• Ján BREZA ml., Augustín BÁRDOŠ, Ján BREZA st.
• Wunderlichov syndróm: zriedkavá komplikácia angiomyolipómu obličky
• Lek Obz, 59, 2010, č. 12, s. 502– 506.

Súhrn

Východisko: Spontánna netraumatická ruptúra obličky sprevádzaná masívnym retroperitoneálnym krvácaním sa označuje ako Wunderlichov syndróm. Najčastejšou príčinou tohto zriedkavého syndrómu je benígny alebo malígny nádor obličky i ďalšie patologické stavy postihujúce obličky.

Pacienti a metódy: Autori prezentujú svoje skúsenosti s diagnostikou a liečbou Wunderlichovho syndrómu u 3 žien vo veku 29, 45 a 50 rokov. U všetkých troch bola jeho príčinou spontánna ruptúra veľkého angiomyolipómu ľavej obličky, ktorá sa prejavila typickými subjektívnymi i objektívnymi klinickými príznakmi. U jednej ženy boli zjavné prejavy tuberóznej sklerózy a u jednej sa laboratórne zistili incipientné známky renálnej insuficiencie s hodnotou kreatinínu v sére 154 ?mol/l.

Výsledky: U všetkých pacientok dospeli autori k diagnóze ultrasonografickým a CT vyšetrením, pri ktorom sa dokázal angiomyolipóm obličky s rozsiahlym perirenálnym hema­tómom. U jednej pacientky sa zistil nález angiomyolipómu aj v kontralaterálnej obličke. Všetky pacientky sa podrobili transabdominálnej nefrektómii, pooperačný priebeh bol bez komplikácií. Klinický stav i laboratórne parametre sa rýchlo upravili. Histologické vyšetrenie odstráneného preparátu potvrdilo angiomyolipóm obličky.

Záver: Wunderlichov syndróm je zriedkavá, vážna, až život ohrozujúca komplikácia, ktorá je najčastejšie dôsledkom spontánnej neúrazovej ruptúry angiomyolipómu obličky. Wunderlichov syndróm vyžaduje rýchlu a presnú diagnostiku a následnú liečbu. V prípade ruptúrou dilacerovaného angiomyolipómu obličky je opodstatnená transabdominálna nefrektómia.

Kľúčové slová: Wunderlichov syndróm – angiomyolipóm obličky – ruptúra obličky – krvácanie retroperitoneálne.
Lek Obz, 59, 2010, č. 12, s. 502– 506.

Wunderlich syndrome: A rare complication of renal angiomyolipoma

Summary

Background: Spontaneous non-traumatic rupture of the kidney accompanied by massive retroperitoneal bleeding is referred to as the Wunderlich syndrome. The most frequent cause of this rare syndrome is a benign or malignant renal tumor or other pathological states affecting the kidney.

Patients and methods: The authors present their experience with diagnostics and treatment of the Wunderlich syndrome in three females aged 29, 45 and 50 years. In all three patients, the cause of the Wunderlich syndrome was a spontaneous rupture of a large angiomyolipoma of the left kidney that manifested itself by typical subjective and objective clinical symptoms and signs. In one patient, there were typical signs of tuberous sclerosis and in one patient incipient signs were found of renal insufficiency with serum creatinine 154 ?mol/l.

Results: In all three patients, the final diagnosis was obtained by CT examination that proved renal angiomyolipoma with a massive perirenal haematoma. In one patient angiomyolipo­ma was found also in the contralateral kidney. All three patients underwent transabdominal nephrectomy, the postoperative course was without complications. Both the clinical condition and laboratory parameters improved quickly. Histological examination of the removed sample proved renal angiomyolipoma.

Conclusion: The Wunderlich syndrome is a rare severe, sometimes life-threatening complication that is most often a consequence of a spontaneous, non-traumatic rupture of renal angiomyolipoma. The Wunderlich syndrome requires fast and precise diagnostics and subsequent treatment. In the case of a ruptured and dilacerated renal angiomyolipoma, transabdominal nephrectomy is fully substantiated.

