• Branislav KUNČÁK,  Juraj ĎURINA,  Martin ZIMA
• Varixy žalúdka
• Lek Obz, 59, 2010, č. 12, s. 491– 495.

Abstrakt

Aj keď krvácanie z varixov žalúdka nie je v priebehu chorôb spojených s portálnou hypertenziou také časté ako krvácanie z varixov pažeráka, býva veľmi vážne a často má negatívny dopad na ďalší priebeh choroby. Otázka optimálneho manažmentu tejto závažnej komplikácie portálnej hypertenzie je stále otvorená. V súčasnosti sa za metódu voľby pri liečbe akútne krvácajúcich varixov žalúdka považuje endoskopická liečba – obliterácia varixov tkanivovým lepidlom cyanoakrylát. V článku sa zaoberáme epidemiológiou, patofyziológiou, diagnos­tikou a liečbou varixov žalúdka. Referujeme aj o technike injekcie lepidla a o našich skúsenostiach s ňou.

Kľúčové slová: varixy žalúdka – portálna hypertenzia – endoskopická liečba – cyanoakrylát.

Lek Obz, 59, 2010, č. 12, s. 491– 495.

Summary

In spite of the fact that bleeding from gastric varices is less frequent compared to bleeding from esophageal varices, bleeding from gastric varices is very often more severe and results in serious consequences in the clinical course of the disease. Controversies still exist over the optimal management of this condition. Nowadays, intravariceal injection of tissue glue N-butyl-cyanoacrylate is considered by many to be the treatment of choice for bleeding gastric varices. This overview deals with the epidemiology and pathogenesis of gastric varices as well as current management and treatment of patient with gastric varices. Furthermore the article provides practical details about tissue glue injection and our own experience with this technique.

Key words: Gastric varices, portal hypertension, endoscopic therapy, cyanoacrylate.

Lek Obz, 59, 2010, č. 12, s. 491– 495.

Krvácanie z ezofago-gastrických varixov je obá­vanou komplikáciou portálnej hypertenzie. Pokrok v   konzervatívnej a intervenčnej liečbe v ostatných rokoch viedol k poklesu morbidity a mortality pri varikóznom krvácaní (1). Ruptúra a krvácanie z varixov žalúdka je napriek tomu stále dramatickou udalosťou, ktorá často negatívne ovplyvňuje ďalší priebeh choroby spojenej s portálnou hypertenziou. Liečba krvácania z varixov žalúdka je náročná a otázka optimálneho manažmentu pacienta s touto závažnou komplikáciou portálnej hypertenzie je stále predmetom diskusie.

Epidemiologické údaje

Údaje o prevalencii varixov žalúdka v literatúre značne variujú. Kim udáva, že z 1392 pacientov s cirhózou pečene, ktorí boli vyšetrení endoskopicky, malo 38,7 % varixy pažeráka, 6,8 % varixy žalúdka a 18,1 % pacientov malo varixy pažeráka spolu s varixami žalúdka (5). Krvácanie z varixov pažeráka predstavuje 70 až 80 % všetkých prípadov varikózneho krvácania (16). Krvácanie z varixov žalúdka je menej časté, je však často závažnejšie, je spojené s väčšími stratami krvi a s vyššou mortalitou ako krvácanie z varixov pažeráka (12, 13). Sarin tiež udáva, že varixy žalúdka sa vyskytujú častejšie u tých pacientov s portálnou hypertenziou, ktorí krvácajú, ako u tých, ktorí nekrvácajú (27 % verzus 4 %) (13).

