NOVÝ POHĽAD NA LIEČBU POSTMENOPAUZOVEJ OSTEOPORÓZY
New view on postmenopausal osteoporosis treatment

Jozef ROVENSKÝ1,2, Pavol MASARYK1, Stanislava BLAŽÍČKOVÁ3

(Z Národného ústavu reumatických chorôb, Piešťany, riaditeľ prof. MUDr. J. Rovenský, DrSc., FRCP1, Katedry reumatológie SZU,  Bratislava, vedúci  prof. MUDr. J. Rovenský, DrSc., FRCP2, Fakulty zdravotníctva a sociálnej práce Trnavskej univerzity, Trnava, dekan prof. MUDr. M. Rusnák, PhD3)
Súhrn
V práci uvádzame prehľad o cielenej liečbe postmenopauzovej osteoporózy inhibíciou RANKL. Objav troch signálnych proteínov RANK/RANKL/OPG pomohol k odhaleniu patogenézy nielen postmenopauzovej osteoporózy, ale aj takých chorobných stavov, ako je osteoporóza vyvolaná kortikoidmi, hyperparatyreóza, infekcie parodontu a malígne choroby (napríklad pri myelóme, osteolytických metastázach a vrodených chorobách skeletu). Nové liečivo denosumab sa viaže na RANKL a inhibuje resorpciu kostí. Preparát pôsobí v celom tele a má význam pre zníženie výskytu vertebrálnych fraktúr, znižuje riziko fraktúr proximálneho femuru. Je efektívnejší proti referenčnému bisfofonátu a má rýchlu odpoveď na liečbu. Výsledky zistili preukázateľný vplyv na zníženie kostnej resorpcie, zvýšenie denzity kostného minerálu v dlhodobom podávaní 6 rokov u postmenopauzovych žien s nízkou kostnou denzitou. Výhodou je aj bezpečnosť dlhodobej liečby.
Kľúčové slová: RANK/RANKL/OPG – denosumab – dlhodobá liečba postmenopauzovej osteoporózy.
Lek Obz, 60, 2011, č. 6, s. 245-249.
Summary
This paper provides a view of a targeted treatment of postmenopausal osteoporosis by RANKL inhibition. Finding the three signal proteins RANK/RANKL/OPG helped to disclose the pathogenesis not only of postmenopausal osteoporosis, but also in such pathological conditions as are osteoporosis induced by corticoids, hyperparathyreosis, periodontium infections and malignant diseases (e.g. in myeloma, osteolytic metastases and congenital skeletal diseases). The new medicament denosumab binds to RANKL and inhibits the bone resorption. This formulation acts in the entire body and plays an important role in decreasing occurrence of vertebral fractures, reduces the risk of proximal femur fractures. Compared to reference bisphosphonate it is more effective and has a quick response to treatment. The results showed the efficacy of long-term treatment with denosumab during 6 yr in postmenopausal women with low bone mass. Safety of long-term treatment is also convenient.
Key words: RANK/RANKL/OPG – denosumab – long-term treatment of postmenopausal osteoporosis.
Lek Obz, 60, 2011, 6, p. 245-249.
