• Radovan HRUBÝ, Peter KUKUMBERG
• Klinické postavenie neuropsychiatrie
• Lek Obz, 59, 2010, č. 11, s. 457 – 460.

Súhrn

Neuropsychiatria je klinický aj vedecký odbor, ktorý sa za­oberá diagnostikou, liečbou a výskumom psychiatrických a ďalších porúch manifestujúcich sa pri neurologickom alebo inom poškodení mozgu. Vychádza z komplexného nazerania na problematiku rôznorodých afekcií narušujúcich mozgovú funkciu alebo štruktúru. U pacientov s neuropsychiatrickými poruchami nachádzame v rôznej miere súčasne vyjadrené psychiatrické, neurologické a ďalšie klinické fenomény, ktoré sú spoločnou manifestáciou mozgovej poruchy. Neuro­psychiatria je interdisciplinárnym odborom, ktorý integruje princípy psychiatrickej, neurologickej a neuropsychologickej diagnostiky a liečby. Jej profilovanie je výsledkom nárastu poznatkov modernej neurovedy o neurobiologických, klinických, diagnostických a liečebných špecifikách rôzno­rodých neuropsychiatrických porúch.

Kľúčové slová: neuropsychiatria – klinické aspekty – diagnostika – liečba.

Lek Obz, 59, 2010, č. 11, s. 457 – 460.

Medical place of neuropsychiatry

Summary

Neuropsychiatry is clinical and scientific discipline concerned with diagnostics, treatment and research of psychiatric and other disturbances manifested in neurological or other damage to the brain. Its background is complex attitude to various conditions of disrupted brain function or structure. In patients with neuropsychiatric disorders are manifested contemporary psychiatric, neurological and other features in various extend and these are common symptoms of the same brain disorder. Neuropsychiatry is an interdisciplinary branch, in which principles of psychiatry, neurology and neuropsychology diagnostics and treatment are integrated. It has aroused from the distinctive increase in modern neuroscience knowledge about neurobiological, clinical, diagnostic and treatment specifics of various neuropsychiatric disorders.

Key words: neuropsychiatry – clinical aspects – diagnostics – treatment

Lek Obz, 59, 2010, 11, p. 457 – 460.

Neuropsychiatria je neurovedný odbor a klinická medicínska disciplína, ktorá sa zaoberá diagnostikou, liečbou a výskumom psychických porúch sprevádza­ných ďalšími známkami mozgovej dysfunkcie, ktorých podkladom je definovaná funkčná alebo štruktúrna lézia mozgu.

Typicky ide o poruchy psychiky a správania, ktoré sprevádzajú rôzne neurologické, ale aj iné cho­roby – cerebrovaskulárne poruchy, demencie, Parkin­sonovu chorobu, epilepsiu, demyelinizačné choroby, mozgovú traumu, metabolické a hormonálne dysregu­lácie, infekčné choroby CNS a podobne. Ide teda primárne o problematiku vzťahu medzi poškodením/poruchou mozgu a jej psychopatologickou manifestá­ciou, typicky s poruchami vyšších mozgových funkcií (napr. pri poruchách mozgovej kôry alebo limbického systému) (1, 6).

Neuropsychiatriu možno považovať za inter­disciplinárny odbor, v ktorom je dominantne zastúpená psychiatria, neurológia a neuropsychológia. Klinicky sa zaoberá diagnostikou a liečbou pacientov, ktorí vyka­zujú zjavné poškodenie či dysfunkciu mozgu, alebo možno na základe anamnézy takéto poškodenie alebo dysfunkciu predpokladať (2).

