Pokroky v liečbe v oftalmológii
New treatment methods in ophthalmology
Andrej ČERNÁK, Erika VODRÁŽKOVÁ, Petra LÍŠKOVÁ, Branislav TRNAVEC, Vladimír SISKA, Oľga ZÁVODSKÁ
(Z Očnej kliniky SZU a UNB, Nemocnica sv. Cyrila a Metoda, Bratislava, prednosta prof. MUDr. A. Černák, DrSc.)
Súhrn
Autori vo svojom článku poukazujú na nové liečebné metódy, ktoré sa v ostatnej dobe začali používať pri očných chorobách, ako vekom podmienená degenerácia makuly, glaukóm, katarakta, transplantácie rohovky, refrakčné operácie, pars plana vitrektómia, ako aj liečba rohovkových ektázií pomocou crosslinkingu.
Kľúčové slová: lamelárna a perforačná keratoplastika – glaukóm – katarakta – crosslinking – pars plana vitrektómia.
Lek Obz, 60, 2011, č. 7-8, s. 305 – 309.
Summary
Authors in their article points to new treatment methods, which lately used in eye diseases such as age related macular degeneration, glaucoma, cataract, corneal
transplantations, refractive operations, pars plana
vitrectomies and treatment of corneal ectasia by crosslinking.
Key words: lamellar and perforating keratoplasties, glaucoma, cataract, crosslinking, pars plana vitrectomy.
Lek Obz, 60, 2011, 7-8, p. 305-309.
Úvod
Oftalmológia je jedna z najrýchlejšie sa rozvíjajúcich medicínskych odborov, ktorá má veľké nároky na prístrojovú techniku. Pokroky v tejto oblasti ju výrazne posúvajú dopredu a stala sa priekopníkom pre mnohé medicínske odvetvia. Prvé použitie lasera v medicíne, či prvé vykonanie operácie pod mikroskopom sa uskutočnilo práve v oftalmológii, aj prvým úspešným transplantovaným tkanivom na ľudskom tele bola rohovka. Neustály rozvoj novej prístrojovej techniky, laboratórnych metodík, pokroky vo farmakoterapii, ako aj zavedenie nových aloplastických materiálov spôsobili, že mnohé choroby, ktoré sme ešte nedávno nevedeli liečiť, dnes úspešne liečime a prinavraciame pacientom videnie. Spomenieme niektoré choroby očí, pri ktorých v ostatnom čase došlo k podstatnému pokroku v liečbe.
Vekom podmienená degenerácia makuly (VPDM)
Je očná choroba, ktorá je v rozvinutých krajinách najčastejšou príčinou ťažkého poškodenia zraku u ľudí nad 55 rokov. Len v Európe, USA a Japonsku postihuje cca 25 miliónov ľudí (6) a má narastajúcu tendenciu. Odhaduje sa, že stúpne až 3 - násobne v nasledujúcich 25 rokoch (3, 6). Choroba postihuje sietnicu, konkrétne jej centrálnu časť – žltú škvrnu (macula lutea), ktorá zabezpečuje najkvalitnejšie videnie. Jej poškodenie má za následok zhoršenie až stratu zraku. Obzvlášť tzv. vlhká forma, kde dochádza k patologickému prerastaniu ciev z choriokapilaris do sietnice s následným opuchom a krvácaním, má rýchly priebeh, počas niekoľkých mesiacov dochádza k strate videnia.
Ešte donedávna sme nemali prakticky možnosť ovplyvniť túto chorobu. Poznali sme rizikové faktory (vek, genetické predispozície, fajčenie, vysoký krvný tlak, diabetes mellitus), ale nemali sme účinný liek. V ostatných rokoch aplikáciou antirastových faktorov (anti-VEGF) priamo do dutiny sklovca tieto zabránia novotvorbe ciev a znížia edém na sietnici. Aplikáciou antirastových faktorov máme možnosť chorobu spomaliť alebo úplne zastaviť. V súčasnosti sa najviac používajú nasledujúce protirastové faktory.
1. Pegaptanib (Macugen) je špecificky modifikovaný oligonukleotid anti-VEGF 165 izomer. Liek sa aplikuje do sklovca v dávke 0,3 mg podávanej každých 6 týždňov.