Od polovice 90. rokov minulého storočia prebiehal intenzívny výskum lokálnej tkanivovej regulácie kostného obratu. Ako prelomový sa ukázal objav troch signálnych proteínov:
Išlo o RANKL (receptor activator nuclear factor kappaB ligand), ktorý sa syntetizuje v osteoblastoch. RANKL je členom superrodiny faktora nekrotizujúceho tumory. Skladá sa z 317 aminokyselín a je produkovaný v periférnych lymfatických uzlinách a bunkách kostnej drene, týmusu, sleziny, Payerských plakov, mozgu, srdca, kože, kostrových svalov, obličiek, pečene, pľúc a tkaniva mliečnej žľazy (13, 16). Bunky, ktoré produkujú RANKL, zahrnujú bunky osteoblastickej línie, strómové bunky kostnej drene, synoviové bunky, aktivované T-lymfocyty, B-lymfocyty,  fibroblasty, endotelové bunky, chondrocyty a epitelové bunky prsnej  žľazy (6, 13). Na expresiu RANKL vplývajú hormóny, rastové faktory, peptidy a cytokíny (12). RANKL má rozhodujúcu úlohu v osteoklastogenéze, v diferenciácii a aktivácii osteoklastov i apop­tózy osteoklastov (16). Aktivita RANKL sa odohráva prostredníctvom jeho väzby na RANK. Osteoprotegerín (OPG) súťaží s RANKL o väzbu na RANK. Inhibícia väzby RANKL na RANK  pomocou osteoprotegerínu môže potom spôsobiť potlačenie kostnej resorpcie a správnu kostnú formáciu. Porušenie rovnováhy RANKL a osteoprotegerínu je základným bodom v patogenéze niekoľkých chorôb kostí spojených so vzostupom kostnej resorpcie.
RANK (receptor activator nuclear factor kappaB), ktorý je vlastným receptorom RANKL, je prítomný na osteoklastoch aj ich prekurzoroch, pričom má schopnosť aktivovať intracelulárny nukleárny faktor kapa B, ktorý stimuluje transkripciu proteínov génov, ktoré majú schopnosť regulovať diferenciáciu a dozrievanie buniek (27).
Osteoprotegerín je členom receptorovej veľkorodiny faktora nekrotizujúceho tumory (TNF). Molekulu tvorí glykoproteín skladajúci sa zo 401 aminokyselín. Osteoprotegerín sa viaže na RANKL a zablokovaním tohoto inhibuje diferenciáciu osteoklastových prekurzorov na zrelé osteoklasty, aktivitu osteoklastov a zvyšuje ich apoptózu. Tvorbu OPG stimulujú estrogény, 1,25(OH)2D3, TNF-?, IL-1 a TGF-? a inhibujú glukokortikoidy, parat­hormón a prostaglandín 2. S postupujúcim vekom sa znižuje pool osteoprogenitorov, zatiaľ čo pool progenitorov osteoklastov narastá, čím sa stráca rovnováha medzi osteoformáciou a resorpciou, ktorá je potrebná na udržanie kostnej hmoty. Osteoblasty regulujú aktivitu osteoklastov prostredníctvom expresie RANKL a cez osteoprotegerín. Zistilo sa, že osteoblasty starších zvierat majú väčší sklon indukovať osteoklastogenézu ako osteoblasty mladých zvierat a že tieto zmeny sú spojené so zvýšenou expresiou RANKL a zníženou expresiou osteoprotegerínu. Osteoprotegerín je teda prirodzený receptor pre RANKL a silný inhibítor osteoklastogenézy. Kostná remodelácia je vlastne regulovaná pomerom medzi RANKL a osteoprotegerínom, pričom pri prevahe RANKL prevláda aktivácia osteoklastov – osteoresorpcia, pri prevahe osteoprotegerínu znížením aktivácie osteoklastov je resorpcia kosti inhibovaná (obr. 1).
Objav troch signálnych proteínov RANK/RANKL/OPG pomohol k objasneniu patogenézy niektorých metabolických ochorení kostí:
1.    postmenopauzová osteoporóza – pri ktorej dochádza k zvýšenej expresii RANKL v strómových bunkách a T-lymfocytoch a k zvýšenej citlivosti RANK v osteoklastoch;
2.    osteoporóza vyvolaná glukokortikoidmi – pri ktorej býva zvýšená expresia RANKL a inhibícia sekrécie OPG v osteoblastoch;
3.    hyperparatyreóza – zvýšená expresia RANKL a inhibícia sekrécie OPG v osteoblastoch.

