• Test kontroly astmy
• Edita HORŇÁKOVÁ, Rafael REDHAMMER, Mária LISÁ, Štefan URBAN, Václav STARÝ, Ladislava WSÓLOVÁ
• Lek Obz, 60, 2011, č. 5, s. 196 – 200.

SÚHRN
Východisko: Test kontroly astmy odporúča GINA (Global Initiative for Asthma) ako pomôcku na určenie kontroly astmy. Možno ho použiť u každého človeka na sledovanie účinnosti liečby. Cieľom našej práce bolo stanoviť stupeň kontroly asthma bronchiale u našich pacientov za pomoci testu kontroly astmy – ACTTM. Podrobnou analýzou jednotlivých otázok a odpovedí, a súčasne realizovaného spirometrického vy­šetrenia sme sa zamerali na úskalia samotného dotazníka.
Súbor a metódy: V súbore bolo 103 pacientov (27 mužov a 76 žien, 19 – 85 rokov, priemerný vek 52  rokov) s asthma bronchiale bez inej pľúcnej choroby. Každý z pacientov absolvoval základné spirometrické vyšetrenie na prístroji Jaeger MasterScreen a vyplnil dotazník testu kontroly astmy ACTTM.
Výsledky: Zistili sme výrazný podiel pacientov s nekontrolovanou astmou (60,2 %). Medzi ženami a mužmi je podľa vyplnených dotazníkov štatisticky významný rozdiel (p = 0,040), muži majú astmu lepšie kontrolovanú. Nález pri spirometrickom vyšetrení sme zaznamenali u 87 ľudí. ACT™ skóre štatisticky významne stúpa so stúpajúcimi hodnotami FEV1 (l)  (p < 0,001), FEV1 (%RH) (p = 0,002), PEF (l/s) (p < 0,01), PEF (%RH) (p = 0,004), MEF 25 (l/s) (p = 0,029), FEV3 (l)  (p < 0,001), VC (l) (p < 0,001), VC (%RH) (p = 0,002). Medzi skupinami podľa ACTTM skóre nie je štatisticky významný rozdiel v podiele pacientov s obštrukciou (p = 0,762). Je štatisticky významná závislosť medzi skupinou podľa ACTTM skóre a odpoveďou na otázku č. 5 (p < 0,001). Kritická je otázka  č. 2.
Záver: Kontrolu astmy vníma pacient a lekár rôzne. Pacienti subjektívne lepšie vnímajú svoju chorobu. Pretrváva názor, že je „normálne, ak sa astmatik zadýchava”. Napriek dnešným možnostiam terapie nie je kontrola astmy dostatočná. Zisťujeme lepšiu kontrolu astmy u mužov ako u žien.
Kľúčové slová: test kontroly astmy – kontrola astmy – asthma bronchiale.

• Asthma control test
• Edita HORŇÁKOVÁ, Rafael REDHAMMER, Mária LISÁ, Štefan URBAN, Václav STARÝ, Ladislava WSÓLOVÁ
• Lek Obz, 60, 2011, 5, p. 196 – 200.

SUMMARY
Background: Asthma control test is recommended by GINA (Global Initiative for Asthma) as a tool for assessment of asthma control. It could be used on every patient for monitoring therapy effectiveness. Our goal was to determine the level of asthma control in our patients with asthma bronchiale by means of asthma control test – ACTTM. By carefully analysis of each questions and answers and analysis of spirometric testing we focused on pitfalls of the questionnaire.
Patients and methods: 103 patients (27 men, 76 women, age 19-85, median age 52) with asthma bronchiale without other pulmonary disease. Each patient underwent basic spirometric testing on Jaeger MasterScreen device and filled out questionnaire of asthma control ACTTM.
Results: There is a large portion of patients with uncontrolled asthma (60.2%). According to B ACTTM results, there is a statistically significant difference between women and men (p = 0.04), as men have their asthma better controlled. Abnormality in spirometry was found in 87 patients. ACTTM score statistically significant rises with rising values of FEV1 (l) (p < 0.001), FEV1 (%RV)
(p = 0.002), PEF (l/s) (p < 0.01), PEF (%RV) (p = 0.004), MEF 25 (l/s) (p = 0.029), FEV3 (l) (p < 0.001), VC (l) (p < 0.001), VC (%RV) (p = 0.002). Between patient groups according to ACTTM score is no statistically significant difference in distribution of patients with obstruction (p = 0.762). There is a statistically significant dependency between the group according to ACTTM score and their answer to question nr. 5 (p < 0.001). Question nr. 2 is the key question.
Conclusion: Patient and doctor differ in perception of asthma control. Patients tend to overestimate their disease. Opinion that it is normal for an asthma patient to have shortness of breath still persists. Even with today’s therapy options, asthma control is not sufficient. Men have better asthma control than women.
Key words: asthma control test – asthma control – asthma bronchiale.