Keywords: Wunderlich syndrome, renal angiomyolipoma, renal rupture, retroperitoneal bleeding

Lek Obz, 59, 2010, č. 12, s. 502– 506.

Úvod

Klinický obraz spontánneho krvácania z obličky do subkapsulárneho alebo perinefritického priestoru u pacientov bez známej vyvolávajúcej príčiny bol prvýkrát opísaný Wunderlichom v roku 1856. Najčastejšou príčinou tohto zriedkavého syndrómu je benígny alebo malígny nádor obličky, ale aj ďalšie patologické stavy postihujúce obličky, nie však úraz obličky.

Pacienti a metódy

Autori prezentujú svoje skúsenosti s diagnostikou a liečbou Wunderlichovho syndrómu u 3 žien vo veku 29, 45 a 50 rokov. U všetkých troch bola jeho príčinou spontánna ruptúra veľkého angiomyolipómu ľavej ob­ličky. Ruptúra viedla k masívnemu retroperitoneálnemu krvácaniu, ktoré sa prejavilo prudkou bolesťou v bruchu, hypovolémiou podmieneným hemoragickým šokom a bolestivou hmatnou rezistenciou v ľavom hypochon­driu a mezogastriu. Pacientky pred touto akútnou príhodou nemali subjektívne ťažkosti, ani jedna z nich nevedela o postihnutí svojej obličky. U jednej ženy boli zjavné prejavy tuberóznej sklerózy a u jednej sa labo­ratórne zistili incipientné známky renálnej insuficiencie s hodnotou kreatinínu v sére 154 ?mol/l.

Pacientky boli prijaté do nemocnice s podozrením na akútnu brušnú príhodu. Ultrasonograficky sa u všet­kých našiel veľký retroperitoneálny hematóm. Presnú diagnózu ruptúry angiomyolipómu s veľkým hema­tó­mom v okolí obličky umožnilo CT vyšetrenie (obr. 1, 2). Po náhrade krvných strát a hemodynamickej stabi­lizácii sa pacientky podrobili transabdominálnej nefrek­tómii.

Výsledky

Pri laboratórnom vyšetrení bola u všetkých pacien­tok zistená anémia a leukocytóza. Mikroskopické vyšetrenie moču bolo negatívne. Pri ultrasonografickom vyšetrení sa pararenálne zobrazili hematómy. Veľkosť angiomyolipómov, meraná pri CT vyšetrení, bola 18 x 12 x 10 cm, 16,5 x 10 x 10 cm a 11 x 6 x 3,5 cm. V tkanive nádorov sa typicky zobrazil tuk, nezobra­zili sa kalcifikácie. U jednej pacientky sa zistil nález angiomyolipómu aj v kontralaterálnej obličke (obr. 3).

Všetky pacientky sa podrobili transabdominálnej nefrektómii, pooperačný priebeh bol bez komplikácií. Klinický stav i laboratórne parametre sa rýchlo upravili. Histologické vyšetrenie odstráneného preparátu potvr­dilo angiomyolipóm obličky (obr. 4 – 7).

Diskusia

Masívne krvácanie do subkapsulárneho alebo peri­nefritického priestoru, ktoré je dôsledkom spontánnej ruptúry obličky, je zriedkavý klinický problém, ktorý vždy so sebou nesie podozrenie na malígny nádor obličky ako príčinu jej ruptúry. Medzi príčiny, ktoré môžu spôsobiť Wunderlichov syndróm, patrí prasknutá simplexná cysta obličky (2, 15), cievne anomálie a in­fekcie obličiek, hydronefróza, leiomyosarkóm (18), ade­no­karcinóm alebo najčastejšie angiomyolipóm obličky (7, 9, 19, 3), nie však úraz obličky.