Pri reumatoidnej artritíde býva tiež zvýšená expresia RANKL v aktivovaných T-lymfocytoch a synoviových bunkách. Vznikajú erózie v marginálnej kosti a dochádza k vzniku juxtaartikulárnej osteoporózy. Zvýšená expresia RANKL v aktivovaných T-lymfocytoch alebo v iných  bunkách sa zistila aj pri ďalších nozologických jednotkách:
a)    infekcie periodontu (zvýšená expresia RANKL v aktivovaných T-lymfocytoch);
b)    malígne choroby (choroba kostí pri myelóme – zvýšená expresia RANKL a inhibícia sekrécie osteoprotegerínu v preosteoblastoch, produkcia RANKL myelómovými bunkami a degradácia osteoprotegerínu v lyzo­zómoch);
c)    osteolytické kostné metastázy a humorálna hyperkalciémia pri malignite – aj v týchto prípadoch dochádza  k zvýšenej expresii RANKL nádorovými bunkami;
d)    vrodené choroby kostí (juvenilná forma Pagetovej choroby – idopatická hyperfosfatázia,  kde hrá úlohu inaktivačná mutácia génu osteoprotegerínu), napokon je familiárna  Pagetova choroba a kostná hyperfosfatázia, kde dochádza k aktivačnej mutácii RANK – génu (26).

V rámci terapeutického využitia systému RANK/RANKL/OPG sú tieto možnosti: blokáda ligandu RANKL, ovplyvnenie receptora RANK, ďalej je tu možnosť stimulácie endogénnej produkcie osteoprotegerínu a podávanie osteoprotegerínu (26).
Uvedené poznatky umožnili objaviť nové liečivo – denosumab (Prolia®), ktorý sa viaže na RANKL a inhibuje resorpciu kosti (obr. 2). Ide o monoklonovú protilátku izotypu IgG2 s vysokou afinitou a špecifickosťou pre ľudský RANKL, pričom sa nezistila väzba na TNF-?, TNF-?, TRAIL a CD40-ligand. Pri preparáte denosumab sa v klinických štúdiách nezistili neutralizujúce protilátky.
Bezpečnosť a antiresorpčný účinok denosumabu sa sledoval v 1. fáze klinického skúšania. Výsledky zistili, že jednorazová aplikácia denosumabu má za následok rýchly pokles markerov kostnej resorpcie (močový N-telopeptid,  NTx) – v  priebehu 12 hodín sa zistil pokles až o 84 % podľa výšky aplikovanej dávky a po šiestich mesiacoch sa tento pokles udržal na 81 % úrovni oproti placebu, kde sa zistil pokles o 10 %. Sérové NTx pokleslo o 56 % v skupine liečenej denosumabom, naproti tomu pri placebe sa zvýšilo o 2 %. Alkalická fosfatáza sa nemenila a parathormón sa zo začiatku zvýšil trojnásobne po 4 dňoch v skupine liečenej 3 mg/kg, po mesiaci začal klesať, ale oproti pôvodnej hodnote zostal mierne zvýšený.
V medzinárodnej randomizovanej, placebom kontrolovanej klinickej štúdii fázy 2 sa denosumab podával 412 postmenopauzovým ženám v trojmesačných intervaloch v dávkach 6, 14 či 30 mg alebo v šesťmesačných intervaloch v dávkach 14, 60, 100 či 210  mg subkutánne 24 mesiacov a následne v dávke 60 mg v šesťmesačných intervaloch ďalších 24 mesiacov.  Pri denosumabe sa zistilo zvýšenie kostného minerálu v chrbtici od 3,0 do 6,75 % oproti 4,6 % pri alendronáte a strate 0,8 % pri placebe. Najzaujímavejším výsledkom terapie denosumabom bol nárast kostnej denzity v distálnej tretine predlaktia, kde bol nárast 0,4 – 1,3 % pri porov-
naní s poklesom 0,5 % pri alendronáte a 2,0 % pri placebe.
