Súhrn

Východiská: V publikáciách sa zjavuje názor, že starší ľudia majú zvýšený sklon k ortostatickým kolapsom pri vystupovaní z hypertermálneho kúpeľa.

Súbor a metodika: Presorickú reakciu po skončení celkového udržiavaného kúpeľa s teplotou 40 °C sme hod­notili u 80 zdravých probandov rozdelených do štyroch skupín podľa veku a pohlavia. Hypertermálny kúpeľ sa skončil pri stúpnutí teploty jadra o 2 °C. Štyri ortostatické kolapsy sa vyskytli u mladších žien (20 – 29 r.); u starších žien (50 až 59 r.) ani v mužských skupinách sa ortostatické kolapsy nevyskytli. Aby sme vyšetrili hemodynamické zmieny po skončení celkového hypertermálneho kúpeľa, merali sme hemodynamiku pomocou hrudnej elektrickej bioimpedancie len v ženských skupinách. Špecifický účinok tepla sme vyšetrovali v termoneutrálnom (36 °C) a v hyper­termálnom kúpeli (40 °C).

Výsledky a záver: V hemodynamickej štúdii sa opäť zistil zvýšený sklon mladých žien k ortostatickým kolapsom po hyper­termálnom kúpeli (4/15 vz 1/17). U mladších žien došlo k hlbšiemu poklesu cievnej periférnej rezistencie (-70 % vz -50 %) (p < 0,001) a diastolického tlaku (-33,3 % vz -17,2 %) (p < 0,001) v porovnaní so staršími ženami. Na ortostatických kolapsoch mladších žien sa podieľa i špecifický účinok ováriových hormónov. Mladšie ženy sú hemodynamicky predisponované k ortostatickým kolapsom po hypertermál­nom kúpeli.

Kľúčové slová: kolapsy – hypertermálny kúpeľ – hemo­dynamika.

Lek Obz, 59, 2010, č. 7-8, s. 257 – 260

Summary

Basis: It is reported that older people have increased occurrence of orthostatic collapses after hyperthermal bath.

Material and methods: To evaluate clinical pressure response to maintained hyperthermal head-out water immersion {HI} in tap water of 40.0° C temperature, we studied four groups af apparently healthy subjects in various age. 80 subjects were divided according to sex to younger and older groups. Hyperthermal bath was finished by increase of the core temperature about 2° C. We found four orthostatic collapses in younger women in HI (20-29 yrs.) (n=20), but no one in older women (50-59 yrs.) or in male groups. To study the hemodynamic particularities in young women in HI, we performed hemodynamic measurement using thoracic electric bioimpedance (TEB) only in female groups. To confirm a specific effect of heat, the measurement was made both in thermoneutral (36° C) and hyperthermal bath (40.0° C).

Result and conclusion: We again found predominance of orthostatic collapses in younger women after hyperthermal bath (4/15 vs. 1/17). Younger women exhibited deeper decrease of systematic vascular resistance (-70.3 % vs. -50.5 %) (p < 0.001) and of diastolic blood pressure (-33.3 % vs. -17.2 %) (p< 0.001) than older ones. Specific effect of ovarian hormones on hemodynamics may be another reason of orthostatic collapses in younger women.

Key words: Collapses - hyperthermal bath - hemo­dynamics.

Lek Obz, 59, 2010, 7-8, p. 257 – 260

Úvod

Hypertermálny kúpeľ je rutinná balneologická proce­dúra. Niektorí autori však vyjadrujú obavy zo zvýšeného výskytu posturálnej artériovej hypotenzie až orto­statického kolapsu u ľudí starších ako 65 rokov, najmä pri vystupovaní z hypertermálneho kúpeľa (8). Napriek frekventovanému využívaniu tejto procedúry hemo­dynamická odpoveď na hypertermálnu imerziu doteraz nebola dostatočne preskúmaná.