Úvod

Cieľom liečby asthma bronchiale je dosiahnuť jej kontrolu. Vyvíja sa úsilie znížiť dávky inhalačných kortikoidov na minimálnu hodnotu, pri ktorej je astma ešte pod kontrolou (7). Podľa odporúčaní NHLBI (National Heart, Lung and Blood Institute) si účinné zvládnutie astmy vyžaduje vývoj individuálneho liečebného plánu zameraného na minimalizovanie jej prejavov a používania krátkodobo účinných ?2-mimetík, na zabránenie obmedzení v práci  a iných fyzických aktivít, na zamedzenie výskytu akútnych záchvatov s potrebou naliehavej liečby či hospitalizácie (3). Kľúčovou otázkou nie je závažnosť choroby podľa kritérií GINA (4 stupne choroby), ale či je astma pri danej liečbe kontrolovaná, alebo nie. V r. 2006 GINA odporúčala pomôcku – test kontroly astmy na sledovanie účinnosti liečby (7). Je určený pacientom starším ako 12 rokov. Obsahuje 5 otázok, ktoré sa týkajú posledných 4 týždňov. Každá otázka má k dispozícii 5 odpovedí s  bodovým ohodnotením 1 – 5. Na základe dosiahnutého bodového skóre je možné stanoviť stupeň kontroly astmy: 25 bodov kontrolovaná astma, 20 – 24 bodov čiastočne kontrolovaná astma, 5 ­– 19 bodov nekontrolovaná astma.

Súbor a metódy

Súbor sme zostavili z pacientov vyšetrovaných na Klinike pneumológie a ftizeológie Lekárskej fakulty Univerzity Komenského a Univerzitnej nemocnice v Bratislave v období 01. 09. 2007 – 31. 01. 2009. Do súboru sme zaradili 103 pacientov (76 žien, 27 mužov) s diagnózou asthma bronchiale bez inej sprievodnej choroby pľúc. Každý z vyšetrených pacientov absolvoval základné spirometrické vyšetrenie na prístroji Jaeger MasterScreen a vyplnil dotazník testu kontroly astmy ACTTM.

Výsledky funkčného vyšetrenia a dotazníka ACTTM sme hodnotili štatisticky. Vykonali sme deskriptívnu štatistiku. Pre kvalitatívne znaky sme použili počty a percentá, pre kvantitatívne znaky aritmetický priemer a medián ako charakteristiky polohy a smerodajnú odchýlku, strednú chybu priemeru a minimum a maximum ako charakteristiky variability. Na determinovanie vzťahu medzi skóre ACT a ostatnými kvantitatívnymi znakmi  sme použili neparametrické Spearmanove korelácie, pretože skóre ACT nebolo normálne rozdelené (Shapirovov-Wilkovov test normality). Na zisťovanie vzťahu medzi kvalitatívnymi znakmi sme použili ?2 (chí-kvadrát) test v kontingenčných tabuľkách. Porovnali sme ženy a mužov vo všetkých sledovaných znakoch. Na porovnanie kvantitatívnych znakov sme použili 2-stranný 2-výberový Studentov t-test, resp. 2-stranný 2-výberový Mannov-Whitneyho test v závislosti od toho, či sledovaný kvantitatívny znak bol, alebo nebol normálne rozdelený v oboch skupinách, na porovnanie kvalitatívnych znakov opäť ?2 (chí-kvadrát) test v kontingenčných tabuľkách. Všetky testy sme robili na stupni významnosti ? = 0,05. Použili sme štatistický softvér PSS 16.0.

