Súhrn

Východisko: Cieľom práce bolo zistiť, či intrapartálne monitorovanie intrauterinného stavu plodu pomocou kardiotokografie a intrapartálnej fetálnej pulznej oxymetrie natoľko spresní diagnostiku hypoxie plodu počas pôrodu, že prispeje k našej snahe znížiť počet operačne ukončených pôrodov z indikácie hroziacej hypoxie plodu bez ohrozenia úrovne perinatálnej morbidity a mortality.

Materiál a metodika: V štúdii sme vyšetrili 76 pacientok, u ktorých sme pre suspektný, respektíve patologický kardiotoko­grafický záznam zmerali saturáciu krvi plodu kyslíkom pomocou fetálnej intrapartálnej pulznej oxymetrie. Namerané hodnoty sme korelovali s hodnotami pH pupočníkovej krvi novorodencov odobratej tesne po pôrode. Monitorovanie intrauterinného stavu plodu sme realizovali pomocou kardiotokografického prístroja (FC 700) a pomocou fetálneho intrapartálneho pulzného oxymetra (Nellcor OxiFirst, TYCO Inc, Pleasanton, CA). Hodnotu pH pupočníkovej krvi novorodenca sme určili pomocou acidobázického analyzá­tora (AVL Compact 3). Bez­prostredne po pôrode sme vyšetrili aj placentu makroskopicky a odobrali sme vzorky na mikroskopické vyšetrenie. V súboroch sme sledovali aj vek pacientok, dĺžku gestácie, graviditu, paritu, hodnotu pH pupočníkovej krvi novorodenca a spôsob ukonče­nia pôrodu. Na štatistické spracovanie údajov sme použili percentuálne vyjadrenie, deskriptívnu štatistiku, Shapirov-Wilkov test, Spearmanov korelačný test a Mannov-Whitneyho test. Štatistické údaje sú vyjadrené ako medián a jeho 95% konfidenčný interval (CI).

Výsledky: Vek pacientok v celej skupine (n = 76) bol 29 (28; 30) rokov, hodnota saturácie krvi plodu kyslíkom [%] bola 40,00 (28, 41), pH pupočníkovej krvi bolo 7,23 (7,19; 7,25). Zistili sme signifikantne významnú koreláciu medzi hodnotou saturácie krvi plodu kyslíkom a hodnotou pH pupočníkovej krvi novorodenca [rs = 0,54 (0,35; 0,68), p < 0,0001] a medzi hodnotou saturácie krvi plodu kyslíkom a realizáciou cisárske­ho rezu [rs = -0,68 (-0,78; -0,53), p < 0,0001]. Súčasne sme dokázali signifikantne významnú koreláciu medzi kardio­tokografickým záznamom a hodnotou saturácie krvi plodu kyslíkom [rs = 0,46 (0,26, 0,62), p < 0,0001]. Ani v jednom prípade sme nenašli mikroskopickú zmenu morfológie placentou, ktorá by mohla vysvetliť intrauterinné ohrozenie plodu počas pôrodu spôsobené placentou. V súbore 76 pacientok sa vykonalo 37 cisárskych rezov, t.j. 48,7 %. V 8 prípadoch sa však cisársky rez vykonal z indikácie nepokračujúceho pôrodu v I. alebo II. dobe pôrodnej. Po vylúčení týchto cisárskych rezov bol celkový počet pôrodov ukončených cisárskym rezom z indikácie hroziacej hypoxie plodu 29, t.j. 38,16 %.

Záver: Na základe našich výsledkov odporúčame pri suspektnom, respektíve patologickom kardiotokografickom zázname pred indikovaním cisárskeho rezu najprv vykonať intrapartálnu fetálnu pulznú oxymetriu, čím sa výrazne zníži počet pôrodov ukončených zbytočným cisárskym rezom z falošnej indikácie hroziacej hypoxie plodu.

Kľúčové slová: hypoxia plodu – kardiotokografia – fetálna pulzná oxymetria – cisársky rez.