V ostatných rokoch zaznamenali neurovedy enormný nárast poznatkov na génovej a molekulovej úrovni, ktoré odkryli mnohé nepoznané súvislosti spájajúce duševné, neurologické a ďalšie poruchy. Zdá sa, že majú veľa spoločných patogenetických mechanizmov, čo vytvára predpoklady na intenzívne interakcie na patofyziologickej (napr. molekulovej) aj klinickej (napr. syndromologickej) úrovni. Poškodenie spoločného substrátu, t.j. mozgu, vedie často k simultánnemu narušeniu jeho mentálnych aj motorických (a iných) funkcií, ktoré sa v klinickom obraze manifestujú súčas­ne, vždy v svojej unikátnej forme, zohľadňujúcej všetky biologické a environmentálne okolnosti svojho vzniku. Často potom dochádza k typickej manifestácii neuro-psychiatrických fenoménov, ktoré sa vyznačujú klinickými, diagnostickými a terapeutickými špecifikami (často odlišnými od tzv. „idiopatických“ duševných porúch). Odrazom týchto poznatkov je profilovanie odboru neuropsychiatria. V ostatných rokoch je badateľný trend v niektorých výskumných aj klinických inštitúciách (najmä v Spojených štátoch), že dochádza k spájaniu neurologických, psychiatrických a neuropsy­chologických oddelení do moderných neuropsy­chiatric­kých kliník alebo inštitútov behaviorálnej neurovedy (3). Využívajú tak svoj kumulovaný potenciál vyplývajúci zo vzájomnej výmeny poznatkov o svojich špecifických metódach výskumu, diagnostiky a liečby u pacientov s neuropsychiatrickými poruchami.

Historicky je pojem neuropsychiatria spätý so sláv­nou érou európskej psychiatrie a neurológie 19. a za­čiatku 20. storočia, kedy existovali spoločne v jednom odbore a ťažili z výskumu, snaženia a geniálnej tvori­vosti velikánov svetovej neurovedy (éra Griesingera, Alzheimera, Picka, Meynerta, Freuda, Kraepelina a ďal­ších) (18). Postupne, vplyvom narastajúcich poznatkov, došlo k oddeleniu obidvoch disciplín so vznikom klasickej psychiatrie a neurológie tak, ako ich poznáme dodnes.

S opätovným zavádzaním pojmu neuropsychiatria – v novom význame – sa stretávame približne od 80. rokov 20. storočia predovšetkým v Spojených štátoch. V tom čase sa začínajú profilovať odborníci, najmä psychiatri, ktorí sa špecializujú na vyhranenú problematiku duševných a behaviorálnych porúch naj­mä pri organickom poškodení mozgu, neurologických ochoreniach, u neurochirurgických pacientov a podob­ne. V r. 1988 bola v USA založená American Neuro­psychiatric Association (ANPA) a začal sa vydávať časopis The Journal of Neuropsychiatry and Clinical Neurosciences, ktorý sa v r. 1991 stal oficiálnym časopisom ANPA. Postupne došlo k zvyšovaniu záujmu o problematiku neuropsychiatrických porúch, zvyšoval sa počet odborníkov aj školiacich miest. V súčasnosti ANPA uznáva certfikované subšpecializácie v tejto oblas­ti pre psychiatrov (neuropsychiatria) aj pre neurológov (behaviorálna neurológia).

Špecializovaná príprava sa realizuje v podobe 4 roky trvajúcej praxe v odbore psychiatria, neurológia či v obidvoch s následnou 2 roky trvajúcou špeciálne neuropsychiatricky zameranou praxou alebo aj špeciali­zovanou neuropsychiatrickou prípravou od samého začiatku. Príprava je zakončená špecializačnou skúškou (6, 18). Tento trend prechádza aj do ďalších krajín – ide najmä o Veľkú Britániu, Austráliu a Nový Zéland, ale postupne aj do ďalších krajín v Európe.

Reflektuje ho aj smernica Európskeho parlamentu a rady č. 2001/19, ktorá definuje samostatný odbor neuropsychiatria (povedľa existujúcich samostatných odborov neurológia a psychiatria) s presným vyme­dzením jeho náplne a dĺžkou a podmienkami špeciali­začnej prípravy (11). V Slovenskej republike je v súlade s európskymi kritériami zabezpečovaná špecializačná príprava v odbore neuropsychiatria prostredníctvom Ústavu neuropsychiatrie pri Slovenskej zdravotníckej univerzite v Bratislave (8).