2. Ranimizubab (Lucentis) blokuje všetky dôležité izoformy VEGF 110, 121, 165. Intravitreová aplikácia sa robí 1x mesačne v 3 po sebe nasledujúcich mesiacoch v dávke 0,5 mg. Potom sú pacienti sledovaní a k ďalšej terapii sa pristupuje pri zhoršení videnia alebo pri progresii choroby. Táto liečba predstavuje prvú terapeutickú možnosť, ktorá dokáže pacientom nielen zachovať, ale aj čiastočne zlepšiť stratenú zrakovú ostrosť.
3. Bevacizumab (Avastin) je neselektívna monoklonová protilátka anti-VEGF 110, 121, 145, 165, 183, 189, 206. Jeho molekula je biologickým predchodcom molekuly ranimizubabu.
4. Kombinovaná liečba má zabrániť ďalšiemu rastu neovaskularizácie sietnice a znížiť počet aplikácií anti-VEGF liečiv. Spočíva vo fotodynamickej terapii (PDT), kde po intravenóznom podaní fotosenzibilizujúcej látky veteroporfirínu s následnou aktiváciou svetlom so špeciálnou vlnovou dĺžkou dochádza k deštrukcii existujúcej neovaskularizácie. Následne sa podajú anti-VEGF látky, prípadne kortikoidy, ktoré majú na sietnicu protizápalový účinok.
Šedý zákal šošovky – katarakta
Katarakta je strata priehľadnosti šošovky, ktorá vedie k zníženiu a v prípade hustého skalenia až k strate videnia. Príčina choroby nie je známa, vyskytuje sa u starších ľudí, keď dochádza k poruche metabolizmu v šošovke. Doteraz neexistuje medikamentózna liečba, ktorá by dokázala zastaviť alebo vyliečiť túto chorobu (8).
Operácia šedého zákalu patrí k najčastejším operáciám na ľudskom tele. Vďaka technickému pokroku sa operácia stala takmer dokonalou, v prevažnej väčšine sa vykonáva ambulantne, ihneď po operácii môže pacient chodiť a videnie sa vracia na normu už po niekoľkých hodinách. Celá operácia sa vykonáva na uzatvorenom oku cez veľmi malý rez (1,5 –1,8 mm) takže rana sa už nemusí šiť.
Jediným nedoriešeným problémom tejto operácie je, že implantovaná umelá šošovka nie je schopná akomodácie a pacient musí na čítanie nosiť okuliare. Implantáciou multifokálnej šošovky do oka sa dá vyriešiť aj tento problém. Multifokálna šošovka má viac optických ohnísk (diaľka, blízkosť, stredná vzdialenosť), čo umožní ostré videnie na všetky vzdialenosti bez nosenia okuliarov. Nedostatkom týchto šošoviek je výskyt svetelných fenoménov za šera a nie všetci pacienti si vedia zvyknúť na multifokálny obraz. Alternatívou k multifokálnym vnútroočným šošovkám sú akomodačné šošovky. Tieto napodobňujú normálnu akomodáciu, pohybujú sa v oku dopredu a dozadu, čím menia ohnisko na rôzne vzdialenosti.
Crosslinkingovské rohovky
Rohovka predstavuje veľmi dôležitú súčasť optického systému oka. Jej jedinečné zloženie tkaniva a metabolizmus zabezpečuje dostatočnú pevnosť a transparenciu pre optimálny prenos svetelných lúčov do vnútroočných štruktúr oka. Crosslinkingovské rohovky predstavujú modernú možnosť liečby ektatických chorôb rohovky. Najčastejšie sa v súčasnosti využíva pri keratokonuse alebo pri ektáziách rohovky po excimerových výkonoch.
Keratokonus je progresívna, nezápalová choroba rohovky doposiaľ neznámej etiológie, predpokladá sa genetická predispozícia oslabenia rohovkového tkaniva, a tým jej stenčovanie a vyklenovanie. Veľmi často postihuje obe oči a výskyt prvých ťažkostí sa zjavuje v období puberty. Patologický mechanizmus choroby je v strednej vrstve rohovky – strómy, kde dochádza k znižovaniu počtu väzieb medzi kolagénovými vláknami a k redukcii vlákien medzi molekulami proteoglykánov, v dôsledku čoho rohovkové tkanivo stráca svoju pevnosť. Rohovka sa vplyvom vnútroočného tlaku vyklenuje, čo spôsobuje zhoršené videnie myopiou a nepravidelným astigmatizmom.