Summary

Background: The aim of the study was to find out whether intrapartum monitoring of the intrauterine fetal condition with cardiotocography and intrapartum fetal pulse oximetry can increase the accuracy of diagnosing intrapartum fetal hypoxia to a degree that would help reduce operative deliveries for indications of an imminent fetal hypoxia without worsening perinatal morbidity and mortality.

Material and methods: Seventy-six women were examined in the study, at those for a non-reassuring or pathological cardiotocography the fetal blood oxygen saturation was measured with intrapartum fetal pulse oximetry. Correlation of those values with neonatal umbilical blood pH values taken immediately after delivery was examined. The intrauterine fetal condition was monitored with cardiotocography equipment (FC 700) and with intrapartum fetal pulse oximetry (Nellcor OxiFirst, TYCO Inc, Pleasanton, CA). The neonatal umbilical blood pH values were taken using an acid-base analyzer (AVL Compact 3). Immediately after delivery a macroscopic examination of the placenta was done and samples were taken for microscopic examination. The study also examined the age of women, gestational age, pregnancy, parity, neonatal umbilical blood pH and the mode of conclusion of delivery. For statistical data processing percentages were calculated, descriptive statistics, Shapiro-Wilk test, Spearman correlation test and Mann-Whitney test were used. The statistical data are expressed as medians and at their 95% confidence interval (CI).

Results: The age of women in the entire group (n=76) was 29 (28; 30) years, the fetal oxygen saturation [%] was 40.00 (28; 41), the umbilical blood pH was 7.23 (7.19; 7.25). A highly significant correlation was found between the fetal oxygen saturation values and neonatal umbilical blood pH values [rs=0.54 (0.35; 0.68); p < 0.0001] and between fetal blood oxygen saturation and cesarean section [rs = -0.68 (-0.78; -0.53); p < 0.0001]. We also proved a highly significant correlation between cardiotocography recordings and the values of fetal blood oxygen saturation [rs = 0.46 (0.26; 0.62); p < 0.0001]. In any cases we have not identified change of microscopic in placental morphology that could explain intrauterine fetal distress during labor owing to placenta. In the group of 76 women there were 37 cesarean sections (48.684%). In 8 cases cesarean section was indicated for failure to progress in the first or second stage of labor. After the exclusion of those cesarean sections, the total number of cesarean sections for imminent fetal hypoxia was 29 (38.157%).

Conclusion: In the light of the results, in cases ofnon-reassuring or pathological cardiotocography, is recommended before indication of caesarean section inthe first to make intrapartal fetal pulse oximetry, thereby allowing a considerable reduction in the number of unnecessary cesarean sections for false indication of imminent fetal hypoxia.

Key words: fetal hypoxia, cardiotocography, fetal pulse oximetry, caesarean section.

Úvod

Monitorovanie intrauterinného stavu plodu pred­stavuje v modernom pôrodníctve štandardnú súčasť kaž­dého pôrodu. Ide o mimoriadne závažnú problematiku spojenú s ovplyvnením života a zdravia sledovaného jedinca už „in utero“. Donedávna bola hlavnou metódou diagnostiky rozvíjajúcej sa hypoxie plodu počas pôrodu kardiotokografia. Kardiotokografia je vysoko senzitívna, ale nízko špecifická metóda (17). Znamená to, že kardiotokografický záznam často nekorešponduje so stavom novorodenca po pôrode. Kardiotokografický záznam sa hodnotí ako suspektný, respektíve patologický, ale novorodenec po pôrode nejaví známky rozvíjajúcej sa hypoxie „in utero“. Kardiotokografia síce viedla k zníženiu výskytu perinatálnej asfyxie a úmrtia plodu (9), avšak na druhej strane bola spojená s neprimeraným nárastom počtu cisárskych rezov. Zavedením intrapartál­nej fetálnej pulznej oxymetrie sa situácia výrazne zmenila (IFPO). V kombinácii s kardiotokografiou práve fetálna intrapartálna pulzná oxymetria umožňuje spresnenie diagnostiky hroziacej hypoxie plodu počas pôrodu. Ide o neinvazívnu, kontinuálnu metódu monitorovania fetál­nej oxygenácie.