Špecializačná príprava sa začína všeobecnou čas­ťou (najmenej 42 mesiacov), v ktorej uchádzač absol­vuje psychiatrickú prax (18 mesiacov), neurologickú prax (18 mesiacov), prax vo vnútornom lekárstve (3 mesiace) a v neurochirurgii (3 mesiace). Nasleduje špecifická časť (najmenej 24 mesiacov), ktorá by mala byť individualizovaná a užšie zameraná na problematiku neuropsychiatrických porúch. To by sa malo realizovať v súčinnosti neurologických a psychiatrických pracovísk (alebo na špecializovaných neuropsychiatrických pracoviskách po ich vzniku v SR, prípadne v zahraničí). Do špecializačnej prípravy v odbore neuropsychiatria sa môže prihlásiť aj uchádzač, ktorý už získal špecializáciu v odbore psychiatria alebo neurológia, do prípravy bude zaradený podľa osobitných podmienok (8).

Pre neuropsychiatrické poruchy je typická ko­mor­bidita, vzájomné prekrývanie a ovplyvňovanie psy­chiatrických, neurologických a ďalších symptómov, ktoré sú spoločnou manifestáciou mozgovej poruchy. U typického neuropsychiatrického pacienta teda na­chádzame v rôznom pomere/variabilnosti psychiatrické, neurologické a ďalšie príznaky mozgového poškodenia, ktoré vyžadujú dôslednú longitudinálnu diagnostiku a liečbu. Teoretické východiská neuropsychiatrie sa opierajú o vzťahy medzi poškodením mozgu a jeho klinickými manifestáciami. Jej cieľom je priradiť zmeny/poruchy správania, kognitívnych funkcií a psycho­patologické fenomény k dokázanej alebo predpokladanej zmene štruktúry alebo funkcie mozgu.

Neuropsychiatria ako klinický odbor teda integruje predovšetkým psychiatrické, neurologické a neuro­psychologické princípy. S ich využitím potom prakticky uplatňuje diagnostiku, psychofarmakologickú liečbu, rehabilitáciu, tréning a resocializáciu (2).

Neuropsychiarické vyšetrenie má za cieľ zhodnotiť subjektívne a objektívne stránky psychopatologických a ďalších pridružených porúch pacienta. Výsledkom má byť identifikácia a podľa možností aj lokalizácia (resp. určenie, či má ložiskový, alebo systémový charakter) poruchy mozgovej funkcie (13). Detekcia a podrobnej­šia analýza mozgovej dysfunkcie, ktorá viedla k ma­nifestácii týchto klinických fenoménov, vyžaduje dôsled­né klinické neuropsychiatrické vyšetrenie a použitie vybraných neurodiagnostických metód (1). Základom je dôkladné vyšetrenie a testovanie mentálneho stavu pa­cien­ta a základné neurologické vyšetrenie, čo sa ade­kvátne doplní anamnestickými údajmi, v prípade potre­by neuropsychologickým vyšetrením a pomocnými laboratórnymi a neurozobrazovacími metódami (SPECT, PET, MRI, fMRI, CT, EEG a pod.). Základnú osnovu neu­ro­psychiatrického vyšetrenia ukazujú tabuľky 1 a 2.

Tabuľka 1. Základné vyšetrenie psychických funkcií pacienta (podľa 1)
Table 1. Basic assessment of mental functions (1, shortened)

• Stav vedomia
• Orientácia, vnímanie
• Pozornosť, vigilancia, myslenie, emotivita
• Test verbálnej zložky reči
• Ukázanie pomenovaného a pomenovanie ukázaného
• Vykonávanie jednoduchých povelov
• Čítanie a pochopenie krátkeho textu, písanie krátkeho textu
• Test pamäťových schopností
• Test konštrukčných schopností
• Testovanie ideomotorickej a ideačnej apraxie
• Testovanie exekutívnych funkcií
• Zisťovanie pravo-ľavej orientácie
• Počítanie, porozumenie prísloví a pochopenie podobností
• Kontrolné vyšetrenie úchovnosti a výbavnosti pamäti z predchádzajúceho testovania + zisťovanie kognitívneho odhadu