Po ukončení základnej štúdie nasledovala extenzia štúdie v dĺžke 24 mesiacov, do ktorej vstúpilo 200 pacientok s dávkou denosumabu 60 mg v šesťmesačných intervaloch.
Efekt liečby po 72 mesiacoch štúdie bol preukázaný vo zvýšení kostnej minerálnej denzity (BMD) oproti začiatku štúdie takto: v oblasti driekovej chrbtice došlo k nárastu BMD o 13,3 %, v celkovej oblasti proximálneho femuru o 6,1 %, v distálnej tretine rádia o 1,9?%. Výsledky zistili preukázateľný vplyv na zníženie kostnej resorpcie, na zvýšenie denzity kostného minerálu vo všetkých miestach skeletu a na dlhodobú bezpečnosť preparátu (19).
Ďalej sa vykonala multicentrická, placebom kontrolovaná štúdia FREEDOM u 7 808 žien po menopauze s T-skóre < –2,5 v oblasti driekovej chrbtice alebo proximálneho femuru a nie < –4,0 v ktorejkoľvek oblasti; jej primárnym cieľom bol výskyt nových vertebrálnych zlomenín počas 36 mesiacov. Výsledkom štúdie bolo zníženie relatívneho rizika vzniku novej vertebrálnej fraktúry o 68 %, nevertebrálnej fraktúry o 20 % a fraktúry femuru o 40 %. O kvalite preparátu svedčí skutočnosť, že denosumab má schopnosť zvýšiť kostnú denzitu i v miestach s prevahou kortikálnej kosti (5).
Preparát denosumab však bude mať význam aj v onkologických indikáciách a v liečbe osteoporózy pri zápalových reumatických chorobách (2, 3). Strata kostnej hmoty je typickým znakom pre zápalové reumatické choroby, ako je reumatoidná artritída (RA) a psoriatická artritída, na druhej strane charakteristickým znakom pre spondyloartropatie najmä ankylozujúcu spondylitídu (pri nej je nadmerná tvorba kostnej hmoty). Strata kostnej hmoty pri RA je dôsledok chronického zápalu a môže sa prezentovať systémovou osteoporózou alebo lokalizovanou v podobe tvorby kostných erózií. Osteoklasty sú zodpovedné za vývoj erózií marginálnej kosti; je známe, že funkcia osteoklastov sa aktivuje už v priebehu niekoľkých dní zápalového procesu (25). Zistilo sa, že RANKL hrá v etiológii vývoja kostných erózií významnú úlohu. V prácach Redlicha a spol., Pettita a spoluprac., ako aj Li a spoluprac. (17, 22, 23) sa v zvieracích modeloch experimentálnych artritíd zistilo, že ak sa genetickou modifikáciou v týchto modeloch nenachádzal RANKL, nedošlo k vývoju erózií napriek tomu, že zápalové zmeny v kĺboch boli prítomné. Ďalšie práce u ľudí preukázali, že pomer RANKL/OPG signalizuje významnú úlohu pri vývoji zápalu v synoviovom kĺbe a periartikulárnej kostnej deštrukcii pri reumatoidnej artritíde (15). Ďalšie štúdie potom zistili, že v zápalovej synoviovej membráne sa syntetizuje RANKL hlavne v synoviových fibroblastoch a aktivovaných bunkách T synoviového tkaniva  (2, 9).
Ďalej sa prišlo na to, že pri aktívnej forme reumatoidnej artritídy sa nachádzajú vysoké koncentrácie RANKL v synoviovom tkanive pri porovnaní s nízkou aktivitou reumatoidnej artritídy. Crotti a spoluprac. a Hay­nes a spoluprac. (4, 11) poukázali na vzťah medzi expresiou RANKL a kostnou resorpciou. V ďalších prácach sa postupne potvrdilo, že u pacientov s reumatoidnou artritídou sérová koncentrácia RANKL pozitívne korelovala s cirkulujúcimi markermi kostnej resorpcie, a zistila sa inverzná korelácia s poklesom kostnej minerálnej denzity v bedrovom kĺbe. Pomer RANKL/OPG poukazoval na možnosť vývoja deštruktívneho procesu v synoviovom kĺbe pri reumatoidnej artritíde (8).