Doteraz nebola známa účinná liečba keratokonusu. Až v roku 2000 Dr. Seiler v Drážďanoch prvýkrát použil metódu crosslinking, ktorá je založená na podpore novotvorby väzieb medzi kolagénovými vláknami, čím predstavuje prvú kauzálnu liečbu keratokonusu. Prirodzený crosslinkingový dej sa odohráva za fyziologických okolností v priebehu starnutia v spojivových tkanivách človeka a pri diabetes mellitus ako jeho vonkajší efekt v bunkách. V tom prípade hovoríme o neindukovanom neenzýmovom crosslinkingu. Indukovaný crosslinking kolagénových vlákien môže vzniknúť rôznymi chemickými dejmi – enzýmovou glykáciou, aldehydáciou, ultrafialovým svetlom a s využitím fotosenzitizéra alebo bez neho. Počas výskumu sa skúšali rôzne varianty indukcie crosslinkingu s hľadaním optimálneho zloženia procesu. Najvhodnejšia sa zdá možnosť ultrafialového svetla v kombinácii s riboflavínom ako mediátorom tvorby kyslíkových radikálov pri syntéze väzieb (9). Pri použití UV svetla sa naskytla otázka nežiaduceho efektu žiarenia na vnútroočné tkanivá oka. Klinickým testovaním sa zistilo, že najúčinnejšia je dávka 3 mW/cm2. I keď je prekročená prahová hodnota UV žiarenia na oko, ktorá je 1 mW/cm2, tým, že použijeme riboflavín, zabezpečí sa maximálna absorpcia UV svetla do 200 µ rohovky a prestup žiarenia do vnútroočných tkanív je minimalizovaný.
Táto metóda je založená na princípe indukcie crosslinkingových väzieb fotopolymerizáciou v kolagénových vláknach strómy rohovky pri využití fotosenzitizéra – riboflavínu a pri súčasnom ožiarení rohovky UVA svetlom. Základný mechanizmus crosslinkingu vychádza z pôsobenia UV žiarenia na riboflavín, kedy dochádza ku vzniku voľného kyslíka a kyslíkových radikálov. Tieto reaktívne kyslíkové molekuly vedú k vytvoreniu kovalentných väzieb medzi kolagénovými vláknami oxidatívnou deamináciou v prednej vrstve strómy rohovky. Dôležitým faktorom na vykonanie crosslinkingu je dostatočná hrúbka rohovky, ktorá nemôže poklesnúť pod 400 µm. Na začiatku výkonu sa vykonáva abrázia rohovkového epitelu s cieľom lepšieho prieniku izotonického roztoku riboflavínu do strómy rohovky. Výskumom sa totiž zistilo, že bez abrázie epitelu nedôjde k dostatočnému nasýteniu strómy riboflavínom, a tým aj k dostatočnému efektu crosslinkingu.
Samotný výkon sa začína opakovaným podaním 0,1% roztoku riboflavínu v dextráne približne 20 minút pred ožiarením rohovky UVA svetlom. Po homogénnom nasýtení strómy fotosenzitizérom nasleduje ožiarenie UV svetlom s vlnovou dĺžkou 370 nm, v ktorej má riboflavín svoj absorpčný maximálny peak pri UVA svetle, v trvaní 30 minút. Počas aplikácie UV svetla sa v pravidelných intervaloch 3 minút opätovne lokálne podáva roztok riboflavínu, aby jeho koncentrácia v rohovke zostala počas celej aplikácie UVA svetla rovnomerná. Na záver výkonu sa pokryje rohovka antibiotickou masťou a mäkkou terapeutickou kontaktnou šošovkou do epitelizácie rohovky.
Klinickým testovaním sa zistilo, že tuhosť rohovky – hysteréza sa po samotnom výkone zvyšuje o 300 %. Po cytotoxickom pôsobení UV žiarenia a po súčasnom vzniku voľných kyslíkových radikálov sa zistili prejavy apoptózy keratocytov do hĺbky 300 µm 24 h po ukončení metódy. Kontrolným vyšetrením sledovaných rohoviek sa po 6 mesiacoch potvrdila kompletná remodelácia populácie keratocytov v celej hrúbke strómy rohovky.
