Súhrn

Chronické pľúcne choroby včasného detského veku sa vyskytujú v kontexte rastu a dozrievania pľúc. Najčastejšie sú chorobou moderného veku v kontexte novorodeneckej intenzívnej starostlivosti. Majú úzku súvislosť s neukončeným vývojom pľúc u predčasne narodených detí. V poslednom období sa zjavujú práce o geneticky podmienených chronických pľúcnych chorobách zapríčinených poruchou syntézy surfaktantu. Najčastejšou chronickou pľúcnou chorobou včasného detského veku je bronchopulmonálna dysplázia.

Kľúčové slová: vývoj pľúc – ľahko nezrelí novorodenci – predčasne narodené deti – bronchopulmonálna dysplázia – geneticky podmienené poruchy tvorby surfaktantu.

Summary

Chronic lung diseases in the early childhood age appear in the context of development and maturation of the lung tissue. Mostly being in relation with modern intensive care in perinatal period, having a tight liaison with immature lung in preterm newborns. Lately appear works concerning the role of genetically induced defects in surfactant synthesis influencing lung affections. The most frequent affection in this age, being the bronchopulmonary dysplasia.

Key words: lung development, late preterm newborns, preterm newborns, bronchopulmonary dysplasia, geneticaly induced defects of surfactant synthesis.

Úvod

Chronické pľúcne choroby (CHPCH) u detí sa výrazne odlišujú od CHPCH u dospelých. Detské CHPCH sa vyskytujú v kontexte rastu a dozrievania pľúc. Pred­časný pôrod preruší vývoj pľúc. Doteraz máme pomerne málo poznatkov o včasnom postnatálnom vývoji pľúc (2). Niektorí autori publikovali práce o CHPCH, ktoré sú zapríčinené poruchou syntézy proteínu surfaktantu B – SP-B deficiency a depozíciou glykogénu do interstícia. Porucha syntézy proteínu surfaktantu C, SP-C deficiency, sa vyskytuje u detí aj u dospelých (4). Začiatok choroby môže byť v každom detskom veku, vrchol je však v novorodeneckom období (3).

Príčiny chronických pľúcnych chorôb včasného detského veku

Ľahko nezrelý alebo takmer zrelý novorodenec je dieťa narodené medzi 34. až 36. gestačným týždňom (GT). Podľa niektorých autorov sú to deti narodené od

33. gestačného týždňa. Pri porovnaní s donosenými novorodencami narodenými v 37. až 42. GT, majú vyššiu morbiditu a mortalitu. Ľahko nezrelí novorodenci nie sú len malá verzia dieťaťa donoseného. Nie sú vývojovo ani funkčne zhodní, z čoho vyplýva slabšie zvládnutie potencionálnych problémov. Majú vyššie riziko krátko­dobej, ale aj dlhodobej morbidity. Bezprostredne po narodení a v prvom týždni života sú ohrození hypo­termiou, respiračnou tiesňou a inými respiračnými ťažkosťami, zastavením dychu, zvýšenou náchylnosťou k včasným infekciám, nestabilnou telesnou teplotou, hypoglykémiou, hyperbilirubinémiou a poruchami v príj­me potravy.

Všetky tieto komplikácie môžu viesť k predĺženej hospitalizácii alebo opakovaným hospitalizáciám v ne­skoršom období (15,2 : 7,9 % donosených detí). Majú až trikrát vyššiu incidenciu detskej mozgovej obrny. Časté je oneskorenie psychomotorického vývoja alebo mentálna retardácia. Úmrtnosť v prvom roku života je vyššia pri porovnaní s deťmi donosenými (10).

Respiračné komplikácie ľahko nezrelých novo­rodencov. Najčastejšími respiračnými komplikáciami včasne po narodení sú: pneumónia, prechodné tachypnoe novorodencov (TTN) a syndróm respiračnej tiesne (RDS). Pri porovnaní s donosenými vyžadujú deti s RDS viac respiračnej podpory (distenčná liečba alebo mechanická ventilácia). Respiračné komplikácie sú príčinou vyššej mortality počas novorodeneckého obdobia (0,8 : 0,4 % donosených novorodencov). Príčinou týchto komplikácií je nezrelá autonómna respiračná odpoveď, nezrelý respi­račný a surfaktantový systém, oneskorené odvodnenie pľúc, zvýšená pľúcna perfúzia a spomalená expanzia alveol. Príčinou slabej odpovede na infekcie je nezrelý imunitný systém, nízke materské ochranné protilátky, nezrelá intestinálna protibaktériová bariéra (10).

Respiračné komplikácie – dlhodobé výstupy. Ľahko nezrelí novorodenci sú v prvých 2 týždňoch i počas prvých šiestich mesiacov života opakovane hospitalizo­vaní (1,8 : 2,2 v porovnaní s donosenými). Výskyt syndró­mu náhleho úmrtia (SIDS) je u nich 1,3/1000, pričom u donosených je to 0,69/1000. Nízka pôrodná hmotnosť, neukončený vývoj pľúc, kyslíková liečba a ventilátorová podpora v novorodeneckom období, nízka fyziologická a funkčná kapacita nezrelých novorodencov sú rizikovými faktormi infekcie zapríčinenej respiračným syncitiálnym vírusom (RSV) (10).

