Súhrn

Liečba srdcového zlyhania sa dramaticky zmenila v priebehu posledných rokov. Je známe, že telesný tréning svojím efek­tom na kardiovaskulárny a kostnosvalový systém redukuje vysiľujúce symptómy chronického srdcového zlyhania, najmä dýchavicu a únavu. Mali by sme sa zamerať na optimalizáciu tréningového programu, v dôsledku ktorého početné štúdie zdokumentovali zlepšenie endotelovej funkcie a biochemických a histologických vlastností kostrových svalov. Všetky tieto účinky vedú k výraznému zlepšeniu výkonu, tolerancie, k parciálnej úľave aj ďalším príznakom, akými sú poruchy spánku a svalová slabosť, zlepšenie funkčného zaradenia vo funkčnej triede New York Heart Association (NYHA), vníma­nie kvality života a závažnosť symptómov.

Kľúčové slová: chronické zlyhanie srdca – pohybová aktivita – telesný tréning – nízkofrekvenčná elektrická stimulácia kostrových svalov.

Lek Obz, 59, 2010, č. 7-8, s. 294-298

Summary

The treatment of heart failure has changed dramatically during the years. Exercices training is known to reduce the debilitating symptoms of chronic heart failure such as breathlessness and fatigue, through effects on the cardiovascular system and musculoskeletal system. We should have an exercices programme, focus on optimising exercices programmes more recent reports have documented an increase in endothelial function and in skeletal muscle biochemical and histological characteristics. All these effects lead to significant improvement in exercise tolerance, partial relief of others symptoms such as sleep disturbance, and muscle weakness, improved New York Heart Association (NYHA) functional class and perception of quality of life and symptom severity.

Key words: Chronic heart failure, physical activity, exercises training, low frequency electrical stimulation of skeletal muscles.

Lek Obz, 59, 2010, 7-8, p. 294-298

Úvod

Pohybový režim pri chronickom srdcovom zlyhaní prešiel podobným historickým vývojom ako liečba beta­blokátormi od absolútnej kontraindikácie k ich sofistiko­vanému využitiu. Ešte koncom 80. rokov dvadsiateho storočia sa zníženie systolickej funkcie ľavej komory, srdcové zlyhanie, hlavne dilatačná kardiomyopatia a is­che­mická choroba srdca (ICHS) považovali za kontra­indikáciu fyzickej záťaže. U pacientov sa odporúčala reštrikcia pohybovej aktivity. Pri akútnej exacerbácii choroby sa odpočinok považoval za prospešný aj s následným predlžovaním fázy minimalizácie pohybu, aby sa zabránilo ďalšiemu poklesu srdcovej funkcie.

Zistilo sa však, že predlžovanie fázy pokoja a ne­činnosti vedie k hypotrofii kostrových svalov, k ďalšiemu znižovaniu výkonnosti, tolerancie záťaže, ktorá je obmedzená dýchavicou a únavou, retenciou tekutín. Inaktivita potencuje vznik sekundárnych komplikácií, ako sú žilové trombózy, pľúcne embólie, dekubity, zhoršovanie príznakov samotnej kardiálnej choroby. Začiatkom 90. rokov dvadsiateho storočia sa zjavili prvé správy o tréningových aktivitách u pacientov s ťažkou systolickou dysfunkciou ľavej komory, ktoré viedli k zvyšovaniu ich fyzickej výkonnosti (1).

Hlavné faktory, ktoré obmedzujú chorého so srdco­vou chorobou pri bežných denných činnostiach, sú únava a dýchavica. Tieto popri častej depresii výrazne zhoršujú pacientmi vnímanú kvalitu života (13). Zlepše­nie tolerancie záťaže môže významne ovplyvniť schopnosť pacientov zvládať každodenné činnosti, znížiť závislosť od okolia, zmenšiť intenzitu vnímania svojej závažnej choroby.

Štúdie koronárnych pacientov s významnou

dys­funkciou ľavej komory hodnotiace bezpečnosť a účin­nosť kardiorehabilitácie vykazovali výrazné zlepšenie výkonnosti pacientov so srdcovým zlyhaním (2-4, 9). Mnohopočetné štúdie dnes dokazujú, že intolerancia fyzickej záťaže u pacientov s chronickým srdcovým zlyhaním má mnohofaktorovú etiológiu a dôležitými faktormi výkonnostnej kapacity sú zmeny na periférii a nielen srdcová kapacita a výkonnosť srdca.

