 0,012; p = 0,017), ale priemerný pokles TT v skupine A (o 1,13 °C) je štatisticky významne nižší ako v skupine B (o 0,81 °C), p = 0,001. Pooperačnú triašku mal v skupine A len 1 pacient (2,44 %), kým v skupine B až 10 pacienti (24,39 %). Rozdiel bol štatisticky významný (Fisherov exaktný test: p = 0,007). ORB/A (odds ratio) = 12,9, 95 % konfidenčný interval pre OR je od 2 do 81,4 (2 – 81,4). Extubácia po výkone sa vyskytuje častejšie v skupine A (chí-kvadrát: p < 0,0001) ORA/B = 12,5 (2,9 – 52,4), hodinu po výkone je už v skupine A signifikantne nižšia ako v skupine B (Fisherov exaktný test: p = 0,013) ORB/A = 7,15 (1,6 – 30,7). Druhý pooperačný deň boli extubovaní traja pacienti zo skupiny B. Jeden pacient bol extubovaný 3. pooperačný deň a jeden 4. pooperačný deň zo skupiny B. Pneumó­nia v skupine B má častejší výskyt a aj jej vzostup v čase je vyšší ako v A, ale vzhľadom na nízke počty jej výskytu, rozdiely medzi skupinami nie sú štatisticky významné. Výskyt koronárnej príhody sme v po­operačnom období v skupine A nezaznamenali, kým v skupine B na základe vzostupu aktivity troponínu a zmien EKG sme verifikovali jeden prípad zadného infarktu a jeden prípad bráničného infarktu. Stav prvého zmieneného pacienta bol komplikovaný pneumóniou. V obidvoch skupinách sme po operácii sledovali výskyt pooperačného nutkania na vracanie alebo vracania (PONV). Pooperačné nutkanie na vracanie sa sig­nifikantne častejšie vyskytovalo v skupine B ako v A (Fisherov test: p = 0,001), ORB/A = 6,2 (2,1 – 18,4). Rozdiel vo výskyte insuficiencie črevných anastomóz bol v obidvoch skupinách štatisticky nesignifikantný. Výskyt črevnej peristaltiky odstupňovaný škálou od 0 až 3, pričom ako 0 je uvádzaná neprítomnosť peristaltiky, sporná peristaltika ako 1, živá peristaltika ako 2 a jed­noznačný dôkaz peristaltiky prítomnosť stolice označe­ná ako 3. Viacej pacientov v skupine A potrebovalo k udržaniu systolického tlaku nad 90 mm Hg aplikáciu noradrenalínu. V troch prípadoch postačoval etylefrín (efortil) v celkovej dávke do 10 mg. V skupine B potrebovalo vazomotorickú podporu s noradrenalínom menej pacientov, jeden však potreboval aplikáciu noradrenalínu až do 0,13 ?g/kg/min. Pacientmi hodnotené vyjadrenie stupňa bolesti pomocou vizuálnej škály bolesti bolo v obidvoch skupinách podobné. Rozdiel bol nesignifikantný, p = 0,373. Nasledujúce tabuľky znázorňujú ostatné namerané veličiny.

Tabuľka 5. Vazopresory v skupine A
Table 5. Vasopressors in group A

Tabuľka 6. Vazopresory v skupine B
Table 6. Vasopressors in group B

Tabuľka 7. Krvné straty počas operácie v skupine A a B (v ml)
Table 7. Blood loss during the operation in group A and B (in ml)

Tabuľka 8. Celkový príjem tekutín v skupine A a B (v ml)
Table 8. Total fluid intake in group A and B (in ml)

Tabuľka 9. Hodnoty diurézy v skupine A a B (v ml)
Table 9. Values of diuresis in group A and B (in ml)