Stabilizácia rohovky po crosslinkingu trvá cca 6 – 8 mesiacov, kedy môžeme zmenu lokálneho nálezu sledovať na topografickom obraze; v druhom až treťom mesiaci po výkone vidieť zvýšenie keratometrických hodnôt, tie sa však za krátky čas ustália na pôvodnú hodnotu. Na biomikroskopickom vyšetrení vidíme v druhom týždni demarkačnú líniu približne v 60 % hrúbky rohovky, ktorá predstavuje prechodnú zónu medzi prednými a zadnými vrstvami strómy, tj. medzi oblasťami, v ktorých prebieha crosslinking, a tými bez crosslinkingu kolagénových vlákien.
Kontraindikáciu crosslinkingu predstavuje zo systémových chorôb diabetes mellitus, herpes zoster, herpes simplex, vek pacienta pod 15 rokov a nad 50, tehotenstvo, akútny keratokonus a už spomínaná hrúbka rohovky, ktorá nesmie byť nižšia ako 400 mikrometrov. Samozrejme, ako každá invazívna metóda má aj crosslinking svoje riziká a možné komplikácie. Najčastejšie ide o vznik epitelových infiltrátov a infekčných keratitíd, v najvážnejších prípadoch až keratouveitíd.
Treba povedať, že crosslinking predstavuje novú, úspešnú, relatívne jednoduchú metódu liečby ektatických chorôb rohovky, ktorej výhodou je kombinovateľnosť s inými metódami liečby, ako napríklad s implantáciou intrastrómových prstencov či nosením kontaktných šošoviek, a možnosť zlepšenia videnia u pacientov postihnutých touto chorobou, a tým aj zlepšenie kvality ich života.
Transplantácia rohovky
Mnohé choroby rohovky, ako degeneratívne choroby, poúrazové stavy alebo pooperačné komplikácie, vedú k zníženej transparencii a často jedinou liečbou je transplantácia rohovky. Podľa údajov SZO sa počet slepých odhaduje medzi 28 – 42 miliónmi z toho asi 10 miliónov má príčinu slepoty spôsobenú chorobou rohovky (5). Rohovka bola prvé úspešne transplantované tkanivo v humánnej medicíne, ktorú vykonal Dr. Zirm v Olomouci v r. 1909. Dnes je rohovka najčastejšie transplantovaným tkanivom, na Slovensku sa vykoná ročne okolo 200 transplantácií. Relatívne dobré výsledky po transplantácii možno pripísať privilegovanému postaveniu rohovky v imunitnom systéme človeka (5) (hematookulárna bariéra, neprítomnosť ciev v rohovke, prítomnosť inhibičných faktorov v komorovom moku).
V ostatných rokoch transplantácia rohovky prešla značnými zmenami. Upúšťa sa od transplantácie celej hrúbky rohovky (tzv. perforačná keratoplastika) a čoraz častejšie sa transplantuje len niektorá vrstva, ktorá nahradí patologicky zmenenú časť (tzv. lamelárna keratoplastika). Takáto transplantácia má niekoľko výhod. Pretože sa tu transplantuje len vrstva rohovky, antigénna mozaika je v podstate jednoduchšia a imunitná reakcia slabšia. Pacienti nepotrebujú dlhodobú imunosupresívnu liečbu, ktorá má veľa negatívnych účinkov. Ďalšou výhodou je, že rekonvalescencia po lamelárnej keratoplastike je podstatne kratšia, videnie sa upravuje za niekoľko týždňov, čo pri perforačnej keratoplastike trvá aj rok. Prínosom lamelárnej keratoplastiky je aj skutočnosť, že z jednej darcovskej rohovky môžeme urobiť až dve transplantácie, jednému pacientovi transplantovať povrchovú a druhému hlbokú vrstvu.
Refrakčná chirurgia
je v ostatných rokoch najrýchlejšie sa rozvíjajúca oblasť oftalmológie (2). Je to podmienené stále sa zdokonaľujúcimi laserovými prístrojmi, ktoré znížili výskyt komplikácií na minimum, a tým zvýšili záujem o operácie, ktoré odstránia potrebu nosiť okuliare alebo kontaktné šošovky.