Výsledky

Najmladší pacient mal 19 rokov, najstarší 85 rokov, priemerný vek bol 52 rokov. Maximálny dosiahnutý počet bodov po vyplnení dotazníka bol 25, minimálny 6, priemerný 18. Najnižšie skóre u žien bolo 6 bodov, u mužov 8 bodov. Maximálne skóre 25 bodov sme zaznamenali u mužov aj žien. Priemerné skóre u žien bolo 17, u mužov 21. Kontrolovanú astmu sme našli u 6 pacientov – 5,8 % (3 ženy – 3,9 % a 3 muži – 11,1 %), čiastočne kontrolovanú astmu u 35 pacientov – 34,0 % (22 žien – 28,9 % a 13 mužov – 48,1 %), nekontrolovanú astmu u 62 pacientov – 60,2 % (51 žien – 67,1 % a 11 mužov – 40,7 %). Medzi ženami a mužmi je podľa vyplnených dotazníkov štatisticky významný rozdiel (p = 0,040).

Pri spirometrickom vyšetrení sme sledovali hodnoty FEV1, FEV1/VC (Tiffeneauov index), FEV3, FEV3/VC, PEF, MEF 25. Obštrukčná ventilačná porucha sa zistila u 46 pacientov, „reštrikčná” ventilačná porucha u 10 pacientov, u 82 pacientov bola porucha priechodnosti periférnych dýchacích ciest. Sledované funkčné parametre sme štatisticky zhodnotili s výsledkami testu kontroly astmy. Skóre ACT™ štatisticky významne stúpa so stúpajúcimi hodnotami FEV1 (l) (p < 0,001), FEV1 (%RH) (p = 0,002), PEF (l/s) (p < 0,01), PEF (%RH) (p = 0,004), MEF 25 (l/s) (p = 0,029), FEV3 (l) (p < 0,001), VC (l) (p < 0,001), VC (%RH) (p = 0,002). Subjektívne zhodnotenie stavu kontroly astmy samotným pacientom vyjadruje 5. otázka: „Ako by ste hodnotili kontrolu Vašej astmy v priebehu posledných 4 týždňov?”. Je štatisticky významná závislosť medzi skupinou podľa skóre ACTTM a odpoveďou na otázku č. 5 (p < 0,001). Úplná zhoda je však iba v skupine s kontrolovanou astmou. Ženy a muži sa líšia štatisticky významne v odpovediach na otázku č. 5 (p = 0,029) (tab. 1).

• Tabuľka 1. Porovnanie skóre ACTTM a odpovedí na 5. otázku
• Table 1. Comparison of overall ACTTM score and answer to question nr. 5

Pri 4. otázke: „Ako často ste použili Váš záchranný liek (napr. Salbutamol) v priebehu posledných 4 týždňov?” sme sledovali zastúpenie jednotlivých odpovedí a následne sme posúdili vzťah 4. a 5. otázky (tab. 2).

• Tabuľka 2. Odpovede vybranej skupiny pacientov na 5. otázku
• Table 2. Answers of selected patients to question nr. 5

Sledovali sme nález obštrukčnej ventilačnej poruchy u pacientov s kontrolovanou astmou (tab. 3). Medzi skupinami podľa ACTTM skóre nie je štatisticky významný rozdiel v podiele pacientov s obštrukciou (p = 0,762).

Podobne sme sledovali obštrukciu v periférnych dýchacích cestách. Medzi skupinami kontroly astmy taktiež nie je štatisticky významný rozdiel v podiele pacientov s obštrukciou v periférnych dýchacích cestách (p = 0,918). Následne sme sa zamerali na pacientov s normálnym spirometrickým nálezom (bolo ich 16) a na ich zaradenie podľa skóre ACTTM.