Cieľ práce

Cieľom našej práce bolo zistiť, či intrapartálne monitorovanie intrauterinného stavu plodu pomocou kardiotokografie a intrapartálnej fetálnej pulznej oxy­metrie natoľko spresní diagnostiku hypoxie plodu počas pôrodu, že prispeje k našej snahe znížiť počet operačne ukončených pôrodov z indikácie hroziacej hypoxie plodu bez ohrozenia úrovne perinatálnej morbidity a mortality.

Materiál a metodika

Monitorovanie intrauterinného stavu plodu prebiehalo na II. gynekologicko–pôrodníckej klinike LFUK a FNsP v Bratislave od januára 2006 do decembra 2008. Podmienkou zaradenia pacientky do súboru bola jednoplodová gravidita, ukončený 36. týždeň gravidity, poloha plodu pozdĺžna hlavičkou, vitálny plod, začiatok kontinuálneho monitorovania pomocou kardio­toko­grafického prístroja minimálne 20 minút pred začiatkom II. doby pôrodnej, dilatácia pôrodníckej bránky minimálne na 3 cm a odtečená plodová voda. U pacientok, kde sme zistili suspektný, respektíve patologický kardiotokografic­ký záznam hodnotený podľa klasifikácie FIGO, sme zme­rali saturáciu krvi plodu kyslíkom pomocou intrapartálnej fetálnej pulznej oxymetrie. Tieto hodnoty sme korelovali s hodnotou pH pupočníkovej krvi novorodenca odobra­tej tesne po pôrode. Monitorovanie intrauterinného stavu plodu sme realizovali pomocou kardiotokografického prístroja (FC 700) a pomocou fetálneho intrapartálneho pulzného oxymetra (Nellcor OxiFirst, TYCO Inc, Pleasan­ton, CA). Hodnotu pH pupočníkovej krvi novorodenca sme určili pomocou acidobázického analyzátora (AVL Compact 3), pričom hodnotu pH ? 7,2 sme pokladali za fyziologickú, hodnotu pH < 7,2 sme označili ako pato­logickú. Pupočníková krv sa odobrala ihneď po pôrode do striekačiek 2 ml, ktoré obsahovali 0,3 ml heparínu, pH sa stanovilo do 15 minút od pôrodu. Pri hodnotení saturácie krvi plodu kyslíkom sme vychádzali z algoritmu, že ak je SpO2 > 30 %, plod nie je ohrozený hypoxiou. Ak je SpO2 < 30 % v dĺžke trvania 10 minút a viac, zásobenie plodu kyslíkom nie je dostatočné. Bezprostredne po pôrode sme vyšetrili aj placentu makroskopicky a odo­brali sme vzorky na mikroskopické vyšetrenie. Vzorky sme po fixácii vo formole odoslali na ďalšie spracovanie (zalievanie, rezanie a farbenie) do Ústavu patológie

LFUK. Mikroskopické vyšetrenie vzoriek sme uskutočnili na našom pracovisku pomocou svetelného mikroskopu Jenaval (Carl Zeiss, Jena). V súboroch sme sledovali aj vek pacientok, dĺžku gestácie, graviditu, paritu, hodnotu pH pupočníkovej krvi novorodenca a spôsob ukončenia pôrodu. Kardiotokografický záznam pred zavedením fetálnej intrapartálnej pulznej oxymetrie sme hodnotili podľa FIGO klasifikácie. Na štatistické spracovanie údajov sme použili percentuálne vyjadrenie, deskriptívnu štatistiku, Shapirov-Wilkov test, Spearmanov korelačný test a Mannov-Whitneyho test. Štatistické údaje sú vyjadrené ako medián a jeho 95% konfidenčný interval (CI).