Nádorové choroby sú skupinou chorôb, kde sa predpokladá zvýšená účasť RANKL v patogenéze zvýšenej resorpcie kosti spojenej s osteolytickými léziami, ktoré sa klinicky manifestujú silnými bolesťami kostí, hyperkalciémiou, kompresiou alebo patologickými fraktúrami (napr. karcinóm prostaty, prsnej žľazy, pľúc, menej často obličiek, štítnej žľazy a malígny melanóm). V týchto prípadoch sa zistila aj zvýšená osteoklastická aktivita. Zvýšenie osteoklastogenézy je sekundárne spojené s uvoľnením početných cytokínov a rastových faktorov vrátane parathyroid hormone-related protein (PTH-rP), IL-1, IL-6, IL-11 a TNF-?, čo je spojené s opätovne zvýšenou expresiou RANKL (14). Ďalej sa konštatovalo, že niektoré nádorové bunky majú priamo schopnosť sekrécie RANKL (10). Pri solídnych nádoroch (rakoviny prsníka, pľúc a prostaty) sa zistila vysoká koncentrácia RANKL a osteoprotegerín u pacientov s metastázami do kostí, tieto výsledky naznačili významnú úlohu RANKL/OPG pri malígnych kostných chorobách (21).
Aspekt významnej úlohy zvýšenej koncentrácie RANKL sa zistil aj pri mnohopočetnom myelóme, deštruktívny účinok choroby na kosť je všeobecne známy a je spojený s nadmernou kostnou resorpciou, poklesom  osteoformácie – tento proces je riadený vysokou aktivitou osteoklastov. V práci Farrugia a spoluprac. (7) sa jednoznačne potvrdila zvýšená aktivita myelómových buniek spojená so zvýšenou expresiou RANKL a ich deštrukčnou aktivitou na kosť. Uvedené práce jednoznačne potvrdzujú ústrednú úlohu RANKL, ktorá spojená s prehnanou aktivitou osteoklastov v kostnej resorpcii, a tak sa dotvára patogenéza myelómovej kostnej choroby.
Úloha RANKL nie je zďaleka vyčerpaná, ďalšie práce poukazujú na skutočnosť, že sa systém RANK/RANKL/OPG môže podieľať na kostnej remodelácii napríklad pri hojení zlomenín, aseptickom uvoľnení totálnej náhrady kĺbov – aj v týchto prípadoch môže hrať významnú úlohu aktivácia RANK/RANKL systému. Makrofágy a fibroblasty v periprostetickom tkanive môžu mať na povrchu RANKL (18), napokon je tu možnosť úlohy RANKL pri  vývoji cievnych kalcifikácií a i kalcifikácií aortálnych chlopní, pri defektoch mliečnej žľazy a vzácnych genetických chorobách (20, 28).

Záver
Preparát denosumab pôsobí na kortikálnu aj trabekulárnu kosť a má významný vplyv na redukciu výskytu vertebrálnych fraktúr, znižuje výskyt nonvertebrálnych fraktúr, znižuje riziko fraktúr proximálneho femuru, je efektívnejší proti referenčnému bisfosfonátu, má rýchlu odpoveď na liečbu (markery o 1 mesiac, BMD v priebehu 6 – 12 mesiacov). Dávkovací režim je vynikajúci, raz za 6 mesiacov. Výhodou je aj bezpečnosť dlhodobej liečby (1, 19). Z hľadiska mechanizmu účinku liečiva  ide o cielenú liečbu postmenopauzovej osteoporózy inhibíciou RANKL. Objav troch signálnych proteínov RANK/RANKL/OPG pomohol k odhaleniu patogenézy nielen postmenopauzovej osteoporózy, ale aj osteoporózy vyvolanej glukortikoidmi, hyperparatyreózou, infekciami parodontu a pri malígnych chorobách, ako je myelóm, osteolytické metastázy a vrodené choroby kostí. Preto sa zdá, že terapeutický potenciál denosumabu sa bude zväčšovať. 