Predčasne narodené deti

V ostatnom období sa kladie dôraz na predchádza­nie poškodenia pľúc umelou pľúcnou ventiláciou, kedy dochádza k poškodeniu štruktúry alveol, k pľúcnemu edému, zápalu a fibróze. Sú známe 4 mechanizmy ve­dúce k takému postihnutiu: barotrauma (vysoké tlaky), volumotrauma (veľké objemy), atelektotrauma (kolaps alveol a ich reexpanzia) a biotrauma (zápal) (1). U detí narodených medzi 24. a 32. gestačným týždňom je najčastejšou chronickou pľúcnou chorobou broncho­pulmonálna dysplázia (BPD), ktorú prvýkrát opísal Northway a spoluprac. v roku 1966. Predčasný pôrod preruší vývoj pľúc. Aj keď sú alveoly prítomné ojedinele už v 32. gestačnom týždni, ich rozmiestnenie je ukončené až v 36. gestačnom týždni.

Pôvodne sa bronchopulmonálna dysplázia (BPD) definovala ako súbor klinických a röntgenových príznakov u novorodencov so syndrómom dychovej tiesne, u kto­rých sa v prvom týždni života použila umelá pľúcna ventilácia, dlhodobo sa podával kyslík (minimálne 28 dní) a u ktorých v röntgenovom obraze pretrvávali nápadné zatienenia (8).

Klasická forma BPD mala úzku súvislosť s mecha­nickým poškodením pľúc a s kyslíkovou toxicitou.

Nová forma BPD je miernejšia forma chronickej pľúcnej choroby, ktorú charakterizuje dlhodobá závislosť od kyslíka a menej výrazné rtg. zmeny. Je väčšmi spojená s nezrelosťou, perinatálnou infekciou a zápalom, perzistujúcim ductus arteriosus Botali, hypopláziou alveol a kapilár (6).

Diagnóza a stupeň závažnosti sa môžu stanoviť u dieťaťa vtedy, ak pretrváva jeho závislosť od kyslíka aj 28 dní po narodení. Stupeň závažnosti sa hodnotí u detí narodených pred 32. gestačným týždňom v 36. post­menštruačnom týždni a u detí narodených po 32. GT v 56. týždni života. Ľahký stupeň je potreba kyslíkovej liečby s FiO2 0,21, stredne ťažký stupeň s FiO2 0,22 – 0,29 a ťažký stupeň s FiO2 ? 0,30, potreba pozitívneho pretlaku alebo umelej pľúcnej ventilácie (7).

Klinické prejavy. Najčastejšie ťažkosti detí s BPD sú opakované infekcie dýchacích orgánov, ktoré sú ťažšie svojím priebehom, majú horšiu odpoveď na liečbu a vyžadujú opakované hospitalizácie. Bronchitídy majú obštrukčnú zložku. Pneumónie sú podľa našich pozoro­vaní najčastejšie baktériové. Vzhľadom na svoju závaž­nosť a potrebu opakovaných hospitalizácií spomaľujú psychomotorický vývoj dieťaťa. Bronchiolitída ohrozuje dieťa respiračným zlyhaním a vyžaduje nákladnú intenzívnu starostlivosť. Najčastejšie ju spôsobuje RSV infekcia. V novorodeneckom veku môže byť BPD príčinou vývoja pľúcnej hypertenzie v neskoršom veku. Gastroezofágový reflux býva príčinou opakovaných infekcií dýchacích ciest (10).

Bronchopulmonálna dysplázia a bronchiálna astma

V neskoršom veku pripomínajú infekcie dýchacích ciest bronchiálnu astmu, majú však ťažší priebeh, horšiu odpoveď na liečbu a ťažšie funkčné zmeny. Napriek opakovaným stavom dýchavičnosti, BPD nie je bronchiál­na astma. Pri BPD nie je dôkaz eozinofilovej infiltrácie dýchacích ciest a ani atopie. Nie sú dôkazy o stúpajúcej bronchiálnej hyperreaktivite.

Liečba bronchopulmonálnej dysplázie

V počiatočných štádiách BPD môžu byť inhalačné kortikoidy účinné, ale pri pokračovaní liečby BPD nemajú miesto (5). Pri predchádzaní vzniku BPD je indikovaná antenatálna liečba a prevencia, ku ktorej patrí podanie kortikoidov matke pred očakávaným predčasným pôrodom, podanie surfaktantu predčasne narodenému die­ťaťu a šetrné ventilačné režimy. V prípade rozvoja BPD ešte počas pobytu dieťaťa na novorodeneckom oddelení sú to diuretiká, kortikoidy a bronchodilatanciá. V ďalšej liečbe sa odporúčajú:

•    inhalačné kortikoidy, ktoré zmierňujú klinické pre­javy choroby, upravujú pľúcne funkcie, znižujú potrebu bronchodilatačnej liečby a potrebu podá­vania systémo­vých kortikoidov aj u detí mladších ako 1 rok;
•    inhalačné betasympatikomimetiká a anticholinergiká (Salbutamol, Atrovent). U symptomatických, pred­časne narodených malých detí ich pravidelné podávanie zmierňuje obštrukciu bronchov, zlepšuje pľúcne funkcie a znižuje výskyt symptómov v dlho­dobom vývoji (5).