Výsledky

Vek pacientok v celej skupine (n = 76) bol 29 (28; 30) rokov, hodnota saturácie krvi plodu kyslíkom bola 40,0 % (28, 41), pH pupočníkovej krvi bolo 7,23 (7,19; 7,25). Zistili sme signifikantne významnú koreláciu medzi hodnotou saturácie krvi plodu kyslíkom a hodnotou pH pupočníkovej krvi novorodenca [rs = 0,54 (0,35, 0,68),

p < 0,0001] a medzi hodnotou saturácie krvi plodu kyslí­kom a realizáciou cisárskeho rezu [rs = -0,68 (-0,78, -0,53), p < 0,0001]. Súčasne sme dokázali signifikantne význam­nú koreláciu medzi kardiotokografickým záznamom a hod­notou saturácie krvi plodu kyslíkom [rs = 0,46 (0,26; 0,62), p < 0,0001]. Následne sme pacientky rozdelili do 2 pod­skupín (N a F) podľa hodnoty saturácie krvi plodu kyslíkom. Podskupinu N tvorili pacientky, ktorých hodnota saturácie krvi plodu kyslíkom bola menej ako 30 % v dĺžke trvania 10 minút a viac (n = 31). Vek pacientok bol v tejto podskupine 29 (27, 30) rokov s dĺžkou gestácie 40 (40; 41) týždňov. Z nich prvorodičky tvorili 58,064 %

(nNP = 18). Saturácia krvi plodu kyslíkom bola 25,00 (18, 26) [%], pH pupočníkovej krvi novorodenca bolo 7,17 (7,13, 7,30), hodnota kardiotokografického záznamu bola 6,00 (5,00, 7,00) bodov. V tejto podskupine sme zistili signifikantne nevýznamnú koreláciu medzi hodnotou satu­rácie krvi plodu kyslíkom a hodnotou pH pupočníkovej krvi novorodenca [rs = 0,22 (-0,15, 0,53); p < 0,240] a medzi hodnotou saturácie krvi plodu kyslíkom a realizá­ciou cisárskeho rezu [rs = -0,05 (-0,31, 0,39), p < 0,806]. Medzi kardiotokografickým záznamom a hodnotou satu­rácie krvi plodu kyslíkom bola však korelácia štatisticky významná [rs = 0,06 (0,31, 0,79), p < 0,0004]. Podskupinu F tvorili pacientky, ktorých hodnota saturácie krvi plodu kyslíkom bola 30 % a viac (n = 45). Vek pacientok v podskupine F bol 29 (27, 30) rokov, dĺžka gestácie 40 (40, 41) týždňov. Prvorodičky tvorili 62,222 % (nFP = 28). Saturácia krvi plodu kyslíkom bola 50,00 % (40, 50), pH pupočníkovej krvi novorodenca bolo 7,26 (7,24, 7,27), hodnota CTG bola 7,00 (6,00, 7,00) bodov. V tejto podskupine sme zistili štatisticky významnú koreláciu medzi hodnotou saturácie krvi plodu kyslíkom a hodno­tou pH pupočníkovej krvi novorodenca [rs = 0,33 (0,04, 0,57), p < 0,025]. Medzi kardiotokografickým záznamom a hodnotou saturácie krvi plodu kyslíkom [rs = 0,3 (-0,27, 0,32), p < 0,859] a medzi hodnotou saturácie krvi plodu kyslíkom a realizáciou cisárskeho rezu [rs = -0,2 (-0,47, 0,10), p = 0,191] bola však korelácia štatisticky nevýznam­ná. Pri porovnaní saturácie krvi plodu kyslíkom (SpO2), pH pupočníkovej krvi novorodenca a kardiotokografic­kého záznamu bol medzi podskupinami signifikantne významný rozdiel (SpO2N vs SpO2F: p < 0,0001, pHN vz pHF p < 0,0001, CTGN vz CTGF p < 0,0005). Čo sa týka realizácie cisárskych rezov bol v skupinách navzájom štatisticky významný rozdiel (Nsc vz Fsc, p < 0,0001). V podskupine F sa cisársky rez realizoval v 17,777 %,

nFSC = 8. Vo všetkých prípadoch sa však cisársky rez vykonával z indikácie nepokračujúceho pôrodu v I. alebo II. dobe pôrodnej. V podskupine N sa cisársky rez realizoval v 93,548 %, nBSC = 29. Vo zvyšných 2 prípadoch sa pôrod ukončil per forcipem sec. Simpson.