Tréningové aktivity formou individuálne stanove­ného pohybového režimu vedú k zmenám na viacerých úrovniach.

1. Z hemodynamických parametrov sa nemenia tlakové pomery v pľúcnici, ale zvyšuje sa srdcový výdaj súčasne s poklesom periférnej cievnej rezistencie.
2.    Napriek obavám z nepriaznivého účinku na proces remodelácie ľavej komory sa pri telesnom tréningu nezistilo zväčšovanie objemu ľavej komory.
3.    Zlepšenie záťažovej kapacity nie je dôsledkom zlepšenia systolickej funkcie srdca, ale urýchlením relaxácie, čím sa zlepšuje diastolická funkcia ľavej komory.
4.    Mnoho prác dokumentuje zníženie aktivity sympa­tika a zvýšenie vagovej aktivity autonómneho nervového systému, znižovanie aktivity systému renín-angiotenzín-aldosterón, pokles sérových kon­cen­trácií prozápalových cytokínov TNF-? a ďalších.
5.    Zmeny v kostrových svaloch, ktoré majú tendenciu k hypotrofii až k ireverzibilným zmenám fibromatóz­nej prestavby svalov. Pri CHSZ sa prejavia vďaka primeraným tréningovým aktivitám v dlhodobom časovom horizonte v dôsledku adaptability a svalo­vej plastickosti. Počas záťaže sa zvyšuje prietok krvi v svaloch, dochádza k neokapilarizácii, k zvráteniu procesu lipomatóznej infiltrácie, k zlepšovaniu endotelovej dysfunkcie, k remodelácii svalového vlákna zmenou charakteru enzýmových procesov, k zmene pomeru katabolicko-anabolických pro­cesov, na úrovni myocytov sa zvyšuje počet mitochondrií, kontraktilných proteínov. Ergorecep­tory, svalové receptory reagujúce na mechanické a metabolické podnety pri pravidelnej svalovej činnosti počas aktivity na úrovni aeróbnej aj submaximálnej anaeróbnej záťaže cestou ergo­reflexu spätne ovplyvňujú srdcovú činnosť a ven­tilačnú odpoveď na záťaž. Sekundárne sa mení srdcová frekvencia, kontraktilita a tlak krvi (1, 9).

Efekt fyzickej záťaže sa nedá zjednodušovať iba na redukciu rizikových faktorov. Uplatňuje sa aj ako nezávislý faktor zníženia mortality. Zvyšujúca sa úroveň fyzickej aktivity je v nepriamom vzťahu s dlhodobou kardiovaskulárnou mortalitou. Napríklad u mužov, ktorí zvýšili energetický výdaj z 500 na 3500 kcal týždenne, sa výrazne znížilo riziko úmrtia na srdcovú chorobu. U tých, ktorí mali energetický výdaj vyšší ako 2000 kcal týždenne, došlo k zníženiu kardiovaskulárnej mortality o 24 %. Pôvodne málo aktívni muži, ktorí zvýšili svoju fyzickú aktivitu, mali nižšie riziko ako tí, ktorí zostali neaktívni (5).

Fyzická aktivita má ďalší pozitívny vplyv aj na glukózový metabolizmus, čo predstavuje zvýšenú inzu­línovú senzitívnosť, zníženú syntézu glukózy pečeňou, zvyšovanie počtu buniek utilizujúcich glukózu. Meta­analýza takmer 100 zväčša nerandomizovaných štúdií potvrdila, že cvičenie vedie k zníženiu celkového cholesterolu o 6,3 %, pri LDL o 10,1 %, k zvýšeniu HDL cholesterolu o 5 % (9).

Vytrvalostný tréning počas 6 mesiacov mal u zdra­vých starších mužov priaznivý vplyv na hemostatické ukazovatele. V štúdii s pacientmi so srdcovým zlyhaním došlo po fyzickom tréningu k zlepšeniu prekrvenia periférnych kostrových svalov, ktoré bolo na začiatku počas submaximálneho a maximálneho výkonu o 20 – 40 % nižšie, čo spôsobuje dysfunkcia endotelu, a tým znížená schopnosť vazodilatácie počas fyzickej záťaže, závislej od endothelium-derived relaxing factora (NO) (1, 9).