Klasifikácia

Všeobecne akceptovaná klasifikácia varixov žalúdka je klasifikácia endoskopická (13). Ak sú varixy žalúdka pokračovaním varixov pažeráka, označujeme ich ako gastroezofágové varixy (GOV) (obr. 2). Ak sú prítomné len varixy žalúdka, bez prítomnosti varixov pažeráka, ide o izolované varixy žalúdka (IGV) (obr. 3). Ďalšie delenie do jednotlivých podskupín schematicky znázorňuje obrázok 1. Veľkosť a tvar varixov sa v písomníctve často klasifikuje podľa systému navrhnutého Hashizumom (3). Vinuté varixy sa označujú ako F1, nodulárne varixy ako F2 a obrovské varixy tumorózneho tvaru ako F3. Varixy žalúdka je možné deliť aj na primárne a sekundárne (sekundárne sú tie, ktoré vznikajú druhotne po endo­skopickej eradikácii varixov pažeráka). Ako často vzni­kajú sekundárne varixy žalúdka, nie je presne známe, ale fenomén ich vzniku bol v literatúre opísaný (5).

Najčastejšie sa vyskytujúcimi varixami žalúdka sú varixy GOV 1 a varixy s najvyšším rizikom krvácania sú varixy IGV 1 (13). Kim uvádza, že kumulatívne riziko krvácania z varixov fundu žalúdka (čiže GOV 2 alebo IGV 1) u 132 prospektívne sledovaných pacientov s cirhózou pečene je v 1., 3. a 5. roku 16 %, 36 %  a 44 % (5).

Patofyziologické aspekty

Príčinou vzniku varixov žalúdka je portálna hyper­tenzia. Okrem generalizovanej portálnej hypertenzie môže viesť k vzniku varixov žalúdka aj segmentová portálna hypertenzia. Táto vzniká pri stenóze alebo oklúzii lienálnej vény, ktorých najčastej­šou príčinou je pankreatitída alebo nádor pankreasu. Segmentová portálna hypertenzia vedie často k vzniku izolovaných varixov žalúdka (9). Existuje niekoľko anatomických a patofyziologických odlišností medzi varixami pažeráka a žalúdka. Varixy žalúdka sú lokalizované hlboko v submukóze, zatiaľ čo varixy pažeráka sú uložené povrchovejšie (v lamina propria mucosae). Krv z varixov pažeráka je drénovaná hlavne do systému vena azygos. Varixy fundu žalúdka sú často drénované gastrorenál­nymi portosystémovými spojkami, ktoré sa vytvárajú u väčšiny pacientov s varixami fundu žalúdka. Gastro­renálne spojky sú aj jedným z možných vysvetlení, prečo je portosystémový tlakový gradient u pacientov s varixami žalúdka často nižší ako u pa­cientov s varixami pažeráka (17).

Tripathi vo svojej štúdii uvádza, že u pacientov s portosystémovým tlakovým gradientom menej ako 12 mm Hg zavedenie TIPS síce tento gradient znižuje, ale nevedie k poklesu rizika recidívy krvácania z varixov žalúdka (18). Z uvedeného je možné usúdiť, že u časti pacientov s varixami žalúdka nie je vysoký porto­systémový tlakový gradient jediným a rozhodujúcim determinantom rizika vzniku krvácania. Uvedené odlišnosti v anatómii a hemodynamike sú vysvetlením rozdielneho prirodzeného priebehu varixov pažeráka a žalúdka i faktorom, ktorý ovplyvňuje efektivitu a mož­nosti ich liečby.

Diagnostika

Varixy žalúdka možno vo väčšine prípadov diagnostikovať endoskopicky. Nejasné nálezy spresňuje endoskopická ultrasonografia a počítačová tomografia (CT). Počítačová tomografia už v súčasnosti plne nahrá­dza klasickú portografiu a umožňuje presné zobrazenie portálnej cikrulácie a portosystémových kolaterál (4).