Po pôrode sme vyšetrili 15 placent, z toho 5 placent od pacientok s následným IFPO monitoringom. Ako kon­trola slúžili vzorky z 10 placent pacientok s fyzio­logickým priebehom tehotnosti a pôrodu. Vzorky sme odoberali len u pacientok bez makroskopicky viditeľných zmien placenty. Ani v jednej skupine sme nenašli mikroskopické zmeny, ktoré by presahovali fyziologickú variabilnosť morfologic­kého obrazu placenty termínových tehotností.

Diskusia

Štúdie na zvieratách, ktoré realizoval Alshimmiri a spoluprac. zistili, že metabolická acidóza sa nevyvinie, pokiaľ je hodnota saturácie krvi plodu kyslíkom viac ako 30 %. K poklesu pH dôjde, až keď hodnota saturácie krvi plodu kyslíkom klesne pod 30 % na dlhšie – na niekoľko hodín (1). Saling vo svojej štúdii stanovil, že ak je hodnota saturácie krvi plodu kyslíkom viac ako 30 %, možno plod považovať za primerane zásobený kyslíkom (15). Naproti tomu Carbonne a spoluprac. vo svojej práci tvrdili, že len ak je hodnota saturácie krvi plodu kyslíkom viac ako 40 %, neklesne pH pupočníkovej krvi pod 7,2 (3). K zmene acidobázickej rovnováhy v zmysle poklesu pH pod 7,2 dochádza pri pozvoľnom poklese saturácie krvi plodu kyslíkom pod 30 % (2, 4, 5, 11). Seelbach-Gebelová a spoluprac. (16) uvádzajú významný negatívny vzťah medzi trvaním saturácie krvi plodu kyslíkom menej ako 30 % a postpartálnym pH v a. a v. umbilicalis. Autori v ďalších štúdiách dokázali pokles pH pupočníkovej krvi o 0,02  10 minút pri trvaní saturácie krvi plodu kyslíkom menej ako 30 %.

Alarmujúci je rýchly pokles hodnôt saturácie krvi plodu kyslíkom pod 20 % trvajúci viac ako 2 minúty. V intervale 2 minút nemá tento pokles vplyv na zmenu acidobázickej rovnováhy plodu (10, 12). Niektorí autori odporúčajú pri závažnej decelerácii (menej ako 70 oziev za minútu), trvajúcej viac ako 5 minút urobiť cisársky rez bez naloženia intrapartálnej pulznej fetálnej oxymetrie (14). Naproti tomu sa iní autori prikláňajú k monitorovaniu intrauterinného stavu plodu pomocou intrapartálnej pulznej fetálnej oxymetrie, čím sa výrazne znižuje počet cisárskych rezov z indikácie hroziacej hypoxie plodu (6-8). Rijnders a spoluprac. však svojou prácou nepotvrdili signifikantnú koreláciu medzi hodnotou pH pupočníkovej krvi a hodnotou saturácie krvi plodu kyslíkom, a preto neodporúčajú zavedenie fetálnej intrapartálnej pulznej oxymetrie do klinickej praxe (13).