Operácie sa uskutočňujú pomocou excimerových laserov, pri ktorých dochádza pomocou laserového lúča k odstráneniu niekoľkých desiatok mikrometrov z povrchu rohovky, čím sa zmení jej zakrivenie, a tým sa vyrovná dioptrická chyba oka. Hlbšie vrstvy rohovky zostávajú neporušené a vhodne zvolený výkon neovplyvní pôvodnú pevnosť rohovky. Excimerový laser odstraňuje časť rohovky tzv. fotoabláciou – odparením pomocou svetla. Laser je riadený a vedený počítačom, ktorý vypočíta a uskutoční zmenu na nové zakrivenie na základe presných meraní u každého pacienta.
Tak ako sa vyvíjali laserové systémy, vyvíjali sa aj jednotlivé operačné techniky. V podstate sa rozdeľujú na operácie bez rezu (povrchové), keď sa výkon vykoná na povrchu rohovky alebo v hĺbke v stróme rohovky. Ako prvá používaná operačná metóda na odstránenie okuliarov bola PRK (PhotoRefractive Keratectomy). Po mechanickom odstránení epitelu sa pristúpi k laserovej operácii v povrchových vrstvách strómy. Epitel zregeneruje za niekoľko dní, počas regenerácie je oko pomerne citlivé. Pri technike LASEK sa pôsobením 20% alkoholu uvoľní epitel rohovky, ktorý sa odklopí a excimerovým laserom sa odstráni potrebná časť parenchýmu rohovky. Po laserovej ablácii sa epitel priklopí na pôvodné miesto, takže citlivosť po operácii nie je taká veľká ako pri PRK.
Ďalšia operačná metóda je LASIK, ktorá sa vykonáva pomocou špeciálneho noža – mikrokeratómu. Tento sa pomocou vákua prisaje k rohovke a odreže lamelu hrubú 120 – 160 mikrónov. Lamela sa odklopí a excimerovým laserom sa pod ňou odstráni časť parenchýmu. Na záver sa lamela preklopí na pôvodné miesto. Výhodou tejto metódy je, že po operácii prakticky nie je žiadna bolestivosť a okamžite po operácii je dobré videnie. Nevýhodou je, že je to komplikovanejší zákrok ako PRK alebo LASEK.
V súčasnosti existuje niekoľko modifikácií techník vrátane vytvorenia lamely rohovky samotným laserom. Nové excimerové lasery vedia odstrániť nielen krátkozrakosť, ďalekozrakosť a astigmatizmus, ale dokážu odstrániť aj iné odchýlky oka, tzv. aberácie, kde je rohovka nepravidelne zakrivená. Takzvaný customised profil dokáže zbaviť týchto nepravidelností a docieliť vyššiu kvalitu videnia ako pomocou okuliarov alebo kontaktných šošoviek.
Glaukóm
Glaukómová choroba sa definuje ako chronická progresívna neuropatia zrakového nervu so štruktúrnymi zmenami terča zrakového nervu a so zmenami v zornom poli. Dnes sa primárna forma glaukómu považuje za multifaktoriálnu chorobu, pri ktorej sa na vzniku a vývoj glaukómového poškodenia podieľajú viaceré rizikové faktory. Jedným zo závažných je zvýšený vnútroočný tlak. S narastajúcim vekom jedincov populácie vyspelých krajín narastá aj počet pacientov s glaukómom, a tým glaukóm predstavuje pre spoločnosť nielen medicínsky, ale aj sociálno-ekonomický problém. Predpokladá sa, že v roku 2020 sa zvýši počet postihnutých na 79,6 miliónov (4). Glaukóm sa tým zaraďuje k chorobám, ktoré patria vo vyspelých krajinách k najčastejším príčinám slepoty (4).
Napriek tomu, že choroba je známa niekoľko desaťročí, etiológia nie je známa. Pri súčasných medicínskych poznatkoch vieme ovplyvniť liečbou len zvýšený vnútroočný tlak. Liečba smeruje k dosiahnutiu tzv. „cieľového tlaku“, ako najvyššieho poklesu vnútroočného tlaku, ktorý zamedzí vznik glaukómového poškodenia a/alebo aspoň spomalí jeho progresiu na minimum.