Liečba

V súčasnosti sa profylaktická liečba varixov žalúdka neodporúča (2). Zatiaľ neexistujú spoľahlivé dôkazy o efektivite betablokátorov ani endoskopickej liečby v primárnej profylaxii krvácania z varixov žalúdka. Vo všeobecnosti je liečebná intervencia indikovaná, ak varixy žalúdka aktívne krvácajú, ak sú na nich prítomné stigmy krvácania (koagulum adherujúce na varix, prí­znak bradavky alebo erózia – obr. 3) alebo ak sa pri klinicky zjavnom krvácaní endoskopicky okrem varixov žalúdka nezistí žiadny iný zdroj krvácania v hornej časti tráviaceho traktu. Balónová tamponáda je efektívna v dočasnej kontrole krvácania, je však spojená s vyso­kým rizikom jeho recidívy a s rizikami komplikácií. Preto je len premosťujúcou liečbou do možnosti vykonať definitívne ošetrenie varixov.

Pri akútne krvácajúcich varixoch žalúdka je metó­dou voľby ich obliterácia tkanivovým lepidlom (2, 15). Intravarixová injekcia tkanivového lepidla n-butyl-2-cyano­akrylát do krvácajúceho varixu počas endoskopického vyšetrenia sa javí zatiaľ ako najoptimálnejšia hemostatic­ká metóda. Lepidlo pri kontakte s krvou v priebehu asi 20 sekúnd polymerizuje, vyplňuje lúmen varixu, navo­dzuje tvorbu trombu a vedie tak k rýchlej hemostáze (obr. 4, 5). V priebehu niekoľkých týždňov až mesiacov sa sliznica nad obliterovaným varixom odlučuje, hmota polymerizovaného lepidla sa postupne vylúči do lúmenu žalúdka, slizničný defekt reepitelizuje a tvorí sa jazva (obr. 6). Potrebné vybavenie a štandardná technika injekcie lepidla je opísaná v tabuľke 1.

Tkanivové lepidlo cyanoakrylát použil pri liečbe krvácania z varixov žalúdka ako prvý Soehendra a spolu­prac. už v r. 1986. Odvtedy sa cyanoakrylát používa v endoskopickej liečbe krvácania z varixov žalúdka v Európe a iných krajinách sveta okrem Spojených štá­tov amerických, kde cyanokrylát zatiaľ nebol schválený na endoskopické použitie. V Slovenskej republike je cyanoakrylát určený aj na endoskopické použitie (Glub­ran®; GEM, Viareggio, Taliansko). Efektivita obliterácie varixov tkanivovým lepidlom v dosahovaní hemostázy je vysoká (vo väčšine štúdií viac ako 90 %). Riziko včasnej recidívy krvácania v jednotlivých súboroch značne variuje, udáva sa v rozmedzí od 7,4 do 34,4 % (14).

Existuje dostatok vedeckých dôkazov o tom, že použitie tkanivového lepidla pri ošetrení krvácajúcich varixov žalúdka je efektívnejšie a bezpečnejšie ako použitie rôznych sklerotizačných látok (používaných bežne pri liečbe krvácania z varixov pažeráka). Pre vysoké riziko krvácania z vredov, ktoré vznikajú po sklerotizácii (v niektorých štúdiách až 90 %) sa skle­rotizácia varixov žalúdka považuje za hazardnú a ne­odporúča sa. Sklerotizačné látky totiž nie sú schopné tak rýchlo ako lepidlo navodiť kompletnú trombózu varixu a vredy vznikajúce v teréne inkompletne trombo­tizovaného varixu sú príčinou často masívneho a ne­zvládnuteľného krvácania.

Tkanivovým lepidlom je na rozdiel od sklerotizácie možné jedným alebo viacerými sedeniami vo väčšine prípadov dosiahnuť kompletnú obliteráciu varixov žalúd­ka (v jednotlivých súboroch priemerne 1 až 3 sedenia­mi) (13). Obliterácia varixov sa hodnotí inšrumentálnou palpáciou varixu pri endoskopii (tuhý verzus mäkký varix) alebo endoskopickou ultrasonografiou. Komplet­ne obliterované varixy ostávajú u časti pacientov viditeľné aj niekoľko mesiacov, a preto nie eradikácia, ale kompletná obliterácia varixov je v klinickej praxi znakom dosiahnutia cieľa liečby. Lee dokumentoval, že kompletná obliterácia varixov žalúdka dosiahnutá opakovanými injekciami lepidla je spojená s poklesom rizika recidívy krvácania (6).