My sme v našej práci dokázali, že v skupine (n = 76) bola signifikantne významná korelácia medzi hodnotou saturácie krvi plodu kyslíkom a hodnotou pH pupoční­kovej krvi novorodenca a medzi hodnotou saturácie krvi plodu kyslíkom a realizáciou cisárskeho rezu. V podsku­pine s hodnotou saturácie krvi plodu kyslíkom viac ako 30 % bola hodnota pH pupočníkovej krvi ? 7,2 % v 37 prípadoch. V podskupine, kde bola hodnota saturácie krvi plodu kyslíkom menej ako 30 %, bola hodnota pH pu­počníkovej krvi < 7,2 % v 21 prípadoch. V 58 prípadoch, t.j. v 76,315 %, zodpovedalo pH pupočníkovej krvi novo­rodenca hodnote saturácie krvi plodu kyslíkom detegovanej pomocou fetálnej intrapartálnej pulznej oxymetrie (tab. 1).

V súbore 76 pacientok bolo vykonaných 37 cisár­skych rezov, t.j. 48,684 %. V 8 prípadoch sa však cisársky rez vykonal z indikácie nepokračujúceho pôrodu v I. ale­bo II. dobe pôrodnej. Po vylúčení týchto cisárskych rezov bol počet pôrodov ukončených cisárskym rezom z indi­kácie hroziacej hypoxie plodu 29, t.j. 38,157 % (tab. 2).

Nenašli sme ani v jednom prípade mikroskopickú zmenu morfológie placenty, ktorá by mohla vysvetliť intrauterinné ohrozenie plodu počas pôrodu spôsobené placentou. Väčšina autorov venujúcich sa problematike patológie placenty zistila morfologické zmeny placenty u novorodencov s IURR, kde sa predpokladá nepriaznivé pôsobenie počas viacerých týždňov pred pôrodom

(18-20). Takáto chronická placentárna insuficiencia, ktorá počas tehotnosti neovplyvňuje saturáciu plodu kyslíkom v takom rozsahu, aby mala efekt na CTG skríning (nonstress test), sa potom počas kontrakcií v I. dobe pôrodnej (v dôsledku zníženia prekrvenia placenty počas kontrakcií) prejaví zmenami na kardiotokografickom zázname. V našom súbore však ani jedna placenta nebola od IUGR novorodenca. Napriek tomu sa domnievame, že prinajmenšom v prípadoch, kde je diskrepancia medzi výsledkami intrapartálneho monitorovania a stavom novorodenca, po pôrode by sa mali odobrať aj vzorky z placenty na histopatologické vyšetrenie. Môže to byť nápomocné pri následnej analýze, hlavne vo forenzných prípadoch.

Záver

Na základe doterajších skúseností, retrospektívnych porovnávacích štúdií, ako aj našich výsledkov odporú­čame postupovať podľa nasledujúcich krokov: nehodnotiť intrauterinný stav plodu pri hroziacej hypoxii len na základe kardiotokografického záznamu, na objektivizáciu stavu plodu pri hroziacej hypoxii použiť intrapartálnu fetálnu pulznú oxymetriu, pri suspektnom, respektíve patologickom CTG zázname, hodnotenom podľa FIGO klasifikácie, monitorovať stav plodu pomocou intrapartál­nej fetálnej pulznej oxymetrie, pri hodnote saturácie krvi plodu kyslíkom > 30 % viesť pôrod per vias naturales, pri hodnote saturácie krvi plodu kyslíkom < 30 % v dĺžke trvania 10 minút a viac okamžite ukončiť pôrod, pri diskrepancii výsledkov intrapartálneho monitorovania a stavom novorodenca po pôrode odoslať vzorky pla­centy aj na histopatologické vyšetrenie.

Fetal pulse oximetry application enhances the diagnosis of intrapartum fetal hypoxia

Lenka LINHARTOVÁ1, Pavel ŠUŠKA1, Ľudovít DANIHEL2, Alexander KURTANSKÝ3
(Z 1II. gynekologicko-pôrodníckej kliniky FNsP a LFUK, Bratislava, prednosta: prof. MUDr. K. Holomáň, CSc., 2Ústavu patologickej anatómie LFUK, Bratislava, prednosta: prof. MUDr. Ľ. Danihel, PhD., 3Fyziologického ústavu LFUK, Bratislava, prednosta: doc. MUDr. I. Béder, CSc.)