Konzervatívna liečba, ktorá je iniciálnou liečbou, priniesla v ostatných rokoch značné zmeny. Instiláciou kvapiek (pilokarpín) do spojovkového vaku niekoľkokrát denne sa nepriaznivé ovplyvnenie akomodácie stalo minulosťou. Je nutné poznamenať, že pilokarpín má stále miesto v liečbe glaukómu s úzkym uhlom. Zmenu v liečbe glaukómu priniesli neselektívne betablokátory (timolol, levobunolol, karteolol) a selektívne (betaxolol), ktoré znižujú vnútroočný tlak znížením sekrécie komorového moku. Uvedením do klinickej praxe si rýchlo našli miesto ako efektívne antiglaukomatikum s aplikáciou 2x denne, s dobrou lokálnou toleranciou. Problematickými sú len nežiaduce účinky na kardiovaskulárny systém, čo je závažný moment hlavne v skupine starších jedincov.
V liečbe glaukómu bol známy efekt inhibítorov karboanhydrázy už v minulom storočí, avšak ich systémové používanie bolo obmedzené pre nežiaduce účinky (parestézie, tinitus, strata chuti do jedla, libida, nauzea atd.). Zlom priniesli lokálne instilované inhibítory karboanhydrázy (dorzolamid, brinzolamid), ktoré zabezpečujú kontrolu vnútroočného tlaku 24 hodín pri instilácii 2x denne. Pokles vnútroočného tlaku je navodený znížením produkcie komorového moku a predpokladá sa, že majú priaznivý vplyv na očnú perfúziu.
Alfa2-selektívne agonisty (brimonidín) cestou stimulácie alfa2-receptorov navodzujú zníženie produkcie komorového moku a pravdepodobne zlepšujú aj uveosklerový odtok, výsledkom čoho je účinný pokles vnútroočného tlaku.
Najčastejšie sa v liečbe primárneho glaukómu s otvoreným uhlom a očnej hypertenzie používajú antiglaukomatiká z radu prostaglandínových derivátov (latanoprost, travoprost, bimatoprost, tafluprost). Hypotenzný účinok je zabezpečený zvýšeným odtokom komorového moku uveosklerovou cestou ich afinitou k FP-receptorom v ciliárnom telese.
Glaukóm ako chronická choroba si vyžaduje dlhodobú liečbu a predpokladá dobrú spoluprácu pacienta. Liečba musí byť bezpečná, bez vedľajších účinkov, zohľadňujúc kvalitu života jedincov. Dnešná moderná liečba glaukómu tieto kritériá spĺňa. Okrem foriem očných instilácií určených pre monoterapiu sú dnes k dispozícii fixné kombinácie s dvomi účinnými látkami pôsobiacimi rôznym mechanizmom. Zabezpečený je tak vyšší efekt poklesu vnútroočného tlaku, vyšší komfort pre pacienta a riziko z prítomnosti konzervačných zložiek je znížené. V súvislosti s nepriaznivým vplyvom týchto prísad (benzalkonio-chlorid) na slzný film a povrch oka trendom je používať antiglaukomatiká bez
prísad.
V prípade, že konzervatívna liečba je kontraindikovaná a nezabezpečí sa ňou dostatočná kontrola vnútroočného tlaku a zmeny na terči zrakového nervu progredujú, je indikovaná laserová a chirurgická liečba. Po určitej recesii minulých desiatich rokov, chirurgia glaukómu zaznamenáva vzostup. Zlatý štandard chirurgie glaukómu – trabekulektómia s rôznymi variáciami má aj dnes svoje miesto. Doplňujú ju šetrné drenážne operácie s použitím implantátov (Ex press, Aquaflow). Laserová liečba, hlavne selektívna laserová trabekuloplastika, sa používa pre šetrnosť a nízky výskyt komplikácií, aj keď efekt v poklese vnútroočného tlaku nie je dlhodobý.
Bezstehová vitrektómia
Klasickou oftalmochirurgickou technikou na prístup k vnútroočným štruktúram zadného segmentu oka je tzv. pars plana vitrektómia (PPV). Ide o operačnú metódu, ktorá umožňuje očnému chirurgovi realizovať operačné výkony na sietnici a patologicky zmenených okolitých tkanivách. Metódu zaviedol do praxe prof. Marchemer začiatkom 70. rokov 20. storočia. Odvtedy sa metóda neustále vyvíja. Výrazne sa zlepšuje zobrazovacia technika (používajú sa operačné mikroskopy so špeciálnymi šošovkami umožňujúcimi rozličný stupeň zväčšenia a šírky obrazu) a dnes už je pohľad chirurga na očné pozadie počas operácie skoro panoramatický.