Štandardom sú v rôznych časových intervaloch (podľa jednotlivých centier od 4 dní až do 2 týždňov) opakované injekcie lepidla až do dosiahnutia komplet­nej obliterácie varixov a ich následné pravidelné endoskopické sledovanie na vylúčenie neskorších recidív. Injekcia lepidla je spojená aj s určitými, aj keď nie častými komplikáciami (11). Zaznamenala sa embolizácia lepidla do pľúc, sleziny, pečene a mozgu, perforácia steny žalúdka, vznik fistúl aj teplota, ktorá však nemusí vždy značiť prítomnosť infekcie a zväčša do 48 h spontánne mizne. Komplikácie týkajúce sa poškodenia endoskopu (napríklad polymerizácia lepidla v pracovnom kanáli endoskopu alebo poškodenie distálnej časti zavádzacieho tubusu endoskopu lepid­lom) pri dodržaní štandardného postupu nie sú časté. Riziko najzávažnejšej komplikácie, ktorou je embolizá­cia lepidla, stúpa pri jeho nadmerom riedení a injekcii väčšieho množstva lepidla na jeden vpich.

Maximálny objem lepidla na jeden vpich by nemal byť väčší ako 1 ml. Sľubné, ale zatial nie štandardne používané hemostatické metódy sú injekcia trombínu (bovinného alebo humánneho) a injekcia fibrínu do krvácajúceho varixu (17). Ich výhodou je hlavne vysoká efektivita v kontrole akútneho krvácania, absencia tkanivovej toxicity, jednoduchá aplikácia. Nevýhodou je predovšetkým cena, ale aj obmedzená dostupnosť a potencionálne riziko prenosu infekcií. Mechanickými hemostatickými metódami v kontrole krvácania z va­rixov žalúdka sú ligácia varixov gumičkami, ligácia hemostatickými slučkami a ich kombinácia. Výsledky štúdií naznačujú, že mechanické hemostatické metódy nie sú samostatne schopné navodiť kompletnú trombó­zu často rozsiahlych varixov žalúdka. Priame porovnanie jednotlivých metód v randomizovaných prospektívnych štúdiách s dostatočným množstvom pacientov zrejme vzľadom na etický aspekt ani nebude možné. Výsledky dvoch prospektívnych a randomizovaných štúdií porovnávajúcich obliteráciu varixov žalúdka s ligáciou tento predpoklad nevyvracajú, v oboch súboroch bola ligácia spojená s vyšším rizikom recidívy krvácania (7, 16).

Riziko recidívy krvácania je zvlášť veľké, ak sú ligáciou ošetrené varixy fundu žalúdka (16). Ligácia a ani iné mechanické metódy sa v liečbe krvácania z varixov žalúdka vo všeobecnosti neodporúčajú (15). Ak však nie je možné z nejakých dôvodov ošetrenie krvácania tkanivovým lepidlom (či už pre nedostatok skúseností, alebo technického vybavenia), je možné len ako prechodné riešenie krvácajúci varix ligovať a do­datočne potom vykonať kompletnú obliteráciu varixov tkanivovým lepidlom.

V prípade že farmakologickou a endoskopickou liečbou nie je možné kontrolovať krvácanie z varixov žalúdka, ako záchranná metóda sa odporúča trans­jugulový intrahepatálny portosystémový shunt (TIPS) (10, 14). V kontrole akútneho krvácania je TIPS porovnateľne efektívny ako tkanivové lepidlo. Niektoré štúdie dokonca udávajú nižšie riziko recidívy spojené s TIPS v porovnaní s tkanivovým lepidlom (8). V kaž­dom prípade ale nie univerzálna dostupnosť, riziko vzniku hepatálnej encefalopatie, častá oklúzia stentu vznikujúca v priebehu času a tiež nižšia efektivita v kontrole krvácania u pacientov s nízkym porto­systé­movým tlakovým gradientom (vytvoreným gastro­renál­nym shuntom) sú limitmi tejto metódy.