Podľa metaanalýzy (9) sa telesným tréningom zvyšuje maximálna spotreba kyslíka na vrchole záťaže (VO2max) priemerne o 2,2 ml/kg/min, dĺžka cvičenia o 2,4 min, záťažová kapacita o 15 W, vzdialenosť testo­vaná 6-minútovým testom chôdze sa predĺžila o 41 m. Zlepšenie kapacity maximálneho výkonu a zvyšovanie submaximálneho výkonu posunom anaeróbneho prahu a zvyšovaním vrcholovej spotreby kyslíka (VO2max) pred­stavujú očakávané adaptačné mechanizmy na fyzickú záťaž. V dôsledku zlepšovania záťažovej kapacity pacienti udávajú zlepšenie kvality života. Kvalita života je u pacientov s chronickým srdcovým zlyhaním (CHSZ) v korelácii s dyspnoe a únavou pri aktivitách bežných denných činností, s pocitmi depresie.

Fyzický tréning u pacientov s CHSZ sa riadi rovnakými princípmi ako pri ostatných srdcových chorobách:

-    bezpečnosťou,
-    pravidelnosťou,
-    intenzitou,
-    trvaním a frekvenciou.

Vo fyzickom tréningu v kardiorehabilitácii sa aktuálne využívajú typy záťaže:

-    vytrvalostný, intervalový, dynamický, izometrický, rezistovaný so štandardnými fázami tréningovej jednotky:
-    1. zahrievacou, 2. hlavnou 3. relaxačnou (12).

Efekt tréningu

Je známe, že efekt z tréningu nezávisí od etiológie srdcového zlyhania. Zaradenie pacienta s CHSZ do rehabilitačného tréningového programu vyžaduje skú­senosti s liečbou CHSZ, ako aj s fyzickým zaťažovaním pacientov s kardiovaskulárnymi chorobami. Dosiaľ známe štúdie zaraďovali do kardiotréningu pacientov so stabilnou chorobou v štádiu NYHA II – III. Úžitok z fyzického tréningu stanoveného individuálne pomo­cou rehabilitačných metodík však možno dosiahnuť aj v štádiu NYHA III-IV. Podľa odporučení Working Group on Cardiac Rehabilitation of the European Society of Cardiology z r. 2001, doplnenej v r. 2006, patrí funkčná trieda NYHA IV. medzi relatívne kontraindikácie cvičenia. K špecifickým kontraindikáciám patrí závažná obštrukčná porucha chlopní, najmä aortálna stenóza, aktívna myokarditída. Ejekčná frakcia ľavej komory (EF) pod 40 % pôvodne vylučovala možnosť pravidelného tréningu.

Vyhodnotené štúdie, v ktorých pacienti s nižšou EF profitujú z kardiotréningu, umožnili rozšíriť využívanie tréningových aktivít u pacientov s priemernou EF ĽK od 18 – 35 % (7). Odporúča sa zohľadniť individuálnu reakciu pacienta na cvičenie (srdcovú frekvenciu, tlak krvi, symptómy a vnímanie námahy podľa vybranej škály), výstupy pre stanovenie záťaže formou kardio-pulmonálneho testovania ergometrickým, resp. spiro­ergometrickým testom. Okrem toho treba zohľadniť individuálny stav pacienta, medikamentóznu liečbu prípadných komorbidít a základnej choroby, prítomnosť rizikových faktorov, osobnostné charakteristiky, stano­venie osobných cieľov a preferencií. Na podklade centrálnych, periférnych a metabolických parametrov sa má stanoviť kardiorehabilitácia, ktorá zahŕňa aeróbne aktivity, dynamickú záťaž na úrovni alebo pod úrovňou anaeróbneho prahu, a ktorá je doplnená silovým tréningom pre nezanedbateľný efekt na zastavenie hypotrofie kostrových svalov, avšak bez neúmernej záťaže kardiovaskulárneho systému. Respiračný tréning je zaradený do tréningových aktivít z dôvodu kvalitatívneho zvyšovania ventilácie. Cvičenie proti inspiračnému odporu vyžaduje prístroj s nastavením parametrov: maximálneho inspiračného, exspiračného tlaku, funkčnej kapacity. Precvičujú sa hlavné aj vedľaj­šie respiračné svaly, ktoré takisto podliehajú svalovej hypotrofii.