Okrem zobrazovacej techniky sa progresívne vyvíja aj operačné inštrumentárium, vnútroočné svetlá a lasery. Aj samotná operačná technika zaznamenáva prevratné zmeny. Základom pôvodnej metódy – tzv. 20 G PPV je po otvorení spojovky vytvorenie troch operačných vstupov v sklére. Jeden z nich slúži na udržiavanie stáleho tlaku v oku pomocou našitia kontinuálnej infúzie, druhé dva sú určené na vstup operačných inštrumentov a svetla dovnútra oka. Dodnes sa stále používa v ťažkých a neprehľadných situáciách, ako sú napríklad očné úrazy a ťažké zmeny sietnice spojené s diabetom.
V ostatných rokoch sa stále viac presadzuje tzv. bezstehová vitrektómia (23 G alebo 25 G) (1, 7). Táto inovovaná metóda spočíva v použití špeciálnych troakarov, pomocou ktorých sa punkciou vytvoria v jednom alebo dvoch krokoch pracovné vstupy veľkosti len niekoľkých milimetrov. Tieto sa vedú v špeciálnom uhle, takže po ukončení operačného výkonu nie je potrebné operačné rany zašívať, čo vedie k zníženému jazvovateniu spojovky a k rýchlejšiemu hojeniu. Metóda sa najskôr používala pri jednoduchších nálezoch, napr. pri dierach makuly alebo epiretinálnych membrán. Vzhľadom na nižšiu invazívnosť a na podstatné skrátenie operačného času sa bezstehová vitrektómia stáva stále väčšmi preferovanou aj v prípade komplexnejších výkonov pri odlúčení sietnice alebo pri diabetickej retinopatii (7). Významnou prednosťou bezstehovej vitrektómie je možnosť realizovať výkon v lokálnej anestézii.
Bezstehová technika má však aj svoje obmedzenia. Pooperačne sa môže zjaviť zníženie vnútroočného tlaku, ktorý sa ale vo väčšine prípadov upraví v priebehu 24 – 48 hodín. Z tohto dôvodu sú na použitie bezstehovej vitrektómie menej vhodní pacienti s krátkozrakosťou a deti, u ktorých je skléra veľmi elastická a nie celkom ideálne tesní. Pri dlhodobejšej netesnosti hrozí aj vznik vnútroočného zápalu, endoftalmitídy. Napriek uvedeným obmedzeniam je bezstehová vitrektómia progresívnou operačnou technikou, umožňujúcou bezpečne a efektívne realizovať široké spektrum vitreoretinálnych výkonov.
Literatúra
1. Aylward, G.W: Sutureless Vitrectomy. Ophthalmologica, 225, 2011, č. 2, s. 67-75.
2. Camellin, M., Mosquera S. A.: Simultaneous aspheric wavefront-guided transepithelial photorefractive keratectomy and phototherapeutic keratectomy to correct aberrations and refractive errors after corneal surgery. J Refract Surg, 36, 2010, s. 1173-1180.
3. Černák, A., Černák, M., Trnavec, B.: Vekom podmienená degenerácia makuly. Med Pro Praxi, ORL Oftalmol, 6, 2009, Suppl., s. 81-84, ISSN 1214-8687.
4. Černák, A., černák, M., Vodrážková, E.: Glaukóm – zelený zákal. Via Practica, 6, 2008, č. 7/8, s. 314-318.
5. Černák, M.: Hodnotenie kvality darcovskej rohovky pred transplantáciou. Čes-Slov-Oftalmol, 58, 2002, č. 5, s. 323-325.
6. Černák, M.: Vekom podmienená degenerácia makuly- etiopatogenéza, rizikové faktory a liečba. Via Practica, 6, 2009, č. 18, s. 22-23.
7. Chen, E.: 25G transconjunctival sutureless vitrectomy. Curr Opin Ophthalmol, 18, 2007, č. 3, s. 188-193.
8. kanski, J.j.: Clinical Ophthalmology. 4th ed. New Delhi: Elsevier Sci., 2002, s. 673.
9. Rozsíval, P. a kol.: Trendy soudobé oftalmológie, zv. 5. 1. vyd. Praha: Galén, 2008, 281 s.