• Tabuľka 3. Rozdelenie podľa skóre ACTTM a prítomnosti obštrukčnej ventilačnej  poruchy
• Table 3. Division according to ACTTM score and finding of obstructive ventilatory function

Diskusia

V našej práci analyzujeme údaje získané od 103 ľudí. Z nich je 76 žien a 27 mužov. Pomer počtu žien a mužov v  súbore odzrkadľuje nerovnomerný výskyt choroby vzhľadom na pohlavie, známy aj z iných prác (16). U najväčšieho počtu ľudí v našom súbore (60,2 %) nachádzame nekontrolovanú astmu, najmenej (5,8 %) má kontrolovanú astmu. Naše zistenie je v súlade s prehľadom kontroly astmy na Slovensku v r. 2007 (10), kde 19 % pacientov malo kontrolovanú astmu, 54 % čiastočne kontrolovanú a 27 % pacientov nekontrolovanú.

Prevalencia nekontrolovanej astmy v Európe vykazuje značnú variabilitu (20 % Island, 67 % Taliansko). Šesť zo siedmich európskych astmatikov nedosahuje dobrú kontrolu astmy napriek užívaniu inhalačných kortikoidov, a to v dôsledku nedostatočnej terapie (5). V máji v r. 2008 na medzinárodnej konferencii v Toronte zverejnili výsledky prieskumu astmatikov v USA. Takmer polovica dospelých Američanov (viac ako 40 %) s asthma bronchiale a viac ako štvrtina detí nemá astmu kontrolovanú (8). V októbri v r. 2008 na Európskom respirologickom kongrese v Berlíne mimo iného zverejnili výsledky testu kontroly astmy z Indie. Šesťdesiaťdva percent pacientov má astmu nekontrolovanú (4). Napriek obrovskému pokroku v terapii tejto choroby jestvujú ešte stále veľké rezervy, čo sa týka starostlivosti a vzdelávania pacientov.

Zisťujeme štatisticky významný rozdiel v kontrole astmy u mužov a žien. Opisujeme ho podľa výsledkov dotazníka ACTTM (p = 0,040). U žien prevláda nekontrolovaná astma (67,1 %), u mužov čiastočne kontrolovaná astma (48,1 %). Lepšie kontrolovanú astmu u mužov ako u žien (p = 0,0001) zistil aj Al-Jahdali a spolupracovníci (1). Problematikou kontroly astmy podľa pohlavia sa zaoberá napr. Temprano a Mannino (14). Sledovali kontrolu astmy u mužov a žien podľa rôznych kritérií (symptómy, astmatické záchvaty, užívanie ?2-mimetík, obmedzenie činnosti počas dňa, návštevy pohotovosti, hospitalizácie za posledný rok). Ženy mali oveľa horšie kontrolovanú astmu v porovnaní s mužmi, a to aj napriek užívaniu vyšších dávok inhalačných kortikoidov a častejších plánovaných návštev ambulancií. Autori poukázali na to, že sú potrebné ďalšie štúdie, ktoré by objasnili, či tieto rozdiely súvisia s rozdielnym zdravotným stavom mužov a žien, alebo či ide o rozdiely v patofyziológii asthma bronchiale v závislosti od pohlavia.

Podľa zistení GINA astma nie je dostatočne kontrolovaná, ak pacient spotrebuje cca 2 balenia uvoľňovača za rok. To znamená, že nie je pod kontrolou, ak sa záchranný liek užíva viac ako 2x za týždeň. Nutnosťou užitia záchranného lieku sa zaoberá 4. otázka nášho dotazníka. Odpovede 1 – 3 zaraďujú pacienta podľa súčasných odporúčaní do nekontrolovanej astmy. Z nášho súboru takto odpovedá 57 ľudí. U týchto pacientov sa preto sústreďujeme na subjektívne zhodnotenie svojho stavu 5. otázkou (tab. 2). Až 47 pacientov odpovedá bodovým ohodnotením 3 – 5, teda neoznačujú svoju astmu ako nekontrolovanú. Tu vidno, že 47 pacientov zo 103 členného súboru nadhodnocuje svoj zdravotný stav, podceňuje ťažkosti, neprikladá užívaniu uvoľňovačov dostatočný význam, resp. nevie, že svoju chorobu môže lepšie kontrolovať, t. j. netuší, že astmatik pri kontrolovanej astme užíva záchranný liek minimálne či vôbec. Bellamy a spoluprac. (2) vo svojej medzinárodnej štúdii týkajúcej sa kontroly astmy píšu, že 90 % pacientov považuje astmatické príznaky za súčasť vlastného života, 87 % postihnutých si myslí, že ich príznaky nemožno odstrániť ani primeranou liečbou, 33 % ľudí nepovažuje svoje ťažkosti za také dôležité, aby sa o nich niekomu zdôverili. 22 % pacientov vôbec neverí, že je možné niečo urobiť, aby sa predišlo ich ťažkostiam. Piata otázka: „Ako by ste hodnotili kontrolu Vašej astmy v priebehu posledných 4 týždňov?” vyžaduje vlastné vnímanie stavu kontroly astmy samotným pacientom (tab. 1). Z celého súboru odpovedalo na túto otázku maximálnym počtom bodov 36 pacientov (hodnotia sa ako kontrolovaní). Z nich podľa celkového skóre ACTTM iba 16,7 % je kontrolovaných, 61,1 % čiastočne kontrolovaných a 22,2 % nekontrolovaných.