Diskusia

Až na vek a hmotnosť pacienta neboli štatisticky významné rozdiely v obidvoch skupinách A a B. Obe boli prakticky homogénne s ohľadom na pohlavie, výšku, ASA klasifikácie, výskyt artériovej hypertenzie, ischemickej choroby srdca, diabetu mellitu a ostatných pridružených chorôb. Je potrebné sa zmieniť, že výskyt chronickej bronchopulmonálnej obštrukčnej choroby bol z už zmienených dôvodov častejšie zastúpený v skupine A ako v skupine B. Ani v dĺžke operačného výkonu a dĺžke anestézie vyjadrenej v minútach nie je medzi skupinami štatisticky významný rozdiel. Najväčší pokles tlaku sme zaznamenali 10 minút po úvode do celkovej anestézie a signifikantne nižšie hodnoty sys­to­lického tlaku sme zistili v skupine A. Pri nameraných hodnotách diastolického tlaku nebol rozdiel medzi skupinami signifikantný. Ak porovnáme naše namerané hodnoty s publikovanou brazílskou štúdiou Sperhackeho a spoluprac. (9), najdramatickejší pokles tlaku bol až po 15 minútach od úvodu do anestézie. Pokles tlaku pretrváva až do 60. minúty, odkedy je jeho mierny vzostup. Tieto mierne odlišnosti možno vysvetliť inou dávkovacou schémou v brazílskej štúdii použitím 0,75% ropivakaínu v kombinácii so sufentanylom (10 až 20 ?g) a inou tekutinovou stratégiou. V prvých 45 mi­nútach podávali 15 – 20 ml/kg tekutín vo forme fyzio­logického roztoku, roztoku 5% glukózy alebo Ringer-laktátu. Z nami nameraných údajov vyplýva, že hodnoty srdcovej frekvencie sa prakticky vyrovnali v obidvoch skupinách A a B do 24 h po operácii, aj keď nasledujúcich 6 dní mali v absolútnych číslach stále nižšiu hodnotu klienti zaradení do skupiny A ako B. Dá sa vysvetľovať ďalšou aplikáciou kontinuálnej infúzie lokálneho anestetika do hrudného epidurálneho katétra v rámci pooperačnej terapie bolesti. Hodnoty pulzu sú v skupine A (74,8) signifikantne nižšie ako v skupine B (78,4), p < 0,001. V jednotlivých časových úsekoch je signifikantný rozdiel medzi skupinami A a B 10 min. po úvode do anestézie, po operácii, po extubácii a hranič­ne (p = 0,053) 2. pooperačný deň. V roku 2001 Beattie a spoluprac. publikovali závery efektu pooperačnej hrudnej epidurálnej verzus bedrovej epidurálnej anestézie na pooperačný výskyt infarktu myokardu, ktoré majú podobné závery (1). Ak vyhodnotíme výskyt bradykardie v skupine A v absolútnych číslach, išlo o 11 pacientov z 41 (26,8 %) oproti 2 prípadom v skupine B (4,8 %). To je možné vysvetliť najpravdepodobnejšie blokádou sympatika v skupine A a prevažne účinkami opiátov v skupine B. Výskyt tachykardie v skupine A sme zaznamenali v 1 prípade (2,4 %) oproti 6 prípa­dom v skupine B (14,6 %). Artériovú hypotenziu (hodnota systolického tlaku menej ako 90 mm Hg) sme zaznamenali v 6 (14,6 %) prípadoch v skupine A a 3 prípadoch (7,3 %) v skupine B. Podľa výsledkov nepreukazujeme vyššiu hemodynamickú stabilitu v prie­behu operácie, ale ani po operácii v skupine A ako B, ale výskytu tachykardií, hypertenzie ako prejavu sympatikomimetickej reakcie organizmu bolo v skupine A menej oproti skupine B.

Kým v skupine A bola pred operáciou vyššia prie­merná telesná teplota pacientov, po operácii to bolo práve naopak. Tento rozdiel bol štatisticky významný. Je zrejmé, že kombinácia epidurálnej anestézie vedie k sympatikolýzou podmienenej periférnej vazodilatácii, ktorú inhalačné anestetiká, aj keď aplikované v nižších dávkach prehlbujú (3, 5).

Intenzita pooperačnej svalovej triašky je pri požití kombinovanej celkovej a hrudnej epidurálnej anestézie nižšia ako pri použití iba celkovej anestézie. To sa jednoznačne potvrdilo i v našom súbore. Kým v skupine A bol iba jeden chorý s výskytom pooperačnej triašky, v skupine B ich bolo 10. To znamená, že šanca na výskyt pooperačnej triašky je v skupine A 12,9-krát men­šia ako v skupine B. Podľa Sperhackeho, Geiera a spolu­prac. sa pooperačná triaška pri kombinovanej hrudnej epidurálnej (0,75% ropivakaín 60 – 90 mg + sufentanyl 10 – 20 ?g) a celkovej anestézii vyskytovala až v 40 % prípadov t.j. z 32 klientov vo veku do 50 rokov ASA I v 13 prípadoch (9).

Vyhodnotenie výskytu nauzey a vracania v poope­račnom období koreluje so zmieňovanou brazílskou štúdiou, kde autori uvádzajú výskyt PONV u pacientov so zavedeným hrudným epidurálnym katétrom pri kombinovanej anestézii pri operácii prsníkov v 15,6 %. V našej štúdii sa PONV vyskytovala v 12,2 % v skupine A s kombinovanou hrudnou a celkovou anestéziou. V skupine A bol výskyt živej peristaltiky jednoznačne prevažujúci a v 8 prípadoch sa vyskytovala aj prítom­nosť stolice.

V diskusii stojí za zmienku vyjadrenie niektorých autorov, že zvýšená peristaltika môže viesť k dehiscencii anastomóz. Toto sa vo viacerých prácach nepotvrdilo a naopak, lepšia perfúzia v gastrointestinálnom trakte vyvolaná blokádou sympatika v hrudnej oblasti môže urýchliť hojenie anastomóz (7). Aj v našom súbore pozorujeme nižší výskyt dehiscencií anastomóz v sku­pine A. Vyskytovala sa v jednom prípade oproti štyrom prípadom v skupine B. Vzhľadom na to, že tento rozdiel medzi skupinami bol nesignifikantný, nemožno hovoriť o potvrdení nižšieho výskytu dehiscencii anastomóz v skupine A.