Tabuľka 2. Základné neurologické vyšetrenie (podľa 1)
Table 2. Basic neurological assessment (1, shortened)

• Vyšetrenie hlavových nervov
• Vyšetrenie motorického systému – tonus svalov, reflexy, sila
• Postoj, chôdza, koordinácia
• Vyšetrenie senzorického systému
• Vyšetrenie ďalších reflexov a patologických fenoménov

Neuropsychiatrické vyšetrenie by malo byť indi­vidualizované s ohľadom na aktuálny stav a anamnézu predpokladaného alebo známeho mozgového poško­denia u pacienta (napr. pacient s neuropsychiatrickými komplikáciami epilepsie si vyžaduje odlišný prístup a formulácie otázok ako pacient s neuropsychiatrickými následkami mozgovej príhody a pod.). Cielenejšie sa zameriava na určenie „organických“ príčin psycho­pato­logických prejavov a snaží sa o podrobnejšie definova­nie charakteru mozgového poškodenia. Vyžaduje si rešpektovanie a využívanie takých diagnostických a komunikačných prístupov, ktoré bývajú často výrazne odlišné od postupov pri vyšetrovaní typických psychopatologických fenoménov pri tzv. „idiopatických“ duševných poruchách (14).

Tie môžu byť vhodne doplnené použitím rôznych hodnotiacich nástrojov – škál a testov, ktoré boli vyvinuté s cieľom hodnotiť poruchy psychických funkcií u neuropsychiatrických pacientov. Ide napríklad o hod­notenie:

-    kognitívnych a exekutívnych funkcií: Mini-Mental State Examination, Modified Mini-Mental State Examination, Mental Alternation Test, Executive Interview, Behavioral Dyscontrol Scale (angl.);
-    nonkognitívnych aspektov organickej mozgovej dysfunkcie: Frontal Systems Behavior Scale, Neuro­psychiatric Inventory, Neurobehavioral Rating Scale (angl.) a podobne (14).

Pri diagnostike aj liečbe (napr. rehabilitácia potrau­matickej kognitívnej dysfunkcie) pacientov s neuro­psy­chiatric­kými poruchami má dôležité miesto aj neuro­psychológia.

Klinická neuropsychológia sa definuje ako apliko­vaná disciplína, ktorá sa zaoberá vzťahom medzi poškodením mozgu a správaním (15). Zmyslom neuro­psycho­logického vyšetrenia je podrobný opis prejavov v správaní, overenie subjektívne udávaných ťažkostí, zisťovanie poklesu intelektovej výkonnosti a odhad poten­ciálnych možností zlepšenia (2).

Neuropsychologické vyšetrenie vychádza z použi­tia špecializovaných neuropsychologických testov a za­meriava sa najmä (nie však výlučne) na hodnotenie porúch kognitívnych funkcií (kognitívneho deficitu). Výhoda neuropsychologických testov spočíva v tom, že bývajú citlivejšie na zachytenie kognitívneho deficitu (aj v predklinickom období) v porovnaní so všeobecnými psychologickými testami (14). V klinickej praxi nachádza uplatnenie relatívne veľké množstvo špecializovaných testov (testy pamäti, učenia, verbálnej fluencie, kognitívneho odhadu a pod.), no pre základné vyšetre­nie sú dôležité najmä tzv. skríningové vyšetrenia (15, 16).

Testy sú koncipované tak, aby zachytili „širšie spek­trum“ porúch pri predpokladanom generalizovanom deficite. Ich príkladom sú Mini-Mental State Examina­tion, Pamäťový test učenia a pod. Podrobnejšie neuro­psychologické vyšetrenie (posúdenie deficitu, genera­lizovaná vz. lokalizovaná porucha, ľavo- vz. pravostranný deficit a pod.) je založené na použití rozsiahlych a detailných tzv. neuropsychologických batérií. Najzná­mejšími sú Halstead-Reitan Neuropsychological Battery (angl.) a Lurija-Nebraska Neuropsychological Battery (angl.).