Angiomyolipóm je benígny obličkový nádor, ktorý vyrastá z perivaskulárnych epitelových buniek a tvoria ho tkanivá, ktoré sa za fyziologických okolností v oblič­ke nenachádzajú – tukové tkanivo, hladké svalstvo a hrubostenné krvné cievy s minimálnym množstvom elastínu. V dôsledku nedostatku elastínu v cievnych štruktúrach angiomyolipómu sa v rastúcom nádore vytvárajú aneuryzmy a zvyšuje sa prietok krvi v nich. Rast angiomyolipómu zrejme závisí od hormonálneho stavu postihnutého pacienta, o čom svedčí pre­domi­nantný výskyt u žien a prakticky nulový výskyt angio­myolipómu pred pubertou. Asi 80 % angiomyolipómov sú nádory sporadické, asi 10 až 20 % pacientov s angio­myolipómom trpí aj komplexom tuberóznej sklerózy, charakterizovanej mentálnou retardáciou, epilepsiou a typickými kožnými léziami (adenomata sebacea) v na­zo­labiálnej ryhe (5, 6, 14).

Angiomyolipóm sa prejavuje tupou bolesťou v bo­ku, hematúriou, hmatnou rezistenciou, anémiou alebo artériovou hypertenziou. U viac ako polovice pacientov je však nádor asymptomatický a diagnóza angio­myolipómu sa stanoví incidentálne.

Najdramatickejšou a najobávanejšou komplikáciou angiomyolipómu je jeho spontánna ruptúra s masívnym retroperitoneálnym krvácaním, sprevádzaným krutou tu­pou bolesťou v hypochondriu a mesogastriu a hemo­ragickým šokom. V prípade, že Wunderlichov syndróm nie je liečený promptne a agresívne, môže byť fatálny. Takto typicky sa prejavili angiomyolipómy u troch žien, ktoré o postihnutí svojich obličiek nevedeli. Ako akútna brušná príhoda boli prijaté do nemocnice a pre po­dozrenie na retroperitoneálne krvácanie boli preložené na Urologickú kliniku v Bratislave. Podobnú skúsenosť opísali Casey a spoluprac. (8).

Symptomatológia a riziko krvácania sa zvyšuje s veľkosťou nádoru. Angiomyolipómy, ktorých priemer je menší ako 40 mm, sú asymptomatické u 64 až 77 % pacientov, zatiaľ čo angiomyolipómy väčšie ako 40 mm v priemere sa klinicky prejavujú až u 82 až 90 % pacientov. Dominantným príznakom je bolesť v boku, hmatný citlivý nádor a makroskopická hematúria. Iné príznaky, nauzea, vracanie, teplota, anémia, obličkové zlyhanie, artériová hypertenzia, sú zriedkavejšie (4, 16). Sami máme rovnakú skúsenosť, u všetkých troch pacientok bola príčinou Wunderlichovho syndrómu ruptúra veľkého angiomyolipómu (nádory mali priemer vysoko presahujúci 40 mm).

Diagnostika príčin a rozsahu retroperitoneálneho krvácania musí byť rýchla a precízna. Presnou diagnos­tickou metódou je vyšetrenie CT a MR, pričom pre diagnózu angiomyolipómu svedčí prítomnosť tuku a chý­banie kalcifikácií v nádore obličky (obr. 8). Ultra­sonograficky sa často nedá odlíšiť nádor od krvných koagúl v jeho okolí. Ak sa CT vyšetrením nezistí angio­myolipóm ako príčina retroperitoneálneho krvácania, odporúča sa pokračovať v diagnostike konvenčnou renoangiografiou podľa Seldingera, prípadne po nie­koľkých mesiacoch zopakovať CT vyšetrenie. Reno­angiografia môže byť súčasne prvým krokom terapie formou selektívnej embolizácie krvácajúceho angio­myolipómu (1, 11, 17). V našom súbore CT vyšetrenie potvrdilo diagnózu Wunderlichovho syndrómu s ma­sívnym retroperitoneálnym krvácaním pri prasknutom angiomyolipóme.