V obidvoch skupinách sme nezaznamenali po nastavení kontinuálnej aplikácie či už ropivakaínu do epidurálneho katétra, alebo kontinuálnej aplikácie piri­tramidu, doplneného infúziou paracetamolu, hodnote­nie pacienta na vizuálnej škále bolesti viac ako 3.

Záver

Ak systémovo rozdelíme výhody vyplývajúce z hrud­nej epidurálnej anestézie v kombinácii s „light“ celko­vou anestéziou, tak potvrdzujeme včasnejšiu vigilitu pacienta vyplývajúcu z „light“ celkovej anestézie, ktorá slúži iba k tomu, aby pacient toleroval zavedenú orotracheálnu rúrku a mal na výkon plnú amnéziu. Rodgers a spoluprac. dokonca uvádzajú aj redukciu cerebrovaskulárnych príhod. Táto však nie je oproti kontrolnej skupine signifikantná (6).

Za výhodu je možné považovať aj vplyv na kardio­vaskulárny aparát, vychádzajúci z blokády sympatika, ktorý sa prejavuje väčšou hemodynamickou stabilitou a zníženou odpoveďou organizmu na stres (redukcia sérových katecholamínov) počas výkonu a v pooperač­nom období (8).

Hodnoty pulzu sú signifikantne nižšie v skupine A ako B. V skupine A sme pooperačne nezaznamenali výskyt infarktu myokardu, kým v skupine B 2 prípady. Publikované práce týkajúce sa redukcie výskytu infarktu myokardu u pacientov s kombinovanou torakálnou a celkovou anestéziou preukazujú signifikantný rozdiel oproti výskytu infarktu myokardu, keď pacienti mali celkovú anestéziu (1, 6).

V našom súbore potvrdzujeme signifikantne nižší výskyt pneumónie v skupine A oproti B. Toto potvrdzu­je aj niekoľko publikovaných prác. Okrem zníženia výskytu pneumónie signifikantne potvrdzujú aj zníženie výskytu pľúcnej embólie, respiračnej depresie, redukcie intubačného času (5, 7). Za ďalšiu zjavnú výhodu kombi­novanej anestézie s hrudným epidurálnym katétrom sa dá považovať zvýšenie motility gastrointestinálneho traktu a pokles výskytu pooperačného ilea. Toto potvrdzujeme i v našom súbore. Podľa Rodgersa kombinovaná epidurálna anestézia vedie aj k sig­nifikantnému zníženiu akútneho renálneho zlyhania v pooperačnom období (1, 6).

Literatúra

1.    BATTIE, S.W., BADNER, N.H., CHOI, P.: Epidural analgesia reduces postoperative myocardial infarction: A meta-analysis. Anesth Analg, 93, 2001, s. 853-858.
2.    BENT, J.M., PATERSON, J.L., MASHITER, K., HALL, G.M.: Effects of high-dose fentanyl anesthesia on the established metabolic and endocrine response to surgery. Anaesthesia, 39, 1984, s. 19-23.
3.    BRÄUER, A., PERL, T., SINGER, D.: Thermoregulation und Anästhe­sie. Anästhesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther, 33, 1998, s. 383–386.
4.    LITZ, R.J., BLEYL, J.U., FRANK, M., ALBRECHT, D.M.: Kombinierte Anästhesiverfahren. Anaesthesist, 48, 1999, s. 359.
5.    OZAKI, M., KURZ, A., SESSLER, D.I., LENHARDT, R., SCHROEDER, M., MOAYERI, A., NOYES, K.M., ROTHENEDER, E.: Thermoregu­latory thresholds during epidural and spinal anesthesia. Anesthesiology, 81, 1994, s. 282 – 288.
6.    RODGERS, A., WALKER, N., SCHUG, S., McKEE, A., KEHLET, H., van ZUNDERT, A., SAGE, D., FUTTER, M., SAVILE, G., CLARK, T., MacMAHON, S.: Reduktion of postoperative mortality and morbidity with epidural or spinal anaesthesia; result from overview of randomized trials. Br Med J, 321, 2000, s. 1493-1497.
7.    SCHEINEN, B., ASANTILA, R., ORKO, R.: The effect of bupivacaine and morphine on pain and bowel function after colonic surgery. Acta Anaesthesiol Scand, 31, 1987, s. 161–164.
8.    SMEETS, H.S., KIEVIT, J., DULFER, F.T.: Endocrine-metabolic response to abdominal aortic surgery; a randomized trial of general anesthesia versus general plus epidural anesthesia. World J Surg, 17, 1993, s. 601-607.
9.    SPERHACKE, D., SPERHACKE, L., GEIER, K.O., COREIA, J.C..: High thoracic epidural anesthesia associated or not low thoracic epidural anesthesia in outpatient procedures: clinical implications. Brazil J Anesthesiol, 54, 2004, č. 4, s. 479-490.

Peter BELEJ
(Z Krankenhaus Göttlicher Heiland, Wien, vedúci lekár: MUDr. P. Belej)