Väčšina z pacientov mala sklon k optimistickejšiemu hodnoteniu svojho stavu, resp. disimulovali vlastné ťažkosti alebo svoje ťažkosti považovalo za normálne. Tridsať pacientov odpovedalo na 5. otázku maximálnou hodnotou, ale nedosiahlo celkové skóre 25. Najviac bodov stratili na 2. otázke: „Ako často ste v priebehu posledných 4 týždňov mali pocit sťaženého dýchania?”, na ktorú iba 4 z nich odpovedali maximálnou hodnotou 5 bodov (t.j. vôbec). Z uvedeného vyplýva, že práve sťažené dýchanie považuje väčšina pacientov pri astme za bežné, teda je „normálne, ak sa astmatik zadychčí”.

U ľudí, ktorí dosahujú maximálne skóre 25 (spolu 6, z toho 3 ženy, t. j. 3,9 %, a 3 muži, t. j. 11,1 %), zisťujeme, že 50 % pacientov má obštrukčnú ventilačnú poruchu (tab. 3). Aj tento nález svedčí pre subjektívne lepšie vnímanie choroby samotným pacientom. Kendrick a spoluprac. (9) vo svojej práci poukazujú na to, že pacienti často subjektívne nezaznamenajú zmenu pľúcnych funkcií, preto optimistickejšie hodnotia svoju chorobu.

Štatisticky sme porovnávali nález obštrukčnej ventilačnej poruchy pri základnom spirometrickom vyšetrení s výsledkami ACTTM. Zistili sme, že medzi skupinami podľa ACTTM skóre nie je štatisticky významný rozdiel v podiele ľudí s obštrukciou (p = 0,762). Obštrukcia teda nehrá úlohu v sebahodnotení. Podobný výsledok sme našli aj pri zameraní sa na obštrukciu periférnych dýchacích ciest. Ani tá nehrá úlohu v sebahodnotení (p = 0,918).

Zamerali sa aj na 16 pacientov bez patologického nálezu pri spirometrickom vyšetrení. Z nich 15 pacientov má skóre ACTTM menej ako 25 (7 pacientov patrí do čiastočne kontrolovanej, 8 ľudí do nekontrolovanej skupiny). Tu možno konštatovať, že časť pacientov má sklon subjektívne horšie ohodnotiť svoj zdravotný stav. Treba si však uvedomiť, že dotazník sa zaoberal obdobím posledných 4 týždňov a obštrukcia dýchacích ciest u astmatika kolíše. Práve pri našom vyšetrení sme ju nemuseli zachytiť. Podobne je to aj s jednotlivými parametrami, ktoré sme sledovali spirometrickým vyšetrením. Skóre ACTTM štatisticky významne stúpa s rastúcimi hodnotami FEV1 (l) (p < 0,001), FEV1 (%RH) (p = 0,002) (graf 1), FEV3 (l) (p < 0,001), PEF (l/s) (p < 0,001), PEF (%RH) (p = 0,004) (graf 2), MEF25 (l/s) (p = 0,029), VC (l) (p < 0,001) VC (%RH) (p = 0,002).