Náš rehabilitačný postup

U pacientov vo funkčnej skupiny NYHA III a IV pri výrazne zníženej funkčnej kapacite, intolerancii záťaže s neschopnosťou pravidelného telesného tréningu v dô­sledku už spomenutých zmien centrálnej hemodynamiky a nežiaducimi periférnymi mechanizmami dochádza ku globálnej hypoperfúzii, ktorá postihuje aj kostrové svaly. Nové výskumy posledných rokov zohľadňujú ne­schop­nosť pacienta zvládnuť aj ľahký fyzický tréning a do­pĺňajú možnosť udržania, resp. zvyšovania maximálnej svalovej sily aplikáciou nízkofrekvenčnej elektrickej stimulácie svalov (NFES). Nevýhodou je nefyziologická aktivácia motorických jednotiek vo svale, ktoré sa pri fyziologickom pohybe zapájajú s hierarchickou postupnosťou, pričom sa aktivujú najprv najmenšie mo­torické jednotky a so zvyšovaním záťaže vykonávanej daným svalom alebo svalovou skupinou sa pripájajú postupne väčšie motorické jednotky. Pri pohybe svalu vyvolanom NFES sa obchádza táto heterogénnosť svalových vlákien a obvykle minimálne aktívne motoric­ké jednotky sú stimulované súčasne s fyziologicky aktívnejšími jednotkami. V cieľovom svale sa tak vyvolá rozsiahlejšia svalová reakcia, akú by sme mohli dosiah­nuť intenzívnou záťažou, ale bez zaťaženia kardio­vaskulárneho systému. Predilekčne sa viacero štúdií zaoberalo účinkom NFES na svalovú silu v oblasti dolných končatín – extenzory a stabilizátory kolena (10, 11, 14, 15).

Kritériá pre zaradenie do tréningu pacientov s CHSZ uvedené v tabuľke 1 zohľadňujú bezpečnosť ako jeden zo základných princípov racionálneho tréningu.

Klinická reakcia upozorní na nutnosť modifikovať alebo prerušiť tréning a postupne nastaviť zaťažovanie pre individuálny tréning. Kritériá prerušenia a takisto potreby modifikovať aktivity individuálneho tréningu uvádza tabuľka č. 2.

S ohľadom na individuálnu situáciu je žiaduce, aby chorí s nižším až stredným funkčným obmedzením pravidelne kondične trénovali. U stabilizovaných cho­rých vo funkčnej triede NYHA I – III bez malígnych komorových dysrytmií a iných kontraindikácií je tréning indikovaný, ako je uvedené v tabuľke 1. Základom je aeróbna dynamická záťaž v rozsahu 20 – 30 minút 3- až 5-krát týždenne na úrovni individuálnej sub­maximálnej záťaže doplnenej dennou rytmickou rozcvičkou. Tréning možno vykonávať pod dohľadom fyzioterapeuta, trénera alebo doma samostatne, po stanovení intenzity tréningu. Vhodné sú cvičenia na rotopéde, rýchla chôdza. Izometrické, rezistenčné cviky sa dlho neodporúčali, nie sú však kontraindikované (6) a v ostatných rokoch sa formou otestovanej maximálne možnej vyvinutej sily pre izolované skupiny svalov označenej ako 1RM (one repetition maximum) zaraďujú do programu silové prvky. Pridávajú sa až po zvládnutí aeróbneho dynamického tréningu individuálne najskôr po dvoch týždňoch s inštrukciou pacienta cvičiť s natrénovaným fyziologickým dychovým režimom, bez Valsalvovho manévru.

Aeróbne cvičenie patrí k zlatému štandardu chorých s chronickým srdcovým zlyhaním. V klinickej praxi najmä chôdza, jazda na stacionárnom bicykli, v prvej fáze tréningu rozcvička, džoging, plávanie, veslovanie. U pacientov so závažnými poruchami srdcového rytmu, ortopedickými, neurologickými alebo inými závažnými komorbiditami odporúčame tolerovanú záťaž, cvičenie v interiéri, asistované cvičenia s nízkym počtom cvikov a s malou frekvenciou opakovaní. Pri tréningu v teréne, napr. cyklistike, a to aj pri pomalých rýchlostiach okolo 12 km/h, je potrebné zvládnutie záťaže približne 50W, ak berieme do úvahy environmentálne faktory ovplyvňujúce stres pri tréningu, ako je napr. protivietor, členitý terén. Aeróbne cvičenie sa preto neodporúča pre funkčnú skupinu NYHA III.

Pri tréningu na bicyklovom ergometri sa rýchlosť počas relaxačnej fázy nastavuje na minimálnu záťaž, pre riziko poškodenia vnútrokĺbových štruktúr kolena, resp. členka neponechávame na bicykli tzv. voľnobeh, bezodporové „pedálovanie“. Pri tréningu chôdzou je jej rýchlosť upravená podľa srdcovej frekvencie stanovenej ergometricky vo fáze záťaže, minimálne tempo vo fáze relaxačnej.

