Abstrakt
Úvod do problematiky. Komplexné chirurgické výkony v detskom veku, ktoré trvajú niekoľko hodín, sprevádzajú masívne krvné straty a rozvoj získanej koagulopatie. Tradičný manažment perioperačného krvácania pozostával z transfúzií krvných derivátov metodikou pomeru. Cieľom našej práce bolo porovna množstvo podaných transfúzií pri tradičnej liečbe masívneho krvácania v minulosti a pri cielenej protokolizovanej liečbe, ktorá sa opiera o výsledky perioperačného vyšetrenia hemostázy viskoelastickými testami. 

Súbor a metodika. Do retrospektívnej analýzy sme zaradili pacientov (n = 45), ktorí podstupujú elektívny krvácavý výkon v NÚDCH: korekciu skoliózy (n = 26) alebo remodeláciu kraniosynostózy (n = 19). Porovnávali sme dva algoritmy monitorovania a úpravy hemostázy pri masívnom krvácaní. V historickej skupine (n = 26) bola transfúzna liečba založená na konvenčnom klinickom a štandardnom laboratórnom hodnotení zrážanlivosti krvi v operačnom poli anestéziológom a operatérom. Druhá skupina pacientov bola vedená podľa protokolu, ktorý vychádza z dynamického vyšetrenia hemostázy analyzátorom ROTEM (n = 19). Funkčné hodnotenie koagulačného profilu sme uskutočnili použitím testov EXTEM a FIBTEM. Porovnávali sme rozsah perioperačného krvácania a množstvo podaných krvných derivátov.

Výsledky. Porovnaním dvoch odlišných postupov hodnotenia koagulácie sme zaznamenali zníženie perioperačného podania transfúzií erytrocytov a úplné vynechanie podania čerstvo zmrazenej plazmy pri oboch sledovaných chirurgických výkonoch. Straty krvi pri korekcii skoliózy boli v skupine ROTEM nižšie ako v historickej skupine, rozdiel však nebol štatisticky významný (p = 0,87). Naproti tomu sme pri plastike kraniostenózy zaznamenali štatisticky významný pokles krvných strát u detí v skupine ROTEM v porovnaní s historickou skupinou (p = 0,001). Hodnoty perioperačne podaného objemu ERY (ml) a ČMP (ml) pri korekcii skoliózy boli štatisticky významne v skupine ROTEM nižšie ako v historickej skupine, rovnako pri operácii skoliózy (p = 0,036, resp. p < 0,001), ako aj pri plastike kranisosynostózy (p = 0,002, resp. p = 0,007).

Záver. Použitie transfúzneho protokolu, ktorý vychádza z monitorovania hemostázy testami rotačnej tromboelastometrie (ROTEM) viedlo k významnému zníženiu podaných transfúzií pri krvácavých operáciách u detí v porovnaní s konvenčným postupom liečby (tab. 2, obr. 7, lit. 26). Text v PDF www.lekarsky.herba.sk.

KĽÚČOVÉ SLOVÁ: perioperačné krvácanie, detská chirurgia, rotačná tromboelastometria, traumou indukovaná koagulopatia, život ohrozujúce krvácanie, transfúzia.
Lek Obz 2024, 73 (10): 363-371

Protocol for the treatment of severe perioperative bleeding in children

Abstract
Introduction. Complex paediatric surgeries, which can last several hours, are often accompanied by significant perioperative blood loss resulting in development of acquired coagulopathy. Traditionally, management of perioperative bleeding has involved a ratio-driven transfusion. The aim of our work was to compare the number of transfusions administered in traditional treatments for massive bleeding in the past with those in a targeted, protocolized treatment based on the results of perioperative hemostasis examinations using viscoelastic tests.

Methods. A retrospective analysis was performed on 45 children who underwent elective surgeries for posterior scoliosis (n=26) and craniosynostosis repair (n=19) at at the National Institute of Children‘s Diseases in Bratislava. We compared two algorithms for monitoring and adjusting hemostasis during significant bleeding. The historical cohort was evaluated (n=26), in which patients were treated using a conventional clinical and laboratory approach to transfusion, based on a subjective assessment of the clot quality in the surgical field by the attending surgeon and anesthesiologist. The second group of patients (n=19) followed a protocol based on a dynamic examination of hemostasis with a ROTEM analyzer. Functional assessments of the coagulation profile were performed using EXTEM and FIBTEM assays. We then compared the extent of perioperative bleeding and the quantity of blood derivatives administered.

Results. By comparing two different coagulation evaluation procedures, we observed a reduction in perioperative administration of erythrocyte transfusions and a complete omission of the administration of fresh frozen plasma (FFP) in both monitored surgical procedures. 
Perioperative blood loss was lower in the ROTEM group compared to the conventional group; however, the difference was not statistically significant in scoliosis surgery (p = 0.87). In craniosynostosis surgery, we noted a significant reduction in perioperative blood loss (p= 0.001). The values of perioperatively administered volume of RBC (red blood cells) (ml) and FFP (fresh frozen plasma) (ml) during scoliosis correction were statistically significantly lower in the ROTEM group to the historical group both during scoliosis (p=0.036 and p<0.001) and cranisosynostosis surgeries (p = 0.002 or p = 0.007).

Conclusions. Our analysis supports the efficacy of the ROTEM-assisted transfusion strategy in complex spine and craniofacial surgeries by reporting significantly lower intraoperative transfusion requirements in the ROTEM group compared to the conventional group (Tab. 2, Fig. 7, Ref. 26). Text in PDF www.lekarsky.herba.sk.

KEY WORDS: perioperative bleeding, major paediatric surgery, rotational thromboelastometry, trauma-induced coagulopathy, massive transfusion.
Lek Obz 2024, 73 (10): 363-371

Katarína LAUKOVA 1, Lucia BABULICOVÁ 1, Ladislava WSOLOVÁ 2, Monika GREŠÍKOVÁ 3, Rudolf RIEDEL 1

1 Detská klinika anestéziológie a intenzívnej medicíny NÚDCH Bratislava, LF SZU, prednosta MUDr. R. Riedel, PhD.
2 Fakulta verejného zdravotníctva, SZU, Bratislava 
3 Oddelenie laboratórnej medicíny, Pracovisko hematológie a transfuziológie NÚDCH, vedúca lekárska MUDr. M. Grešíková, PhD.