• Graf 1. Vzťah skóre ACT™ a FEV1 (%RH), p = 0,002
• Graf 1. Relationship between ACTTM score and FEV1 (%Reference value - RV), p=0.002

O rovnakom poznatku píše Stoica (13) prezentujúci na Európskom respirologickom kongrese v Berlíne v r. 2008 štúdiu, v ktorej opisuje dobrú koreláciu medzi skóre ACTTM a FEV1 (p = 0,0009, p < 0,05), ACTTM a MEF50 (p = 0,0001, p < 0,05). Dobrú koreláciu ACTTM a FEV1 (p = 0,04) zistil Dente a spoluprac. (6).

Naopak, malú koreláciu ACTTM a FEV1 (r = 0,185, p = 0,259) opisuje Zarzour a spoluprac. (17). Schatz a spoluprac. (11) prezentovali v máji 2004 na medzinárodnej konferencii v Orlande, že ACTTM zachytáva klinicky významné zmeny FEV1 (zmena FEV1 o viac ako 10 % pri dvoch meraniach u jedného pacienta). Podľa Sorknessovej štúdie (12) určenie kontroly astmy podľa dotazníka má väčšiu výpovednú hodnotu, ako stanovenie kontroly astmy podľa hodnoty FEV1. Výpovednejšia je však kombinácia oboch parametrov kontroly. Ueno a spoluprac. (15) sa orientujú na porovnanie výsledkov dotazníka ACTTM a monitorovania PEF. Zistili, že samotný dotazník má menšiu výpovednú hodnotu o kontrole pacienta, ako keď sa kontrola astmy hodnotí v kombinácii s monitorovaním PEF.

• Graf 2. Vzťah skóre ACT™ a PEF (%RH), p = 0,004
• Graf 2. Relationship between ACTTM score and PEF (%Reference value - RV), p=0.004

Záver

Cieľom lekára a pacienta je mať astmu pod kontrolou. Napriek dnešným možnostiam terapie nie je jej kontrola dostatočná. Kontrolu astmy vníma pacient a lekár rôzne. Pri dosiahnutí kontroly astmy je nutná úzka spolupráca lekára s pacientom. Opísané rozdiely v kontrole astmy mužov a žien si vyžadujú ďalší výskum, aby sa zistili príčiny tohto javu. Napriek tomu, že ACTTM odporúčajú ako pomôcku pri sledovaní kontroly astmy, jeho výpovedná hodnota by mohla byť oveľa vyššia. Mnoho ľudí (nielen astmatici) žije v presvedčení, že asthma bronchiale je choroba, ktorá obmedzuje bežný život pacienta. Pri dostatočne informovanom pacientovi klesá podcenenie ťažkostí. To prispeje k presnosti vyplnenia dotazníka aj k zlepšeniu spätnej väzby s lekárom. Najlepšiu výpovednú hodnotu pri  posudzovaní stavu kontroly astmy dáva kombinácia viacerých parametrov.

Úprimné poďakovanie patrí prof. MUDr. Jánovi Jakubovskému, DrSc., za pripomienky a cenné rady pri vzniku tejto práce.