Neuropsychologické vyšetrenie prináša pri hodno­tení stavu neuropsychiatrického pacienta nesporné benefity. Prispieva k formuláciám odpovedí na dôležité otázky klinickej neuropsychiatrickej praxe – napr. či ide o symptómy „organického“, alebo „funkčného“ pôvodu, či je možná ich rehabilitácia neuropsychologickými prostriedkami, aký závažný (kvalita aj kvantita) je stupeň poškodenia psychických funkcií a podobne. Moderná neuropsychiatria získava celosvetovo čoraz väčšie kli­nické, vedecké aj spoločenské zázemie, čoho dôkazom je vznik renomovaných neuropsychiatrických orga­ni­zácií.

V r. 1998 vznikla International Neuropsychiatric Association (INA), ktorá zabezpečuje spoluprácu ved­cov a odborníkov z oblasti neuropsychiatrie a organizá­ciu neuropsychiatrických kongresov na medzinárodnej úrovni (5). Na európskej úrovni pôsobí European Federation of Neuropsychiatry (EFNP). Potrebu a per­spektívu neuropsychiatrie uznala aj známa, prestížna a rešpektovaná autorita – The Royal College of Psy­chiatrists (United Kingdom); v r. 2008 založila svoju vlastnú sekciu neuropsychiatrie (7), ktorá pôsobí povedľa už existujúcej British Neuropsychiatry Association (4). Vznik a rozvoj modernej neuropsychiatrie je výsledkom nárastu poznatkov modernej neurovedy o neurobiolo­gických, klinických, diagnostických a liečebných špecifikách rôznorodých neuropsychiatrických porúch. Enormne narastajúce poznatky neurovedy dokazujú úzku súvislosť medzi poruchami funkcie a štruktúry mozgu a ich psychopatologickými prejavmi, posúvajúc tak hranice nášho poznania ďaleko za tradične vnímaný dualizmus „duše a tela“. Prinášajú čoraz detailnejšie informácie o neurobiologických korelátoch duševných porúch a jednoznačné dôkazy svedčiace o vzájomnom prepojení psychických funkcií a činnosti mozgu, ako aj o dôležitej integrujúcej a riadiacej funkcii duševnej činnosti pre existenciu celého organizmu. Na pozadí týchto poznatkov a reflexiou klinických faktov sa v rám­ci celého spektra neurovedeckých disciplín rozvíja aj moderná neuropsychiatria. Vychádza z nezadržateľnej potreby integrovať novodobé poznatky do komplexné­ho pohľadu na diagnostiku a liečbu pacientov s ochoreniami mozgu. Klasickým príkladom sú pacienti s neurologickou a psychiatrickou komorbiditou. Známy je zreteľne vyšší výskyt duševných porúch u pacientov s neurologickými chorobami (napr. pacienti po mozgo­vej traume, s degeneratívnymi mozgovými poruchami, po cievnych mozgových príhodách a pod.) v porovnaní s osobami bez takéhoto postihnutia (9, 10, 12, 17). Doterajšie poznatky ukazujú, že u značnej časti týchto pacientov sú ich psychiatrické symptómy atypické alebo nepoznané a nedostatočne liečené, prípadne neliečené vôbec.

Vychádzajúc z týchto aspektov, neuropsychiatria sa profiluje ako odbor, ktorého prvoradou úlohou je diag­nostika a liečba kognitívnych, emočných, behaviorál­nych a ďalších porúch u pacientov s neurologickými poruchami alebo s iným mozgovým poškodením. Jej pôsobnosť je široká, zasahuje okrem iného aj do pro­blematiky neuro-psychiatrického „rozhrania“, súčasne však zohľadňuje aj ďalšie aspekty spojené s mozgovou dysfunkciou vrátane psychosociálnych, psychosoma­tických, psychologických faktorov a podobne (17).

Záver

Neuropsychiatria v novodobom, modernom poní­maní nie je opätovným zlúčením odborov neurológie a psychiatrie, ale samostatnou špecializáciou zameranou na diagnostiku a liečbu neuropsychiatrických porúch. Etabluje sa ako plnohodnotná klinická a vedecká disciplína, ktorá prispieva k celistvému nazeraniu na zložitú problematiku mozgových porúch a chorôb.