V hypertermálnom kúpeli pôsobia dva mechanizmy: veľkosť hydrostatického tlaku na ponorené časti tela a špecifický účinok tepelného stresu. Hydrostatický tlak redistribuuje krv z končatín do jadra, čím zvyšuje intratorakálny objem krvi o 500 – 700 ml a mierne zrýchľuje srdcovú frekvenciu. Stúpa aj diastolický plniaci tlak komory, rázový a minútový objem o cca 50 % a následne klesá stredný artériový tlak a cievna periférna rezistencia (1, 12).

Pri vystupovaní z hypertermálneho kúpeľa prestáva pôsobiť hydrostatický tlak a krv sa vracia do periférneho venózneho systému. Kolesár (8) predpokladal, že pri periférnej vazodilatácii nie sú starší ľudia schopní rýchlo vazomotoricky reagovať na zmenu fyzikálneho prostredia a insuficientná tonizácia venózneho systému tak môže spôsobiť mozgovú ischémiu s následným kolapsom. Cieľom našej štúdie bolo vyšetriť presorickú reakciu na hypertermálnu imerziu (HI).

Súbor

Predkladaná publikácia pozostáva z dvoch štúdií. Pilotná štúdia sa zamerala na incidenciu ortostatických kolapsov (80 osôb) a druhá štúdia vyšetrovala hemo­dynamiku (35 osôb). V pilotnej štúdii bolo 80 osôb s negatívnou anamnézou srdcovocievnej choroby rozdelených do štyroch skupín po 20 osôb. Mužské a ženské skupiny boli rozdelené do skupín mladších (20 – 29 rokov) a starších (50 – 59 rokov) (tab. 1). Všetci probandi sa podrobili klinickému vyšetreniu, rutinnému vyšetreniu krvi a štandardnému ergo­metrickému testu. Do hemodynamickej štúdie bolo zahrnutých 15 mladších a 20 starších žien (tab. 2).

Metodika

Pilotná štúdia: Hodinu pred HI boli všetci probandi tepelne stabilizovaní v ležiacej polohe v miestnosti s teplotou 25 °C. Hypertermálny kúpeľ sa uskutočnil v Hubbardovom tanku v pitnej vode s teplotou 40 °C, teplota vyšetrovanej miestnosti bola 25 °C, relatívna vlhkosť vzduchu 98 – 100 %. Hypertermálny kúpeľ sa ukončil pri vzostupe teploty jadra o 2 °C. Frekvencia srdca a krvný tlak sa merali 5 minút pred HI, v prvej minúte kúpeľa, po zvýšení teploty jadra o 2 °C a minú­tu po skončení procedúry.

Hemodynamická štúdia: Aby sa vyšetril vplyv tepla na hemodynamiku a presorickú reakciu na HI, opako­vali sme v hemodynamickej štúdii merania aj v termo­neutrálnom kúpeli s teplotou 36 °C. Pred hypertermál­nym, ako aj pred termoneutrálnym kúpeľom sa uskutočnili merania krvného tlaku, srdcovej frekvencie a bioimpendancie v sede mimo Hubbardovho tanku. Hemodynamická reakcia sa merala pomocou hrudnej elektrickej bioimpendancie (TEB) prístrojom NCCOM3 R7 (Bo Med Ltd., USA) (11). Teplota jadra sa merala sublingválne prístrojom Domotherma Compact. Hod­notili sme základné hemodynamické parametre indexo­vané na povrch tela:

1.    srdcový index (CI),
2.    razový index (SI),
3.    index kontraktilnosti (IC),
4.    index celkovej periférnej rezistencie (SVRI),
5.    index práce ľavej komory (LCWI).

Etika: Protokol štúdie schválila Etická komisia Slo­venských liečebných kúpeľov v Trenčianskych Tepli­ciach. Pacienti bol pred vyšetrením oboznámení s cieľ­mi štúdie a podpísali informovaný súhlas.