Literatúra

1.    Al-JAHDALI, H.H., Al-HAJJAJ, M.S., ALENZI, M.O., ZEITONI, M.O., Al-TASAN, T.H.: Asthma control assessment using asthma control test among patients attending 5 tertiary care hospitals in Saudi Arabia. Saudi Med J, 29, 2008, č. 5, s. 714-717.
2.    BELLAMY, D., HARRIS, T.: Poor perceptions and expectations of asthma control: results of the International Control of Asthma Symptoms (ICAS) survey of patients and general practitioners. Prim Care Respir J, 14, 2005, č. 5, s. 252-258.
3.    BETHESDA, M. D.: Guidelines for the diagnosis and management of asthma: update on selected topics 2002. NIH publication 02-5075. National Heart Lung and Blood Institute, National Institutes of Health, 2002.
4.    BRASHIER, B., KEKAN, D., BAMNIKAR, A., KOLTE, D., DHAKAR, M., KESSARI, A., VALSA, S., MANDREKAR, S., LIMAYE, S., SALVI, S.: High prevalence of poorly controlled asthma amongst patients visiting clinics in Pune City, India. ERC Berlin, Oct. 2008. Dostupné na internete: http://www.ersnet.org/learning_resources_player/abstract_print_08/files/46.pdf
5.    CAZZOLETTI, L, MARCON, A., JANSON, C., CORSICO, A., JARVIS, D., PIN, I., ACCORDINI, S., ALMAR, E., BUGIANI, M., CAROLEI, A., CERVERI, I., DURAN-TAULERIA, E., GISLASON, D., GULSVIK, A., JÖGI, R., MARINONI, A., MARTÍNEZ-MORATALLA, J., VERMEIRE, P., de MARCO, R.: Therapy and Health Economics Group of the European Community Respiratory Health Survey. Asthma control in Europe: a real-world evaluation based on an international population-based study. J Allergy Clin Immunol, 120, 2007, č. 6, s. 1360-1367.
6.    DENTE, F.L., MELOSINI, L., MALAGRINO, L., di FRANCO, A., COSTA, F., NOVELLI, F., LATORRE, M., PAGGIARO, P.L.: Relationship between asthma control test (ACT) and clinical, functional and inflammatory markers in treated and non-treated asthmatics, Italy, ERC Berlin, Oct. 2008. Dostupné na internete: http://www.ersnet.org/learning_resources_player/abstract_print_08/files/113.pdf
7.    http://ginasthma.com/
8.    http://us.gsk.com/html/media-news/pressreleases/2008/2008_us_pressrelease_10067.htm
9.    KENDRICK, A.H., HIGGS, C.M., WHITFIELD, M.J., LASZLO, G.: Accuracy of perception of severity of asthma: patients treated in general practice. Brit Med J, 307, 1993, č. 14 (6901), s. 422-424.
10.    PRUŽINEC, P., ROZBORILOVÁ, E., HRUBIŠKO M., CHOVAN, L., ČIŽNÁR, P., SALÁT, D., MAJER, I., KOLLER, L.: Kontrola astmy a prehľad jej liečby na Slovensku v roku 2007. Med Monitor, 4, 2007, s. 14-17.
11.    SCHATZ, M., LI, J.T., SORKNESS, C.A., MURRAY, J.J., NATHAN, R.A., MARCUS, P., KOSINSKI, M., PENDERGRAFT, T.B.: Responsiveness of the Asthma Control TestTM (ACT) to changes in specialists ratings of asthma control and FEV1. Presented at ATS International Conference, Orlando, USA, 21-26 May 2004. Am J Respir Crit Care Med, 169, 2004, s. A319.
12.    SORKNESS, C.A., SCHATZ, M., LI, J.T., NATHAN, R.A., MURRAY, J.J., MARCUS, P., KOSINSKI, M., PENDERGRAFT, T.B., JHINGRAN, P.: Assessing the relative contribution of the Asthma Control TestTM and spirometry in predicting asthma control. American Academy of Allergy, Asthma and Immunology Annual Meeting, 19-24 March 2004, San Francisco, USA. Dostupné na internete: http://www.jacionline.org/article/S0091-6749(04)00484-1/abstract.
13.    STOICA, I.G.: Asthma control test (ACT) versus spirometry for monitoring patients‘ treatment – 1 year experience as an ERS Fellow. ERC Berlin, Oct. 2008. Dostupné na internete: http://www.ersnet.org/learning_resources_player/abstract_print_08/files/115.pdf
14.    TEMPRANO, J., MANNINO, D.M.: The effect of sex on asthma control from the National Asthma Survey.  J Allergy Clin Immunol, 123, 2009, č. 4, s. 854-860.
15.    UENO, S., OBASE, Y., OHFUJI, T., SHIMIZU, H., SUGIU, T., OHUE, Y., YAGI, S., MOURI, K., MIYASHITA, N., KOBASHI, Y., OKA, M.: Asthma control test (ACT) faultiness and the remediation by peak flow (PEF) measurement at outpatient department. Arerugi, 57, 2008, č. 7, s. 862-871.
16.    URBAN, Š.: Priedušková astma. 886-893. In: ĎURIŠ, I., HULÍN, I., BERNADIČ, M.: Princípy internej medicíny 1. Bratislava: SAP, 2001, 968 s.
17.    ZARZOUR, M., HEJJAOUI, A., LABABIDI, H.: Validation of the arabic version of the asthma control test. Chest, 132, 2007, č. 4, s. 507S.