Literatúra

1.    CUMMINGS, J. L., TRIMBLE, M.R.: Neuropsychiatry and Behavioral Neurology. 2. vyd. Washington, Londýn: Amer Psychiatric Publ Inc., 2002, s. 139-148.
2.    DIAMANT, J. J., VAŠINA, L.: Kapitoly z neuropsychologie. Brno: Masarykova univerzita v Brně, Fakulta filozofická, 1998, s. 146-170.
3.    FOGEL, B.S., SCHIFFER, R.B., RAO, S.M. (eds.): Preface. In: Synopsis of Neuropsychiatry. Filadelfia: Lipincott Williams & Wilkins, 2000, 528 s.
4.    http://www.bnpa.org.uk
5.    http://www.inawebsite.org
6.    http://www.pni.org/neuropsychiatry
7.    http://www.rcpsych.ac.uk/college/sections/neuropsychiatry.aspx
8.    http://www.szu.sk / (http://old.szu.sk)
9.    KANNER, A.M.: Depression in Neurological Disorders. Willingham: The Lundbeck Inst, 2005, s. 65-85.
10.    KOPONEN, S., TAIMINEN, T., PORTIN, R., HIMANEN, L., ISONIEMI, H., HEINONEN, H., HINKKA, S., TENOVUO, O.: Axis I and axis II psychiatric disorders after traumatic brain injury: A 30-year follow-up study. Am J Psychiatry, 159, 2002, č. 8, s. 1315-1321.
11.    KUKUMBERG, P.: Capsa neuropsychiatrica. Bratislava: Lundbeck, 1, 2008, s. 1-8.
12.    LEROI, I., O‘HEARN, E., MARSH, L., LYKETSOS, C.G., ROSENBLATT, A., ROSS, C.A., BRANDT, J., MARGOLIS, R.L.: Psychopathology in patients with degenerative cerebellar diseases: a comparison to Huntington´s disease. Am J Psychiatry, 159, 2002, č. 8,
s. 1306-1314.
13.    MUELLER, J., FOGEL, B. S.: Neuropsychiatric assessment. In: FOGEL, B.S., SCHIFFER, R.B., RAO, S.M. (eds.): Synopsis of Neuropsychiatry. Filadelfia: Lipincott Williams & Wilkins, 2000, s. 3.
14.    OVSIEW, F.: Bedside Neuropsychiatry. In: YUDOFSKY, S.C., HALES, R.E. (eds.): Neuropsychiatry and behavioral neurosciences. 5. vyd. Washington, Londýn: American Psychiatric Publishing, Inc., 2008, s. 137-187.
15.    PREISS, M.: Neuropsychologie. In: HOSCHL, C., LIBIGER, J., ŠVESTKA, J. (eds.): Psychiatrie. Druhé, doplněné a opravené vydání. Praha: Tigris, spol. s r.o., 2004, s. 185-193.
16.    PREISS, M.: Základy klinické neuropsychologie. In : PREISS, M., KUČEROVÁ, H. (eds.).: Neuropsychologie v psychiatrii. Praha: Grada Publ, a.s., 2006, s. 21-118.
17.    YUDOFSKY, S.C., HALES, R.E.: Neuropsychiatry and the future of neurology and psychiatry. Am J Psychiatry, 159, 2002, č. 8, s. 1261-1263.
18.    YUDOFSKY, S.C., HALES, R.E. (eds.): Preface. In: Neuropsychiatry and behavioral neurosciences. 5. vyd. Washington, Londýn: American Psychiatric Publishing, Inc., 2008, 1332 s.

Radovan HRUBÝ, Peter KUKUMBERG
(Z Psychiatrickej ambulancie, Martin, II. neurologickej kliniky Univerzitnej nemocnice ak. L. Dérera, Bratislava, prednosta prof. MUDr. P. Kukumberg, CSc., a Ústavu neuropsychiatrie Slovenskej zdravotníckej univerzity, Bratislava, vedúci prof. MUDr. P. Kukumberg, CSc.)