Štatistické hodnotenie: Rozdiely medzi skupinami boli hodnotené Mannovým-Whitneyovým testom, údaje vnútri skupín Wilcoxonovým testom. Údaje boli dvojako spracované. Najskôr sa porovnali absolútne hodnoty pred ponorením do vody, potom boli vyjadrené relatív­ne hodnoty ako percentá zmeny oproti hodnotám pred ponorením, aby sa eliminoval vplyv rôznych výcho­diskových hodnôt v skupinách. Na zistenie korelácie medzi trvaním vzostupu teploty jadra a zmenou indi­viduálnych variácií TEB sa použil Spearmanov test.

Výsledky

Pilotná štúdia

V mužských skupinách ani v skupine starších žien sa nevyskytol ortostatický kolaps. Kolaps bez straty vedomia sa vyskytol u štyroch mladších žien pri vystupovaní z hypertermálneho kúpeľa, po niekoľkých minútach klinostázy došlo k spontánnemu zotaveniu. Tieto kolapsy nás inšpirovali k uskutočneniu hemo­dynamickej štúdie, ktorá by podrobnejšie skúmala hypertermálny stres.

Hemodynamická štúdia

Pozorovali sme opäť štyri kolapsy v skupine mlad­ších žien v porovnaní s jedným v skupine starších žien v prvej minúte po vystupovaní z hypertermálneho kú­peľa. Termoneutrálny kúpeľ nespôsobil žiadny kolaps. V termoneutrálnom kúpeli sme nenašli rozdiely v obje­mových a kontraktilných parametroch, pozorovali sme však zreteľnejší pokles tlaku (najmä diastolického) u mlad­ších žien. Index celkovej periférnej rezistencie (SVZI) logicky sledoval trend tlakov: pokles o -31 % u mladších žien vz -18 % u starších žien (p < 0,09, NS) (graf 1).

V hypertermálnom kúpeli bola presorická reakcia výraznejšia. Index celkovej periférnej rezistencie klesol o 70 % u mladších žien a o 50 % u starších žien (p < 0,001). Diastolický tlak (-33 % vz -17 %) (p < 001) klesol výrazne, systolický len nepatrne (-4 % vz -3) (NS) (graf 2).

Ďalší dôležitý modulátor SVRI je srdcový index (CI) – u mladších žien stúpol výraznejšie (128 %) v porovna­ní so staršími (71 %) (p < 0,001) na základe vzostupu SI (38 % vz 11 %) (p < 0,01). Vzostup srdcovej frekvencie bol u mladších žien mierne vyšší (63 % vz 56 %) (NS). Vzostup indexu kontraktilnosti bol u mlad­ších žien dvojnásobný v porovnaní so staršími (IC 64 % vz 30 %) (p < 0,001).

Diskusia

V kúpeľnej liečbe chorôb pohybového ústrojenstva sa tradične využívajú hypertermálne procedúry. Kúpeľ v termálnej minerálnej vode predstavoval kedysi v kúpe­ľoch jedinú procedúru, ktorá sa na základe zachova­ných písomností nepovažovala za rizikovú (3). V kúpeli pôsobí na pacienta chemická, tepelná a tlaková dóza, maximálna svalová relaxácia sa dosahuje pri teplote 38,3 – 40 °C (2, 5, 6). V minulých desaťročiach v európskych kúpeľoch výrazne stúpol počet ľudí starších ako 70 rokov. Starší ľudia dobre tolerujú teplo aplikované v obvyklých terapeutických dávkach a často absolvujú v domácich podmienkach horúci kúpeľ bez akejkoľvek kontroly. Mnohí z nich sú fyzicky aktívni a v kúpeľnej praxi nie sú známi výskytom ortostatických kolapsov (4, 9, 10). V našej štúdii sa zistilo, že vo veku 50 – 59 rokov periférny venózny systém nie je dostatočne flexibilný, aby umožnil taký hlboký pokles diastolického tlaku a SVRI ako u 20- až 29-ročných, čo predstavuje ochranu pred mozgovou ischémiou s ná­sledným kolapsom. Na ortostatických kolapsoch mlad­ších žien sa pravdepodobne podieľajú aj hormonálne faktory. V luteálnej fáze ovariálneho cyklu bola opísaná znížená pohotovosť k posturálnej vazokonstrikčnej odpovedi (7).