Väzbou na RANKL dochádza k inhibícii  resorpcie kostí. V dôsledku inhibície kostnej resorpcie  dochádza k zníženiu výskytu vertebrálnych zlomenín, ďalej aj k poklesu frekvencie nonvertebrálnych fraktúr a i k zníženiu rizika fraktúr proximálneho femuru. Z doterajších skúseností v liečbe postmenopauzovej osteoporózy denosumabom sa ukazuje rýchly nástup účinku a bezpečnosť aj pri dlhodobej liečbe.

Literatúra
1.    ANANDARAJAH, A.P., SCHWARZ, E.M.: Anti-RANKL therapy for inflammatory bone disorders: mechanisms and potential clinical applications. J Cell Biochem, 97, 2006, s. 226-232.
2.    ANANDARAJAH, A.P., SCHWARZ, E.M., TOTTERMAN, S., MONU, J., FENG, C.Y., SHAO, T., HAAS-SMITH, S.A., RITCHLIN, C.T.: The effect of etanercept on osteoclast precursor frequency and enhancing bone marrow edema in patients with psoriatic arthritis. Ann Rheum Dis, 67, 2008, s. 296-301.
3.    BEKKER, P.J., HOLLOWAY, D.L., RASMUSSEN, A.S., MURPHY, R., MARTIN, S.W., LEESE, P.T., HOLMES, G.B., DUNSTAN, C.R., DEPAOLI, A.M.: A single-dose placebo-controlled study of AMG-162, a fully human monoclonal antibody to RANKL, in postmenopausal women. J Bone Miner Res, 19, 2004, s. 1059-1066.
4.    CROTTI, T.N., SMITH, M.D., WEEDON, H., AHERN, M.J., FINDLAY, D.M., KRAAN, M., TAK, P.P., HAYNES, D.R.: Receptor activator NF-KB ligand (RANKL) expression in synovial tissue from patients with rheumatoid arthritis, spondyloarthropathy, osteoarthritis and from normal patient; semiquantitative and quantitative analysis. Ann Rheum Dis, 61, 2002, s. 1047-1054.
5.    CUMMINGS, S.R., SAN MARTIN, J., McCLUNG, M.R., SIRIS, E.S., EASTELL, R., REID, I.R., DELMAS, P., ZOOG, H.B., AUSTIN, M., WANG, A., KUTILEK, S., ADAMI, S., ZANCHETTA, J., LIBANATI, C., SIDDHANTI, S., CHRISTIANSEN, C.: Denosumab for prevention of fractures in postmenopausal women with osteoporosis. N Engl J Med, 361, 2009, č. 8, s. 756-765.
6.    EGHBALI-FATOURECHI, G., KHOSLA, S., SANYAL, A., BOYLE, W.J., LACEY, D.L., RIGGS, B.L.: Role of RANK ligand in mediating increased bone resorption in early postmenopausal women. J Clin Invest, 111, 2003, s. 1221-1230.
7.    FARRUGIA, A.N., ATKINS, G.J., TO, L.B., PAN, B., HORVATH, N., KOSTAKIS, P., FINDLAY, D.M., BARDY, P., ZANNETTINO, A.C.: Receptor activator of nuclear factor kB ligand expression by human myeloma cells mediates osteoclast formation in vitro and correlates with bone destruction in vivo. Cancer Res, 63, 2003, s. 5438-5445.