Chirurgická liečba (shuntové operačné výkony) je u pacientov s pokročilou chorobou pečene, zvlášť ak pôjde o výkon realizovaný v emergentných podmien­kach, spojená s vysokou perioperačnou mortalitou. Je vhodná len pre pacientov s dobre kompenzovanou cirhózou pečene. Splenektómia alebo selektívna embolizácia arteria lienalis sú liečebnými alternatívami u pacientov so segmentovou portálnou hypertenziou.

Niektoré novšie metódy invazívnej rádiológie, ako napríklad BRTO (ballon occluded retrograde transvenous obliteration), sa javia ako efektívne modality aj u pa­cientov s varixami žalúdka s vytvoreným gastrorenálnym shuntom (10). Cez femorálnu vénu sa katetrizuje ľavá renálna véna, vykonáva sa venografia a lokalizuje sa gastrorenálny shunt. Shunt je zablokovaný nafúknutím balóna a pod fluoroskopickou kontrolou je injikované do varixov žalúdka väčšie množstvo sklerotizačnej látky. Zablokovaním drénujúceho shuntu sa udržuje vo varixoch žalúdka sklerotizačná látka v dostatočnej koncentrácii, aby mohla navodiť kompletnú trombózu varixov. Štúdie, aj keď zatiaľ len s malým množstvom pacientov, opisujú BRTO ako efektívnu, bezpečnú a technicky nenáročnú metódu.

Na našom pracovisku rutinne ošetrujeme krvácanie z varixov žalúdka injekciou tkanivového lepidla od r. 2008. Najskôr sme používali lepidlo Histoacryl riede­né Lipiodolom v pomere 0,5 ml : 0,8 ml, minulé dva roky výhradne lepidlo Glubran, ktoré neriedime. Striktne dodržiavame sendvičovú techniku tak, ako je to uvede­né v tabuľke 1. Za uvedené obdobie sme okrem recidív krvácania nezaznamenali u pacientov žiadne vážne komplikácie ani poškodenie endokopu.