Aj keď v praxi európskych kúpeľov sa nepoužíva kúpeľ s teplotou 40 °C na taký dlhý čas, uvedené podmienky sme zvolili na dosiahnutie väčšej záťaže, provokujúcej k väčšiemu výskytu ortostatických ko­lapsov.

Záver

Naše štúdie potvrdzujú skúsenosť kúpeľného personálu, že väčší sklon k vertigu a ortostatickému kolapsu po hypertermálnej procedúre majú mladé ženy. V obidvoch štúdiách skolabovalo približne 25 % mlad­ších žien, v porovnaní s 3 % starších a neskolaboval ani jeden zo 40 mužov. Najdôležitejšou hemodynamickou príčinou kolapsov je pravdepodobne hlbší pokles cievnej periférnej rezistencie u mladších žien v porovnaní so staršími, jednou z príčin sú aj hormonálne faktory. Prevenciou artériovej hypotenzie a kolapsov môže byť opatrné vystupovanie z kúpeľa a dohľad v prvej minúte po jeho skončení.

Literatúra

1.    ARBORELIUS, M., BALLDIN, U.I., LILJA, B, LUNDGREN, C.E.G.: Hemodynamic changes in man during immersion with head above water. Aerospace Med, 43, 1972, s. 592-598.
2.    ČÁRSKY, J., ZÁLEŠÁKOVÁ, J.: Fyzikálno-chemické vlastnosti vody. Rehabilitácia, 46, 2008, č. 3, s. 139-143.
3.    ČELKO, J., ZÁLEŠÁKOVÁ, J.: Možné riziká kúpeľnej liečby u pacientov vyššieho veku. Rehab Fyzik Lék, 2, 2002, s. 49-51.
4.    ČELKO, J., LIETAVA, J., LIETAVOVÁ, S.: Balneal therapy of loco­motive organs in seniority patients. J Publ Health Soc Work, 46, 2008, č. 3, s. 43-50.
5.    GÚTH, A. a kol.: Liečebné metodiky v rehabilitácii pre fyziotera­peutov. Bratislava: Liečreh, 2005, 472 s.
6.    GÚTH, A., LÁNIK, V.: Liečebná rehabilitácia. Rehabilitácia, 46, 2008, č. 1, s. 3-8.
7.    HASSAN, A.A., CARTER, G., TOOKE, J.E.: Postural vasoconstriction in women during the normal menstrual cycle. Clin Sci, 78, 1990, s. 39-47.
8.    KOLESÁR, J.: Einige Probleme der Bäderbehandlung bei Personen vorgeschittenen Alters. Balneol Bohem, 11, 1982, s. 1-13.
9.    KUTLÍK, D.: Vplyv pohybovej aktivity na zdravie. Phys Educ Sport, 19, 2009, s. 3-4, s. 37-41.
10.    MIHALOVICS, Z.: Kúpeľná liečba – nadväznosť hypertermálnych procedúr s pohybovou liečbou. Rehabilitácia, 47, 2009, č. 4, s. 35-47.
11.    SRAMEK, B.B.: Hemodynamic and pump performance monitoring by electrical bioimpendance. New concepts. Problems Respir Care, 2, 1989, s. 274-290.
12.    WESTON, C.F.M., O´HARE, J.P., EVANS, J.M., CORRALL, R.J.M.: Haemodynamic changes in man during immersion in water at different temperatures. Clin Sci, 73, 1987, s. 613-616.

Ortostatic collapses after hyperthermal bath

ČELKO Juraj, LIETAVA Ján, ZÁLEŠÁKOVÁ Janka
(Z Katedry klinických, teoretických a špeciálnych disciplín Trenčianskej univerzity Alexandra Dubčeka v Trenčíne, vedúci MUDr. M. Kaščák, II. internej kliniky LFUK  Bratislava, prednosta prof. MUDr. A. Dukát, CSc., Katedry fyzioterapie Vysokej školy zdravotníctva a sociálnej práce sv. Alžbety, vedúci prof. MUDr. A. Gúth, CSc.)