Dlhodobá domáca kyslíková liečba (DDOT) urých­ľuje rast organizmu a jemu zodpovedajúce dozrievanie pľúc, zlepšuje toleranciu námahy (zvlášť príjem potravy bez vyčerpania). Znižuje riziko pľúcnej hypertenzie, i keď neodstráni štruktúrne defekty pľúcnych ciev, ale znižuje reverzibilnú vaskulárnu rezistenciu. Zabraňuje negatív­nym dôsledkom intermitentnej hypoxémie na vyvíjajúci sa mozog dieťaťa, ktorá je často skrytá „plastickosťou“ mladého centrálneho nervového systému. Závislosť od DDOT nie je celoživotná, zvyčajne len do prvého až druhého roka života. Niekedy je prvým príznakom chronickej hypoxémie slabé priberanie na hmotnosti alebo celkové neprospievanie dieťaťa.

Na Slovensku sa v r. 2008 narodilo 55 detí s pôrodnou hmotnosťou (p.h.) < 750 g, 102 detí s p.h. pod 1000 g, 345 detí s p.h. 1000 – 1500 g a 86 detí s p.h. 1500 – 2000 g (9). V sezóne výskytu RSV infekcie 2008/2009 (november až apríl kalendárneho roka) absolvovalo imunoprofylaxiu RSV 200 detí s bronchopulmonálnou dyspláziou.

Incidencia BPD v SR je zhodná s celosvetovou incidenciou. U detí s p.h. 750 – 1000 g sa udáva 63 % (11). Ťažkosti pacientov s BPD sú aj iného než respirač­ného pôvodu -- očné, neurologické, oneskorený rast a iné. Vyžadujú preto multidisciplinárne sledovanie.

Abnormality tvorby proteínov surfaktantu

Surfaktantové proteíny SP-A až –D obsahujú ma­nózu viažuci lecitín a sú súčasťou vrodenej obrany­schopnosti pľúc. Vlastnosť povrchovej rozpínavosti pochádza z SP-B a SP-C. Mutácie v génoch zodpoved­ných za ich tvorbu sú spojené aj s inými formami intersticiálnych pľúcnych chorôb u detí (2).

Deficit SP-B. Porucha génu kódujúceho SP-B je spojená s kongenitálnou formou pľúcnej alveolovej proteinózy. Gén pre SP-B je lokalizovaný na 2. chro­mo­zóme. Doteraz bolo opísaných mnoho mutácií. Klinicky sa prejavujú ako progresívne respiračné zlyhanie u do­noseného dieťaťa s rtg. nálezmi ground-glass zatienení alebo vyvinutej fibrózy. Diagnózu možno stanoviť neprítomnosťou SP-B farbenia z tracheálneho aspirátu alebo pľúcnej biopsie. Táto porucha môže spôsobiť chronickú pľúcnu chorobu aj u starších detí (2). Jedinou známou terapiou je transplantácia pľúc.

U niektorých detí s IPCH a normálnou štruktúrou génov SP-B a -C bola dokázaná mutácia ATP viažuceho kazetového transportéra A3 (ABCA3). V ultraštruktúre pľúc sa našli abnormálne lamelárne telieska, v nich sa zistila ABCA3 a predpokladá sa dôležitá úloha tejto mutácie v metabolizme surfaktantu (2).

Záver

Vďaka pokrokom v starostlivosti o ľahko nedono­sené (takmer zrelé) a predčasne narodené deti, najmä zlepšeniu manažmentu respiračných komplikácií v novo­rodeneckom období predpokladáme pokles výskytu najzávažnejších chronických pľúcnych chorôb, ako je bronchopulmonálna dysplázia. Avšak vzhľadom na to, že dnes dokážeme zachrániť aj deti narodené na hranici životnosti, ktoré majú výrazný stupeň pľúcnej nezrelosti, bude mať frekvencia výskytu chronických pľúcnych chorôb včasného detského veku stúpajúcu tendenciu. V budúcnosti budeme vedieť lepšie diagnostikovať aj geneticky podmienené poruchy tvorby surfaktantu. Vo vyspelých krajinách, kde je možnosť túto diagnostiku realizovať, posúvajú hranice medicíny až na úroveň transplantácie pľúc u detí už v novorodeneckom veku.

Chronic lung diseases in early childhood age

Jaroslava OROSOVÁ
(Z Kliniky detskej pneumológie a ftizeológie Slovenskej zdravotníckej univerzity, Fakultnej nemocnice s poliklinikou, Bratislava, pracovisko Podunajské Biskupice, prednosta doc. MUDr. M. Brezina, CSc.)