8.    GEUSENS, P.P., LANDEWÉ, R.B., GARNERO, P., CHEN, D., DUNSTAN, C.R., LEMS, W.F., STINISSEN, P., Van der HEIJDE, D.M., Van der LINDEN, S., BOERS, M.: The ratio of circulating osteoprotegerin to RANKL in early rheumatoid arthritis predicts later joint destruction. Arthritis Rheum, 54, 2006, s. 1772-1777.
9.    GRAVALLESE, E.M., MANNING, C., TSAY, A., NAITO, A., PAN, C., AMENTO, E., GOLDRING, S.R.: Synovial tissue in rheumatoid arthritis is a source of osteoclast differentiation factor. Arthritis Rheum, 43, 2000, s. 250-258.
10.    GUISE, T.A., KOZLOW, W.M., HERAS-HERZIG, A., PADALECKI, S.S., YIN, J.J., CHIRGWIN, J.M.: Molecular mechanisms of breast cancer metastases to bone. Clin Breast Cancer, 5, 2005, s. S46-S53.
11.    HAYNES, D.R., CROTTI, T.N., LORIC, M., BAIN, G.I., ATKINS, G.J., FINDLAY, D.M.: Osteoprotegerin and receptor activator of nuclear factor kB ligand (RANKL) regulate osteoclast formation by cells in the human rheumatoid arthritic joint. Rheumatology, 40, 2001,
s. 623-630.
12.    HOFBAUER, L.C., SHUI, C., RIGGS, B.L., DUNSTAN, C.R., SPELSBERG, T.C., O‘BRIEN, T., KHOSLA, S.: Effects of immunosuppression on receptor activator of NB-KB ligand and osteoprotegerin production by human osteoblastic and coronary artery smooth muscle cells. Biochem Biophys Res Commun, 280, 2001, s. 334-339.
13.    KARTSOGIANNIS, V., ZHOU, H., HORWOOD, N.J., THOMAS, R.J., HARDS, D.K., QUINN, J.M., NIFORAS, P., NG, K.W., MARTIN, T.J., GILLESPIE, M.T.:  Localization of RANKL (receptor activator of NFkB ligand) mRNA and protein in skeletal and extraskeletal tissues. Bone, 25, 1998, s. 525-534.
14.    KEARNS, A.E., KHOSLA, S., KOSTENUIK, P.J.: Receptor activator of nuclear factor KB ligand and osteoprotegerin regulation of bone remodelling in health and disease. Endocr Rev, 29, 2008, s. 155-192.
15.    KOTAKE, S., UDAGAWA, N., HAKODA, M., MOGI, M., YANO, K., TSUDA, E., TAKAHASHI, K., FURUYA, T., ISHIYAMA, S., KIM, K.J., SAITO, S., NISHIKAWA, T., TAKAHASHI, N., TOGARI, A., TOMATSU, T., SUDA, T., KAMATANI, N.: Activated human T cells directly induce osteoclastogenesis from human monocytes; possible role of T cells in bone destruction in rheumatoid arthritis patients. Arthritis Rheum, 44, 2001, s. 1003-1012.
16.    LACEY, D.L., TIMMS, E., TAN, H.L., KELLEY, M.J., DUNSTAN, C.R., BURGESS, T., ELLIOTT, R., COLOMBERO, A., ELLIOTT, G., SCULLY, S., HSU, H., SULLIVAN, J., HAWKINS, N., DAVY, E., CAPPARELLI, C., ELI, A., QIAN, Y.X., KAUFMAN, S., SAROSI, I., SHALHOUB, V., SENALDI, G., GUO, J., DELANEY, J., BOYLE, W.J.: Osteoprotegerin ligand is a cytokine that regulated osteoclast differentiation and activation. Cell, 93, 1998, s. 165-176.
17.    LI, P., SCHWARZ, E.M., O‘KEEFE, R.J., MA, L., BOYCE, B.F., XING, L.: RANK signaling is not required for TNF-mediated increase in CD11 (hi) osteoclast precursors but is essential for mature osteoclast formation in TNF-alpha mediated inflammatory arthritis. J Bone Miner Res, 19, 2004, s. 207-213.