Liečba angiomyolipómu vychádza z poznania jeho prirodzeného správania a zvlášť z rizika krvácania. Asymptomatické angiomyolipómy, menšie ako 4 cm v priemere možno sledovať a opakovanými vyšetreniami v intervale 6 až 12 mesiacov kontrolovať ich rast. Malé, multicentrické angiomyolipómy a angiomyolipómy pri tuberóznej skleróze sú indikáciou pre minimálne invazívne fyzikálne metódy liečby resp. pre chirurgickú liečbu, ktorá zachováva obličku. Veľké alebo krvácajúce angiomyolipómy sa odporúča liečiť chirurgicky. Chirur­gická liečba závisí od hemodynamického stavu pacienta, čo sa osobitne týka práve pacientov s Wunderlichovým syndrómom. U cirkulačne instabilného pacienta možno krvácanie zastaviť selektívnou embolizáciou arteria renalis.

Krvácajúci angiomyolipóm alebo angiomyolipómy postihujúce obličky v štádiu chronickej renálnej insuficiencie sú indikáciou pre nefrektómiu. Výhodná je transabdominálna operácia, ktorá umožní primárnu kontrolu a podviazanie obličkových ciev s následnou evakuáciou krvných koagúl, ktorými je obvykle pre­siak­nuté celé tukové puzdro obličky (7, 21). Wunderlichov syndróm so život ohrozujúcim krvácaním pri ruptúre angiomyolipómu a karcinómu obličky je možné riešiť bilaterálnou nefrektómiou kombinovanou s preemptív­nou transplantáciou obličky (10).

Liečbou Wunderlichovho syndrómu pri ruptúre veľkých a ruptúrou dilacerovaných angiomyolipómov bola u našich pacientok transabdominálna nefrektómia. Zložité a náročné operácie i pooperačný priebeh prebehli u všetkých bez komplikácií. Ich klinický stav i laboratórne parametre sa po operácii rýchlo upravili. Histologické vyšetrenie odstránených preparátov potvr­dilo angiomyolipómy obličiek u všetkých troch žien.

Záver

Wunderlichov syndróm je zriedkavá, vážna, až život ohrozujúca komplikácia, ktorá je najčastejšie dôsledkom spontánnej neúrazovej ruptúry angiomyolipómu obličky. Wunderlichov syndróm vyžaduje rýchlu a presnú diag­nos­tiku a následnú liečbu. V prípade ruptúrou dilace­rovaného angiomyolipómu obličky je opodstatnená transabdominálna nefrektómia.