Džoging rýchlosťou 80 m/min je dolná hranica rýchlosti, ktorá umožňuje pohodlné pohyby končatín, pretože spotreba kyslíka predstavuje výkon približne 1 W/1 kg telesnej hmotnosti, a preto ho ako hranične vysokú záťaž neodporúčame pre pacientov s pokro­čilejším štádiom CHSZ, rovnako ako i pre zaťažovanie veľkých svalových skupín. Chôdza rýchlosťou pod 50 m/min zodpovedá 0,3 W/kg telesnej hmotnosti Plávanie s ponáraním predstavuje zvýšenú záťaž pre zvýšené zaťaženie ľavej komory, zvýšený pľúcny kapilár­ny tlak v zakliesnení. Plávanie rýchlosťou 20 – 25 m/min predstavuje pracovné zaťaženie zodpovedajúce 100 až 150 W a neodporúča sa pri NYHA III a IV (8, 16).

Prvky z gymnastiky, kalistenický tréning sa pridáva na zlepšenie koordinácie pohybov, flexibilnosti, svalovej sily, ale aj dychovej kapacity. Rezistované, repetitívne cviky sa uplatňujú stále viac pri zvyšovaní intenzity záťaže. Opakovanie cvikov so 70% 1RM sa odporúča v malom počte opakovaní, kontrakciou malých svalo­vých skupín s pomerom fázy zaťaženia a relaxácie napríklad 1:2. Tréning respiračných svalov u pacientov s CHSZ sa využíva z dôvodu hypotrofie respiračných svalov a neekonomickej ventilácie so zvýšeným svalo­vým úsilím. Intenzita sa odporúča 25 – 35 % maxi­málneho inspiračného tlaku (PI max.)

U pacientov s nízkou fyzickou zdatnosťou sa po intervalovom tréningu preukázalo zlepšenie ventilačné­ho prahu aj peak VO2 už po 3 týždňoch. Intervalový tréning sa ukazuje výhodnejší pre precvičenie kostro­vých svalov bez zvýšeného kardiovaskulárneho stresu. Prakticky sa osvedčili pracovné fázy v rozpätí 30 sekúnd s následnou relaxačnou fázou 60 sekúnd s využitím intenzity 50 % maximálnej kapacity. Počas fázy relaxácie môžu pacienti bicyklovať so záťažou 10 W. Odporúčajú sa aj iné kombinácie časovania fáz tréningu, napríklad 15 s/60 s, 10 s/60 s ako rytmické cvičenia s maximál­nou kontrakciou 60 – 80 % maximálnej svalovej sily. Podľa zvoleného časovania tréningových fáz je počas jedného 15-minútového tréningu takto odcvičených 10 – 12 pracovných fáz. Vo funkčnej skupine NYHA III a IV zaťažujeme menšie svalové skupiny v jednotlivých cvičebných prvkoch.

Dôsledky tréningu sú zjavné po 4 týždňoch pri tradičnom programe vo forme zlepšovania aeróbnej kapacity. Maximálny čas na dosiahnutie optimálnej odozvy v zlepšení spiroergometrických parametrov je 16 – 26 týždňov. Prvé týždne tréningu sa u klinicky stabilných pacientov s veľmi nízkou fyzickou zdatnosťou prejavili výraznejšie rýchlejšou adaptáciou na záťaž ako u pacientov s vyššou zdatnosťou. Účinky 3- až 4-týž­dňového tréningu sa však počas nasledujúcich 3 týž­dňov nečinnosti strácajú.

Samotné fázy tréningu majú svoje zákonitosti. Poradie zvyšovania náročnosti tréningu sa odporúča takto: dĺžka, frekvencia, intenzita. U niektorých autorov je prioritou zvyšovanie intenzity záťaže. V počiatočnej fáze tréningu je úroveň záťaže na nízkej úrovni, napr. 40 – 50 % maximálneho VO2 až po dosiahnutie 10- až 15-minútovej hlavnej fázy tréningu. V priebehu zlepšenia fázy postupného zvyšovania intenzity záťaže od 40 % postupne do 70 % vrcholovej spotreby O2, prípadne vyššej tolerovanej záťaži je ďalším hlavným cieľom predĺženie dosiahnutej intenzity záťaže na 15 až 20 minút. Dosiahnuť 30-minútový interval hlavnej fázy tréningu nie je pri CHSZ hlavným cieľom.