18.    LOONEY, R.J., SCHWARZ, E.M., BOYD, A., O‘KEEFE, R.J.: Periprosthetic osteolysis: an immunologist´s update. Curr Opin Rheumatol, 18, 2006, s. 80-87.
19.    MILLER, P.D., WAGMAN, R.B., PEACOCK, M., LEWIECKI, E.M., BOLOGNESE, M.A., WEINSTEIN, R.L., DING, B., SAN MARTIN, J., McCLUNG, M. R.: Effect of denosumab on bone mineral density and biochemical markers of bone turnover: Six-year results of a phase 2 clinical trial. J Clin Endocr Metab, 2011 96, originally published online Dec 15, 2010, s. 394-402.
20.    MIN, H., MORONY, S., SAROSI, I., DUNSTAN, C.R., CAPPARELLI, C., SCULLY, S., VAN, G., KAUFMAN, S., KOSTENUIK, P.J., LACEY, D.L., BOYLE, W.J., SIMONET, W.S.: Osteoprotegerin reverses osteoporosis by inhibiting endosteal osteoclasts and prevents vascular calcification by blocking a process resembling osteoclastogenesis. J Exp Med, 192, 2000, s. 463-474.
21.    MOUNTZIOS, G., DIMOPOULOS, M.A., BAMIAS, A., PAPADOPOULOS, G., KASTRITIS, E., SYRIGOS, K., PAVLAKIS, G., TERPOS, E.: Abnormal bone remodelling process is due to an imbalance in the receptor activator nuclear factor-kB ligand (RANKL)/ osteoprotegerin (OPG) axis in patients with solid tumours metastatic to the skeleton. Acta Oncol (Madr), 45, 2007, s. 221-229.
22.    PETTIT, A.R., JI, H., Von STECHOW, D., MÜLLER, R., GOLDRING, S.R., CHOI, Y., BENOIST, C., GRAVALLESE, E.M.: TRANCE/RANKL knockout mice are protected from bone erosion in a serum transfer model of arthritis. Am J Pathol, 159, 2001, s. 1689-1699.
23.    REDLICH, K., HAYER, S., RICCI, R., DAVID, J.P., TOHIDAST-AKRAD, M., KOLLIAS, G., STEINER, G., SMOLEN, J.S., WAGNER, E.F., SCHETT, G.:  Osteoclasts are essential for TNF-medicated joint destruction. J Clin Invest, 110, 2002, s. 1419-1427.
24.    SHIGEYAMA, Y., PAP, T., KUNZLER, P., SIMMEN, B.R., GAY, R.E., GAY, S.: Expression of osteoclast differentiation factor in rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum, 43, 2000, s. 2523-2530.
25.    SCHETT, G., STOLINA, M., BOLON, B., MIDDLETON, S., ADLAM, M., BROWN, H., ZHU, L., FEIGE, U., ZACK, D.J.: Analysis of the kinetics of osteoclastogenesis in arthritic rats. Arthritis Rheum, 52, 2005, s. 3192-3201.
26.    SPUSTOVÁ, V.: RANK/RANKL/OPG – regulácia kostného obratu. Lek Listy, 20, 2010, s. 4-5.
27.    THEOLEYRE, S., WITTRANT, Y., TAT, S.K., FORTUN, Y., REDINI, F., HEYMANN, D.: The molecular triad OPG/RANK/RANKL involvement in the orchestration of pathophysiological bone remodelling. Cytokine Growth Factor Rev, 15, 2004, s. 457-476.
28.    VEGA, D., MAALOUF, N.M., SAKHAEE, K.: The role of receptor activator of nuclear factor-kB (RANK), RANK ligand/osteoprotegerin: Clinical implications. J Clin Endocr Metab, 92, 2007, s. 4514-4521.