Literatúra

1.    ALBI, G., del CAMPO, L., TAGGARO, D.: Wunderlich´s syndrome: Causes, diagnosis amd radiological management. Clin Radiol, 57, 2002, s. 840-845.
2.    BAGON, J.A.: Haemoperitoneum originating in renal cyst in  a patient with ADPKD not treated by dialysis. Nephrol Dial Transplant, 15, 2000, s. 251-253.
3.    BALLESTA MORATALLA, M.: Wunderlich´s syndrome due to spontaneous rupture of large bilateral angiomyolipomas. Emerg Med J, 26, 2009, s. 72.
4.    BECCARI, M., ROMAGNONI, M., TAGLIAFERRI, B., SORGATO, G.: An unusual case of anuria: Spontaneous perirenal hematoma in a solitary kidney. Renal Fail, 18, 1996, s. 147-150.
5.    BISSLER, J.J., KINGSWOOD, J.C.: Renal angiomyolipomata. Kidney Intern, 66, 2004, s. 924-934.
6.    BREZA, J.: Angiomyolipóm. Kapitola 12.1. In: BREZA, J., MAREN­ČÁK, J., MINČÍK, I.: Nádory obličiek. Bratislava: OG – Vydavateľstvo Poľana, s.r.o., 2008, 368 s.
7.    CAMANA, G.P., GORTAN, L., VIGLIANI, R., MILANESE, A., VERGARA, E., CARBONE, P.: Bilateral renal angiomyolipoma. Operative approach in a case with Wunderlich syndrome. Minerva Urol Nephrol, 44, 1992, s. 35-42.
8.    CASEY, R.G., MURPHY, C.G., HICKEY, D.P., CREAGH, T.A.: Wunderlich´s syndrome, an unusual cause of the acute abdomen. Eur J Radiol Extra, 57, 2006, s. 91-93.
9.    CHESA PONCE, N., ARTILES HERNÁNDEZ, J.L., PONCE  SOCORRO, J.M., del ROSARIO MEDINA, J., CASTRO  LÓPEZ-TORRELLA, V., BETANCOURT de LEÓN, R.: Wunderlich´s syndrome as the first manifestation of a renal angiomyolipoma. Arch Esp Urol, 48, 1995, s. 305-308.
10.    CORSENCAL, A., AEBERSOLD, F., MOCH, H., BIRD, P., WEBER, M., HOFBAUER, G., WÜTHRICHL, R.P., SERRAL, A.L.: Combined neprectomy and pre-emptive renal transplantation in a tuberous sclerosis patient with angiomyolipoma, renal carcinoma and life-threatening abdominal haemorrhaghes. Nephrol Dial Transplant, 22, 2007, s. 3330-3333.
11.    CUBILLANA, L.P., ROSINO, E.H., EGEA, A.L., MONTIEL, M.R., VILLAPLANA, G.H., ALBACETE, P.M.: Wunderlich syndrome:  Review of its diagnosis and therapy. Report of 7 cases. Acta Urol Esp, 19, 1995, s. 772-776.
12.    HERNÁNDEZ MILLÁN, I., MARTINEZ MARTIN, M., SALINAS SÁNCHEZ, A.S., PASTOR GÚZMAN, J.M., CANAMARES PABOLAZA, L., VIRSEDA RODRIGUEZ, J.A.: Wunderlich syndrome. Report of 3 cases. Acta Urol Esp, 18, 1994, s. 149-152.
13.    KOUSHIK, R.S., IBRAHIM, H.N.: Spontaneous subcapsular hematoma in chronic kidney disease. J Nephrol, 19, 2006,  s. 391-393.
14.    LENDVAY, T.S., MARSHALL, F.F.: The tuberous sclerosis complex and its highly variable manifestation. J Urol, 169, 2003,  s. 1635-1642.
15.    MARTIN-LABORDA BERGASA, F., VALLEJO HERRADOR, J., SÁNCHEZ DE LA MUELA NAVERAC, P., HERRERO REYES, J.J.: Wunderlich syndrome caused by the rupture of a simple cyst in a patient treated with acetyl salicylic acid. Acta Urol Esp, 22, 1998, s. 362-365.
16.    MEDDA, M., PICOZZI, S.C.M., BOZZINI, G., CARMIGNANI. L.: Wunderlich´s syndrome and hemorrhagic shock. J Emerg Trauma Shock, 2, 2009, s. 203-205.
17.    NELSON, C.P., SANDA, M.G.: Contemporary diagnosis and management of renal angiomyolipoma. J Urol, 168, 2002,  s. 1315-1325.
18.    ORO ORTIZ, J., GONZÁLEZ CABRERA, L.A., ABRAHAM ARAP, J.: Wunderlich syndrome as manifestation of leiomyosarcoma of the kidney. Arch Esp Urol, 43, 1990, s. 184-186.
19.    PARAMESWARAN, B., KHALID, M., MALIK, N.: Wunderlich syndrome following rupture of renal angiomyolipoma. Ann Saudi Med, 26, 2006, s. 310-312.
20.    PEŇA PORTA, J.M., PERNAUTE LAVILLA, R.: Wunderlich´s  syndrome in a patient on hemodialysis with acquired cystic kidney disease. A report of a new case. Acta Urol Esp, 23, 1999, s. 76-78.
21.    TIMMERMANS, L.G.: Therapeutic strategy for Wunderlich  syndrome. Acta Urol Belg, 65, 1997, s. 73-79.
22.    VALERO PUERTA, J.A., MEDINA PÉREZ, M., VALPUESTA FERNÁNDEZ, I., SÁNCHEZ GONZÁLEZ, M.: A simple renal cyst, the origin of Wunderlich syndrome. Arch Esp Urol, 52, 1999,  s. 794-797.
23.    WUNDERLICH, C.R.A.: Handbuch der Pathologie und Therapie.  2. vyd., Stuttgart: Ebner & Seubert, 1856.