Záver

Tréningové aktivity v rámci pohybového režimu pacientov s CHSZ nie sú v súčasnosti dostatočne stanovené a potrebujú ešte dôkladné hodnotenia a pre­skúmania novozavádzaných metodík precvičovania. Najvhodnejšie formy cvičenia v rámci liečebnej reha­bilitácie pod odborným dohľadom ani individuálne samostatné tréningy nie sú stanovené paušálne. Zosta­vovanie krátkodobých liečebných rehabilitačných a tré­ningových plánov u pacientov najmä vo funkčnej skupine NYHA III a IV je potrebné v koordinácii so špecialistami, kardiológmi, rehabilitačnými lekármi, fyzioterapeutmi a trénermi, ale nevyhnutne vyžaduje aj dobrú spoluprácu zo strany pacienta a jeho najbližších. Len tak je možné v dlhodobom časovom horizonte udržať stabilizovaných pacientov, zlepšovať ich funkčný stav a podieľať sa spolu s celým ošetrujúcim tímom na zlepšovaní kvality ich života.

Literatúra

1.    BRANDENBUROVÁ, A.: Psychosociálne rizikové faktory a ICHS. Rehabilitácia, 59, 2004, č. 1, s. 63.
2.    CONN, E.H., WILLIAMS, R.S., WALLACE, A.G.: Exercise respon­ses before and after physical conditioning in patients with severely depressed left ventricular function. Am J Cardiol, 49, 1982,
s. 296-300.
3.    DOBŠÁK, P., SIEGELOVÁ, J., PLACHETA, Z.: Nízkofrekvenční elektrická stimulace kosterního svalstva u pacientů s chronickým srdečním selháním. Kardiol Rev, 2002, č. 1, s. 24-28
4.    DUDÁŠOVÁ, A.: Využitie biofeedbacku v rámci kardiovaskulárnej rehabilitácie. Rehabilitácia, 45, 2008, č. 3, s. 172-183, ISSN 0375-0922
5.    FABIÁN, J., GONÇALVESOVÁ, E., ŠTEFANKOVÁ, I.: Zlyhávanie a transplantácia srdca. Bratislava: Herba, 2007, 312 s., ISBN 978-80-89171-50-7.
6.    CHALOUPKA, V.: Rehabilitace u nemocných s kardiovaskulárním onemocněním. Cor Vasa, 48, 2006, s. 127-145.
7.    JETTE´, M., HELLER, R., LANDRY, F., BLÜMCHEN, G.: Randomized 4-week exercise program in patients with impaired left ventricular function. Circulation, 84, 1991, s. 1561-1567.
8.    LEHMANN, M., SODAR, H., DÜRR, H.: Behavior of heart rate, blood pressure, lactate, glucose, noradrenaline and adrenaline level in coronary heart disease patients in the course of tight swimming stress. Z Kardiol, 77, 1988, s. 508-514.
9.    MUCHA, C.: Prekrvenie predlaktia u pacientov s hemiparézou a reakcia na lokálnu tepelnú terapiu. Rehabilitácia, 46, 2008, č. 2,
s. 121-124, ISSN 0375-0922.
10.    PETROVIČ, T., PETROVIČOVÁ, J., PAYER, J.: Prevencia venózneho tromboembolizmu. Rehabilitácia, 46, 2008, č. 3, s. 189-201, ISSN 0375-0922.
11.    ŠPINAR, J., VÍTOVEC, J. a kol.: Ischemická choroba srdeční. Praha: Grada, 2003, 361 s. www.zdravcentra.cz
12.    ŠPINAR, J., HRADEC, J., MELUZÍN, J., PÁC, J., ŠPINAROVÁ, L., VÍTOVEC, J., LUPÍNEK, P., MÁLEK, I.: Doporučení pro diagnostiku a léčbu CHSS ČKS 2006. Cor Vasa, 49, 2007, č. 1, s. 5-34.
13.    QUITTAN, M., STURM, B., WIESINGER, G.F., PACHER, R.,
FIALKA-MOSER, V.: Quality of life in patients with chronic heart failure, a randomized controlled trial of changes induced by a regular exercises program. Scand J Rehab Med, 31, 1999, s. 223-228.
14.    WORKING GROUP REPORT. Eur Heart J, 22, 2001, s. 125-135.

New possibilities of physical activity in chronic heart failure

Katarína SLÁDEKOVÁ
(Z Fyziatricko-rehabilitačného oddelenia Národného ústavu srdcovo-cievnych chorôb, Bratislava, primár MUDr. K. Sládeková)