Literatúra

1.    D´AMICO, G., de FRANCHIS, R.: Upper digestive bleeding in cirrhosis. Post-therapeutic outcome and prognostic indicators. Hepatology, 38, 2003, č. 3, s. 599-612.
2.    de FRANCOIS, R.: Evolving consensus in portal hypertension. Report of the Baveno IV consensus workshop on methodology of diagnosis and therapy in portal hypertension. J Hepatol, 43, 2005,  č. 1, s. 167-176.
3.    HASHIZUME, M., KITANO, S., YAMAGA, H., KOYANAGI, N., SUGIMACHI, K.: Endoscopic classification of gastric varices. Gastrointest Endosc, 36, 1990, č. 3, s. 276-280.
4.    ISHIKAWA, T., USNILI, T., MIZUNO, K., TOGASHI, T., WATANABE, K., SEKI, K., OHTA, H., YOSHIDA, T., TAKEDA, K., KAMIMURA, T.: CT-maximum intensity projection is a clinically useful modality for the detection of gastric varices. World J Gastroenterol, 11, 2005,  č. 47, s. 7515-7519.
5.    KIM, T., SHIJO, H., KOKAWA, H., TOKUMITSU, H., KUBARA, K., OTA, K., AKIYOSHI, N., IIDA, T., YOKOYAMA, M., OKUMURA, M.: Risk factors for hemorrhage from gastric fundal varices. Hepatology, 25, 1997, č. 2, s. 307-312.
6.    LEE, Y.T., CHAN, F.K.L., NG, E.K.W., LEUNG, W., LAW, K.B., YUNG, M.Y., CHUNG, S.C.S., SUNG, J.J.Y.: EUS-guided injection of cyanoacrylate for bleeding gastric varices. Gastrointest Endosc, 52, 2000, č. 2, s. 168-174.
7.    LO, G.H., LAI, K.H., CHENG, J.S., CHEN, M.H., CHIANG, H.T.: A prospective, randomized trial of butyl cyanoacrylate injection versus band ligation in the management of bleeding gastric varices. Hepatology, 33, 2001, č. 5, s. 1060-1064.
8.    LO, G.H, LIANG, H.L., CHEN, W.C., CHEN, M.H., LAI, K.H., HSU, P.I., LIN, C.K., CHAN, H.H., PAN, H.B.: A prospective, randomized controlled trial of transjugular intrahepatic portosystemic shunt versus cyanonacrylate injection in the prevention of gastric variceal rebleeding. Endoscopy, 39, 2007, č. 8, s. 679-685.
9.    MADSEN, M.S., PETERSEN, T.H., SOMMER, H.: Segmental portal hypertension. Ann Surg, 204, 1986, č. 1, s. 72-77.
10.    MATSUMOTO, A., MATSUSHITA, M., INOKUCHI, H.: How should isolated gastric fundal varices be treated? Endoscopy, 35, 2003, č. 9, s. 794.
11.    PARK, W.G., YEH, R.W., TRIADOFILOPOULOS, G.: Injection therapies for variceal bleeding disorders of the GI tract. Gastrointest Endosc, 67, 2008, č. 2, s. 313-323.
12.    RYAN, B.M., STOCKBRUGGER, R.W., RYAN, J.M.: A pathophysiologic, gastroenterologic, and radiologic approach to the  management of gastric varices. Gastroenterology, 126, 2004, č. 4, s. 1175-1189.
13.    SARIN, S.K., LAHOTI, D., SAXENA, D.P., MURTHY, N.S.,  MAKWANA, U.K.: Prevalence, classification and natural history of gastric varices: a long-term follow-up study in 568 portal hypertension patients. Hepatology, 16, 1992, č. 6, s. 1343-1349.
14.    SEEWALD, S., SEITZ, U., YANG, A.M., SOEHENDRA, N.: Variceal bleeding and portal hypertension: still a therapeutic challenge? Endoscopy, 33, 2001, č. 2, s. 126-139.
15.    SEEWALD, S., SRIRAM, P.V.J., NAGA, M., FENNERTY, M.B., BOYER, F., OBERTI, F., SOEHENDRA, N.: Cyanoacrylate glue in gastric variceal bleeding. Endoscopy, 34, 2002, č.11, s. 926-932.
16.    TAN, P.C., HOU, M.C., LIN, H.C., LIU, T.T., LEE, F.Y., CHANG, F.Y., LEE, S.D.: A ranndomized trial of endoscopic treatment of acute gastric variceal haemorrhage: N-Butyl-2-Cyanoacrylate injection versus band ligation. Hepatology, 43, 2006, č. 4, s. 690-697.
17.    TRIPATHI, D., FERGUSON, J.W., THERAPONDOS, G., PLEVRIS,  J.N., HAYES, P.C.: Review article: recent advances in the  management of bleeding gastric varices. Aliment Pharmacol Ther, 24, 2006, č. 1, s. 1-17.
18.    TRIPATHI, D., THERAPONDOS, G., JACKSON, E.: The role of the transjugular intrahepatic portosystemic stent shunt (TIPSS) in the management of bleeding gastric varices: clinical and haemo­dynamic correlations. Gut, 51, 2002, č. 2, s. 270-274.

Gastric varices

Branislav KUNČÁK,  Juraj ĎURINA,  Martin ZIMA
(Z Kliniky vnútorného lekárstva II. FNsP Nové Zámky, prednosta doc. MUDr. M. Zima, PhD.)